Diagnoseverfahren
Zunächst sollte das Budd-Chiari-Syndrom bei großen Mengen an postpartalem Aszitesausbruch ohne offensichtlichen Auslöser in Betracht gezogen werden; die Therapie ist nicht zufriedenstellend mit hoher Sterblichkeitsrate und schlechter Prognose. Das Budd-Chiari-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine venöse Obstruktion der Lebervene oder der unteren Hohlvene am Oberlauf der Lebervene, die durch eine Ultraschalluntersuchung und eine Angiographie der unteren Hohlvene diagnostiziert werden kann. Das Budd-Chiari-Syndrom konnte bei der Patientin im vorliegenden Bericht ausgeschlossen werden.
Als zweites wurde die spontane Blasenruptur in Betracht gezogen. Spontane Blasenrupturen sind sehr selten und die Inzidenz wurde von Peters PC mit 1:126000 angegeben. Zu den möglichen Ursachen für eine spontane Blasenruptur gehören Blasenneoplasmen, Blasendivertikel und Zystitis. Darüber hinaus wird von Heyns CF berichtet. Der abrupte Anstieg des Bauchdrucks und eine schwangere Gebärmutter könnten ebenfalls einen Blasensprung auslösen. Anschließend wurde die Patientin einer CT-Blasendarstellung unterzogen. Wir verwendeten einen Katheter, um 250 ml Kontrastmittel in die Blase zu pumpen. Im CT wurde keine Paravasation von Kontrastmittel festgestellt (Abb. 3). Dieses Ergebnis lag über unseren Erwartungen. Wirth GJ, berichtet. Die Sensitivität und Spezifität der CT bei der Diagnose einer Blasenruptur lagen bei 90 bzw. 100 %. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. et al. stellten fest, dass . Die Bildgebung der Blase ist die erste Wahl für die Diagnose von Blasenverletzungen. Die Ergebnisse der CT-Angiographie waren in diesem Fall sehr selten. Anschließend wurde der Patient einer MR-Untersuchung unterzogen. Die MR-Sagittalaufnahme zeigte die Kompression der oberen Blasenwand (Abb. 4). Das verdächtige Weichteilgewebe, das in die Blase hineinragt, wurde auf der MR-Koronalaufnahme gefunden, und seine Größe betrug 5,8 ~ 3,9 cm (Abb. 5). Aufgrund der MR-Befunde vermuteten wir, dass die Blase geplatzt war und das Gewebe den Blasendurchbruch blockiert hatte, was zu einem normalen CT-Befund führte. Wir beschlossen, eine Zystoskopie durchzuführen. Die Zystoskopie ergab, dass die obere Wand der Blase gebrochen war. Die Spalte war wie ein Riss, und das umgebende Gewebe war blass und nekrotisch (Abb. 6). Schließlich wurde der Patient einer explorativen Laparotomie unterzogen, bei der ein Blasenriss in der Bauchhöhle festgestellt wurde. Auf der rechten Seite der oberen Blasenwand befand sich eine Beule. Der Riss befand sich an der Nahtstelle zwischen der Blasenmasse und dem normalen Gewebe (Abb. 1). Die pathologische Diagnose der Masse ist ein entzündliches Granulom (Abb. 2).
CT-Röntgenaufnahme der Blase. 250 mL Kontrastmittel wurden über einen Katheter injiziert. Das Bild zeigt keine Extravasation des Kontrastmittels
Becken-MR in sagittaler Position. Die Blasenspitze wurde komprimiert und invaginiert beobachtet
Becken-MR in koronaler Position. Der Apex der Blase war rau und wies eine faltenartige Morphologie auf. Es wurde vermutet, dass es sich bei dem beobachteten Schatten um Weichgewebe handelte, das in die Blasenhöhle hineinragte (Größe 5,8 × 2,9 cm). Später wurde jedoch bestätigt, dass es sich um eine invaginierte Blasenwand handelte
Zystoskopie. Der Apex der Blase war rupturiert. Der Riss war fissurartig, mit blasser ischämischer Nekrose in den peripheren Geweben
Die Ätiologie
Eine große entzündliche granulomatöse Masse befand sich in der rechten Blasenwand. Die Blasenwand war starr und die Elastizität war gering. Bei gefüllter Blase war die Spannung der einzelnen Blasenwände ungleichmäßig. Der plötzliche Anstieg des abdominalen Drucks in der Entbindungsphase führte zu einer Ruptur der Blase.
Die Ruptur befindet sich an der Verbindungsstelle zwischen der Blasenmasse und dem normalen Gewebe.
Die Ursache für die verzögerte Diagnose
Erstens gab es bei den Patienten keine offensichtliche grobe Hämaturie. Zweitens gab es im Frühstadium der Blasenruptur keine diffuse Peritonitis. In diesem Fall entwickelte sich eine diffuse Peritonitis nach einer postpartalen Infektion am fünften Tag der Entbindung. Berichtet von Muggia RA, etc. Fünfundfünfzig Prozent der spontanen Blasenrupturen rissen in der Bauchhöhle, und nur sehr wenige Patienten entwickelten eine akute diffuse Peritonitis. Drittens wurde der durch die Blasenruptur verursachte Schmerz vielleicht durch den Wehenschmerz überlagert, und der Blasenschmerz wurde ignoriert. Viertens entwickelte der Patient serumbiochemische Merkmale eines Nierenversagens, wie z. B.: hohe Serumkreatinin- und Harnstoffstickstoffwerte, Hyperkaliämie, Aszites und so weiter. Die Ärzte stellten die Diagnose eines akuten Nierenversagens. Diese Faktoren führten zu einer Verzögerung der Diagnose. Nach Heyns CF . Es ist sehr schwierig, eine frühe Diagnose einer intraperitonealen spontanen Blasenruptur zu stellen.
Die biochemischen Veränderungen im Serum und Aszites sind hilfreich für die frühe Diagnose einer intraperitonealen spontanen Blasenruptur. Die Serumwerte von Kreatinin, Harnstoff-Stickstoff und Kalium waren bei dem Patienten deutlich erhöht, und die Asziteswerte von Kreatinin und Harnstoff-Stickstoff waren ebenfalls drastisch erhöht. Es ist klinisch wichtig, die Kreatininkonzentration im Aszites und im Serum zu vergleichen. Unter normalen Umständen beträgt das Verhältnis der Kreatininkonzentration im Urin zur Kreatininkonzentration im Serum 30:1 bis 100:1. Da sich der Riss in der Bauchhöhle befand, wurde das Kreatinin im Aszites im Urin vom Bauchfell resorbiert. Die Kreatininkonzentration im Blut war daher erhöht.Muggia RA, Rimington PD berichteten. Das Verhältnis zwischen der Kreatininkonzentration im Aszites und im Serum betrug 5: 1. Nach Heyns CF, Rimington PD . Wenn die Diagnose um mehr als 24 Stunden verzögert wurde, weisen die Patienten die oben genannten biochemischen Merkmale auf. Unter diesen Umständen sollte eine intraperitoneale Blasenruptur vermutet werden. Obwohl die biochemischen Merkmale des Patienten auf ein akutes Nierenversagen hinweisen, war die Nierenausscheidungsfunktion normal, weshalb die Diagnose eines akuten Nierenversagens sorgfältig vermieden werden sollte.Die biochemischen Serumwerte am fünften Tag nach dem Blasensprung lauten wie folgt:CR:427 μmol/L,BUN: 26 mmol/L, K:6,6 mmol/L. Die klinische Bedeutung des Aszites-Kreatininspiegels ist uns nicht bekannt, der Wert wurde nicht gemessen.
Eine schlüssige Diagnose konnte durch Zystoskopie oder chirurgische Exploration gestellt werden. Die Zystoskopie war unzuverlässig: Falsch-negative Befunde sind wahrscheinlich auf eine unzureichende Füllung der Zystoradiographie, Blutgerinnsel, Obstruktion durch die umliegenden Organe oder die Körperposition zurückzuführen.Ein falsch-negatives Bild wurde durch die CT-Zystoradiographie wegen der Masse und der Ödemkompression um die Ruptur in diesem Fall aufgedeckt. Es wurde ein Volumen von 250 ml Kontrastmittel in die Blase injiziert, aber es wurde keine Leckage festgestellt (Abb. 3). Die MR-Untersuchung ergab, dass sich an der hinteren Blasenwand eine Masse befand, die in die Blasenhöhle ragte. Außerdem wurden ein Beckenerguss und eine Perikystitis festgestellt (Abb. 4 und 5). Die Blasenruptur wurde durch eine Zystoskopie bestätigt, und die Ruptur war schlitzförmig (Abb. 6). Das entzündliche Granulom an der rechten Oberseite der Blase wurde durch chirurgische Exploration entdeckt; neben dem Granulom wurde auch eine partielle Vertiefung an der Blasenwand mit dem Riss festgestellt, die Größe betrug etwa 10 mm × 10 mm mit unregelmäßigem Rand. Es wurden auch ein entzündliches Ödem in der Blasenumgebung und Adhäsionen festgestellt.
Die pathologische Diagnose ist von großer klinischer Bedeutung. Die pathologische Diagnose in diesem Fall war ein Zystitis-Granulom (Abb. 2). Auf der Grundlage der pathologischen Diagnose entschieden wir über den Umfang der Operation: chirurgische Entfernung des Teils der pathologischen Blasenwand und Reparatur der Perforation.
Die konservative Behandlung kann bei ausgewählten Patienten mit spontaner Blasenruptur angewendet werden. Die Indikation umfasst, dass es dem Patienten im Allgemeinen gut geht, die Symptome gering sind, die Perforation klein ist, keine groben Blutungen auftreten, der Urin nur minimal infiltriert ist, keine schwere Infektion vorliegt und kein Darm in die Blase eindringt. Wenn die Blasenruptur durch eine lokale Läsion wie einen Tumor, ein Divertikel oder ein entzündliches Granulom verursacht wird, wird eine chirurgische Behandlung empfohlen. Die Läsion an der Blasenwand sollte reseziert und der Riss mit einem eingepflanzten Beckendrainageschlauch behoben werden. Nach der Operation ist eine systematische Bewertung und Nachsorge erforderlich. Es sollte beachtet werden, dass die Blasenwand mit einer Restläsion das Risiko eines wiederkehrenden spontanen Blasenrisses darstellt. Bericht von Heyns CF, Rimington PD . Ein ähnlicher Fall wurde durch konservative Behandlung erfolgreich geheilt. Diese Patientin erlitt einen rezidivierenden spontanen Blasenriss, als sie 2 Jahre später schwanger wurde.
Die Sterblichkeitsrate bei einem spontanen Blasenriss wurde von Achraut WH mit 25 % angegeben. Die Patientin in diesem Bericht erholte sich vollständig und wurde am 8. Tag nach der Operation entlassen. In der Nachbeobachtungszeit von 17 Monaten traten keine Auffälligkeiten auf.