von Jonathan Abramowitz, PhD
Dieser Artikel wurde ursprünglich in der Herbstausgabe 2010 des OCD Newsletter veröffentlicht.
Zwangsstörungen gehören nicht nur zu den häufigsten psychischen Störungen, sondern auch zu den persönlich am meisten belastenden und behindernden. Zwangsstörungen können sich verheerend auf zwischenmenschliche Beziehungen, Freizeitaktivitäten, das Funktionieren in Schule oder Beruf und die allgemeine Lebenszufriedenheit auswirken. Es überrascht nicht, dass Zwangsstörungen häufig mit Depressionen in Verbindung gebracht werden. Schließlich ist die Zwangsstörung ein deprimierendes Problem, und es ist leicht zu verstehen, wie man eine klinische Depression entwickeln kann, wenn das tägliche Leben aus unerwünschten Gedanken und dem Drang besteht, sinnlose und exzessive Verhaltensweisen (Rituale) zu zeigen. Dies wird auch durch zahlreiche Forschungsstudien bestätigt. Tatsächlich deuten Studien darauf hin, dass ein Viertel bis die Hälfte der Menschen mit Zwangsstörungen auch die diagnostischen Kriterien für eine schwere depressive Episode erfüllen. Dazu gehört, dass man sich über einige Wochen oder länger ständig niedergeschlagen fühlt, Schwierigkeiten hat, sich an Aktivitäten zu erfreuen, sich isoliert, Probleme mit dem Appetit, dem Schlaf und dem Sexualtrieb hat und vermehrt weint, hoffnungslos und wertlos ist. Die meisten Menschen, die sowohl an einer Zwangsstörung als auch an einer Depression leiden, berichten, dass ihre Schwierigkeiten mit der Zwangsstörung bereits vor den depressiven Symptomen aufgetreten sind, was darauf hindeutet, dass die Depression eine Reaktion auf die mit der Zwangsstörung verbundene Not und Verwüstung ist. Seltener beginnen Depression und Zwangsstörung gleichzeitig (oder die Depression beginnt vor der Zwangsstörung).
Warum ist das alles wichtig? Was ist so wichtig daran, dass Depression und Zwangsstörung zusammen auftreten? Nun, es hat sich herausgestellt, dass eine schwere Depression die Wirkung der wirksamsten Behandlung für Zwangsstörungen beeinträchtigen kann: die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsvermeidung. Wie Sie vielleicht wissen, geht es bei der Expositionstherapie darum, sich allmählich mit den Situationen und Gedanken zu konfrontieren, die Ihre Zwangsvorstellungen auslösen, und bei der Reaktionsvermeidung geht es darum, die entsprechenden zwanghaften Rituale zu unterlassen. Wenn Sie beispielsweise Angst vor Verunreinigungen haben und zwanghaft Ihre Hände waschen, könnte Ihr Therapeut Ihnen helfen, das Berühren „verunreinigter“ Gegenstände (z. B. eines Schuhs) zu üben, und Ihnen dann helfen, dem Händewaschen zu widerstehen, bis Ihre Angst von allein nachlässt. Wie ich bereits erwähnt habe, ist diese Behandlung die wirksamste Therapie für Zwangsstörungen und führt bei 60 % bis 80 % der Menschen, die diese Form der Behandlung erhalten, zu einer deutlichen Verbesserung. Dennoch gibt es immer noch viele Menschen mit Zwangsstörungen, die nicht wesentlich oder überhaupt nicht von der Expositionstherapie profitieren. Ein Teil meiner eigenen Forschung hat sich darauf konzentriert, besser zu verstehen, wer von der Expositionstherapie bei Zwangsstörungen profitiert und wer nicht. Dabei habe ich festgestellt, dass einer der besten Prädiktoren für das Behandlungsergebnis der Grad der Depression des Patienten ist. Um es einfach auszudrücken: Schwer depressive Menschen mit Zwangsstörungen schneiden im Durchschnitt schlechter ab als nicht oder weniger depressive Patienten mit Zwangsstörungen. Das hat mich dazu gebracht, darüber nachzudenken, wie man depressiven Zwangspatienten helfen kann.
Zunächst werden Sie sich vielleicht fragen, warum depressive Patienten nicht so gut abschneiden wie nicht depressive Patienten. Wie könnte eine Depression die Expositions- und Reaktionsverhinderungstherapie bei Zwangsstörungen beeinträchtigen? Hierfür gibt es einige Erklärungen. Zum einen ist es bei einer starken Depression schwierig, eine so anspruchsvolle Behandlung wie die Expositions- und Reaktionsprävention durchzuhalten. Es kann sogar schwierig sein, alles durchzuhalten, was viel Energie und harte Arbeit erfordert, weil Depressionen lethargisch machen. Depressionen führen auch dazu, dass Sie sich selbst und Ihre Zukunft schlecht einschätzen. Deshalb haben Sie vielleicht das Gefühl, dass es sich nicht einmal lohnt, zu versuchen, die Zwangsstörung zu überwinden. Depressionen können auch dazu führen, dass Sie sich so sehr aufregen, dass die normale Verringerung der Angst und des Leidensdrucks, die bei einer Expositionstherapie eintreten sollte, nicht eintritt, so dass Sie nicht lernen können, dass die zwanghafte Angst während der Expositionstherapie von selbst abnimmt. Die Tatsache, dass Menschen mit Zwangsstörungen, die gleichzeitig schwer depressiv sind, nicht so gut von der Expositionstherapie profitieren, ist ein bedeutendes Problem, wenn man bedenkt, wie viele Menschen mit Zwangsstörungen auch an Depressionen leiden.
Als ich begann, mich für die Arbeit mit depressiven Zwangspatienten zu interessieren, las ich zunächst die Behandlungsstrategien, die in der Vergangenheit beschrieben worden waren. Die häufigste Strategie bestand darin, Antidepressiva zusammen mit einer Expositionstherapie für diese Patienten einzusetzen. Dies schien sinnvoll zu sein, da selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Prozac, Luvox, Zoloft) sowohl bei Depressionen als auch bei Zwangsstörungen hilfreich sein können. Es gab sogar einige (meist ältere) Studien, in denen untersucht wurde, ob die Zugabe von Antidepressiva zur Expositionstherapie bei depressiven Patienten zu einer Verbesserung der Zwangsstörungssymptome führt. Die Ergebnisse dieser Studien waren jedoch nicht sehr ermutigend: Obwohl Antidepressiva die Symptome der Depression zu verbessern scheinen, scheinen sie die Wirkung der Expositionstherapie auf die Zwangssymptome nicht zu verstärken. Eine weitere interessante Beobachtung, die ich machte, war, dass die meisten Menschen mit Zwangsstörungen, die auch depressiv waren, bereits viele verschiedene Medikamente ausprobiert hatten, bevor sie überhaupt zur Behandlung in unsere Klinik kamen. Das sagte mir, dass eine solche Strategie nicht zu ihrer Zufriedenheit funktionierte (schließlich suchten sie immer noch weitere Hilfe!) und dass es an der Zeit war, nicht-medikamentöse Behandlungen in Betracht zu ziehen, um die Ergebnisse für depressive Zwangsstörungspatienten zu verbessern.
Meine Forschungsgruppe an der University of North Carolina und früher an der Mayo Clinic hatte das Glück, von der Obsessive-Compulsive Foundation (jetzt IOCDF) eine Finanzierung zu erhalten, um eine Form der psychologischen Behandlung (kognitive Verhaltenstherapie) zu entwickeln und zu testen, die bei schwer depressiven Menschen mit Zwangsstörungen eingesetzt werden könnte, damit sie von der Expositions- und Reaktionsprävention profitieren können. Diese Behandlung umfasst Elemente der kognitiven Therapie und der Verhaltenstherapie bei Depressionen sowie der Expositions- und Reaktionsprävention bei Zwangsstörungen. In den ersten Therapiesitzungen bringen wir den Patienten neue Denk- und Verhaltensstrategien bei, die ihnen dabei helfen, einige ihrer depressiven Gefühle zu überwinden und ihre Motivation zu steigern, erfolgreich an der Expositions- und Reaktionsprävention für Zwangsstörungen teilzunehmen.
Wenn Menschen beispielsweise sehr depressiv sind, haben sie extrem negative und pessimistische Vorstellungen von sich selbst (z. B., „Ich bin ein Versager und verdiene es nicht, gesund zu werden“), die Welt („Niemand mag mich; die Welt ist ein schrecklicher Ort“) und die Zukunft (z. B. Gefühle der Hoffnungslosigkeit; „Ich werde nie gesund werden; es gibt keine Hoffnung für mich“). Die kognitive Therapie bei Depressionen hilft den Betroffenen, diese Überzeugungen zu hinterfragen und ihre Denkweise zu ändern. Das Ziel ist es, realistischere Überzeugungen zu entwickeln – aber nicht unbedingt nur positive. Es geht zum Beispiel darum, die eigenen Stärken und Grenzen zu erkennen, anstatt sich selbst als „totalen“ Versager zu sehen. Eine Person, die glaubt: „Ich bin ein totaler Versager“, könnte mit Hilfe der kognitiven Therapie zu der Überzeugung gelangen: „Jeder Mensch hat Stärken und Grenzen. Die Zwangsstörung ist eines meiner Probleme, aber das bedeutet nicht, dass ich ein völliger Versager bin. Es gibt einige Dinge, die ich gut kann.“ Die Verhaltenstherapie bei Depressionen hilft den Betroffenen, ihre neuen Denkweisen durch entsprechendes Handeln zu festigen. So helfen wir den Betroffenen, angenehme Aktivitäten in ihren Tag einzuplanen, z. B. mit anderen zu kommunizieren oder Hobbys nachzugehen. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass sich viele depressive Menschen mit Zwangsstörungen nach ein paar Wochen, in denen sie negative Denkweisen in Frage stellen und sich mit angenehmen Aktivitäten beschäftigen, selbstbewusster fühlen und bereit sind, sich mit ihren Zwängen und Obsessionen auseinanderzusetzen.
Wenn wir uns damit befasst haben, wie sich die Patienten selbst fühlen, und sie motiviert haben, hart daran zu arbeiten, ihre Zwangsstörungen zu reduzieren, führen wir die Expositions- und Reaktionsverhinderungstechniken ein, die bis zum Ende der Behandlung wiederholt geübt werden – in der Regel in 16 bis 20 Sitzungen (einschließlich Hausaufgaben). Die Ergebnisse waren ermutigend: Bei etwa zwei Dritteln der Patienten verringerten sich die Zwangssymptome um mehr als 50 %. Im Vergleich dazu zeigte eine von uns vor einigen Jahren durchgeführte Studie, dass mehr als die Hälfte der sehr depressiven Zwangsstörungspatienten keine signifikante Verbesserung zeigten, wenn ihre Depression nicht speziell behandelt wurde.
In unserem Zwangsstörungsprogramm an der Universität von North Carolina setzen wir diese Therapie ein, wenn Menschen mit Zwangsstörungen eine Behandlung beginnen wollen, aber unter einer schweren Depression leiden. Unsere Therapie hat zwar vielen Patienten, die sonst vielleicht nicht davon profitiert hätten, sehr erfolgreich geholfen, aber sie hat nicht allen geholfen. In einigen Fällen mussten unsere depressiven Zwangspatienten ins Krankenhaus eingewiesen oder sogar mit Antidepressiva behandelt werden, um ihre depressiven Symptome zu stabilisieren, bevor sie in der Lage waren, an ihrer Zwangsstörung zu arbeiten.
Eine der wichtigsten Aufgaben eines Forschers ist es, alle Erkenntnisse zu veröffentlichen, die für Kliniker und Patienten hilfreich sein könnten. Dementsprechend haben wir unser Bestes getan, um dieses umfassende Programm für Depressionen und Zwangsstörungen bekannt zu machen, indem wir Workshops gegeben, die Ergebnisse unserer Studien auf Konferenzen vorgestellt und Forschungsartikel verfasst haben. Ich freue mich sehr, diesen Artikel für den OCD-Newsletter beisteuern zu können, und bin auch gerne bereit, meine früheren Forschungspräsentationen und Artikel zu diesem Thema zur Verfügung zu stellen.