El uso de ECMO para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en adultos ha sido debatido desde mediados de la década de 1970. Antes de la publicación de los resultados del ensayo Ventilación convencional o ECMO para la insuficiencia respiratoria grave en adultos (CESAR), hubo dos ensayos controlados aleatorios negativos en contradicción con una serie de experiencias institucionales positivas . La relevancia de estos ensayos aleatorios para la ECMO moderna se ha cuestionado debido a cuestiones de selección de casos, estrategias de ventilación, diseño del circuito extracorpóreo y manejo de la enfermedad que eran completamente diferentes de los protocolos modernos.
CESAR es el primer ensayo controlado aleatorio contemporáneo de derivación a ECMO para la insuficiencia respiratoria en adultos en comparación con los cuidados críticos de apoyo convencionales. Es importante destacar que la intervención en CESAR fue la derivación a un centro de ECMO, no el tratamiento con ECMO. De hecho, sólo el 75% de los pacientes remitidos a ECMO recibieron realmente la ECMO. A pesar de esta aplicación limitada, los dos efectos principales de la intervención fueron impresionantes. En primer lugar, el tratamiento de los adultos con insuficiencia respiratoria grave en un centro con capacidad para realizar ECMO dio lugar a un aumento de la supervivencia a los 6 meses sin discapacidad grave en comparación con el tratamiento convencional. En segundo lugar, la derivación a un centro con capacidad de ECMO fue rentable desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. La reducción del riesgo absoluto para el resultado primario fue del 16%, lo que se traduce en un número necesario para tratar de 6,2 pacientes. Dicho de otro modo, la intervención dará lugar a una vida adicional salvada por cada 6,2 en los que se intente, en comparación con el tratamiento convencional.
Los puntos fuertes del ensayo fueron una asignación temprana a los grupos de tratamiento, un análisis por intención de tratar, la incorporación del riesgo de transporte en el diseño del ensayo y un sólido análisis económico. La previsión de su diseño permite que los hallazgos se consideren de forma pragmática y reconcilia algunas preguntas sin respuesta sobre el uso de la ECMO. Es importante destacar que el estudio muestra que la derivación a ECMO es beneficiosa, en lugar de la cuestión más estrecha del uso exclusivo de ECMO. Esta distinción permite una visión más amplia de los resultados del estudio. La abrumadora mayoría de los hospitales responsables del tratamiento de adultos con insuficiencia respiratoria grave no tienen capacidad de OMEC, aunque son responsables de la decisión de derivar a los pacientes a un centro que sí la tiene.
A pesar de los puntos fuertes de este estudio, hay varias limitaciones que ponen en duda tanto la generalizabilidad como la validez de los hallazgos. Dado que el manejo de los pacientes asignados al azar a la consideración de ECMO se realizó en un centro experto de alto volumen de casos, cabe cuestionar si los resultados serían similares en centros más pequeños o menos experimentados . Además, se puede argumentar que los resultados son específicos del sistema sanitario del Reino Unido y no son generalizables a otras redes sanitarias. De hecho, la conversión de la moneda a dólares estadounidenses sólo debería interpretarse a escala, y no como un reflejo de la rentabilidad desde una perspectiva estadounidense. Tres pacientes del grupo convencional que se sabía que estaban vivos a los 6 meses, pero que pidieron ser retirados del estudio, fueron excluidos del cálculo del criterio de valoración primario debido a la falta de información sobre la discapacidad grave. Como señalan los autores, suponiendo que estos tres pacientes hubieran estado todos gravemente discapacitados, o que no lo hubieran estado, el riesgo relativo del resultado primario sería de 0,67 (IC del 95%: 0,48-0,94; p = 0,017), y de 0,72 (0,51-1,01; p = 0,051), respectivamente. En esta última comparación, el criterio de valoración primario no alcanza por poco el umbral de significación.
Un aspecto más preocupante del estudio fue la falta de un protocolo de gestión para los pacientes asignados al azar al tratamiento convencional, lo que hace que el lector se pregunte si el grupo de derivación a ECMO se comparó con un estándar de atención adecuado. Los autores indican que hubo una diferencia del 23% entre los grupos de tratamiento con respecto al uso de una estrategia de ventilación protectora del pulmón en cualquier momento. ¿Podría la menor adherencia a esta estrategia en el grupo de tratamiento convencional explicar la diferencia de mortalidad observada o se intentó universalmente pero no fue posible en los pacientes más enfermos debido a la gravedad de su enfermedad subyacente? Nos lo preguntamos.
El ensayo CESAR informa claramente de nuestra comprensión del papel de la derivación a ECMO en una red sanitaria moderna, pero probablemente no represente el referéndum final sobre esta tecnología. Se necesitan más estudios para demostrar que los resultados de CESAR no son meramente específicos del único centro de ECMO del estudio o del Reino Unido, sino que se aplican a todos los adultos con insuficiencia respiratoria grave. El análisis de coste-eficacia es alentador, pero se necesitaría una modelización en otros entornos sanitarios antes de su adopción generalizada. En última instancia, es probable que la ECMO siga siendo un producto de lujo sin un uso de gran volumen y, como tal, seguirá teniendo un lugar en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria grave en los centros de referencia, independientemente de la relación coste-eficacia. ¿Nuevos retos como la gripe H1N1 nos obligarán a reconsiderar la carga económica de la ECMO? Si es así, habrá que determinar el posicionamiento óptimo de los centros con esta capacidad, así como los protocolos para iniciar las derivaciones y los traslados. El tiempo y las circunstancias lo dirán.