EL CASO
Una chica de 16 años se presentó con múltiples forúnculos pequeños en la nalga izquierda. Tras cuatro semanas de eritromicina (era alérgica a la penicilina) no mejoró. Los hisopos de la herida mostraron un crecimiento puro de Staphylococcus aureus, por lo que se cambió a doxiciclina (basándose en los resultados de sensibilidad). Al cabo de una semana los síntomas habían desaparecido.
Cinco meses más tarde presentó nuevos forúnculos, esta vez en la nalga derecha. Una vez más, se le recetó eritromicina y un par de semanas más tarde se quejó de más lesiones en la axila y el muslo.
Al preguntarle más a fondo, se descubrió que su hermano menor también sufría de lesiones similares. La niña fue remitida a pediatría para su evaluación y se le continuó administrando eritromicina. Durante los cuatro meses siguientes sufrió múltiples lesiones cutáneas incapacitantes en las rodillas, las piernas, las nalgas y la axila, muchas de las cuales produjeron cicatrices. Esto le causó un importante trauma psicológico, así como dolor y desfiguración.
Cuando fue atendida en atención secundaria, los dermatólogos tomaron hisopos de una lesión activa y de sus fosas nasales anteriores y le cambiaron a doxiciclina. Sus hisopos resultaron positivos para un Staphylococcus aureus positivo a la leucocidina de Panton Valentine (PVL). Como su hermano tenía una historia similar, toda la familia recibió tratamiento de descolonización, cuando todas las lesiones activas se curaron.
En el seguimiento realizado seis meses después de la descolonización, ningún miembro de la familia había sufrido lesiones cutáneas.
¿Qué es la PVL?
La toxina PVL es un factor de virulencia importante en algunas cepas de Staph aureus. Puede identificarse tanto en el Staph aureus resistente a la meticilina (MRSA) como en el Staph aureus sensible a la meticilina (MSSA).
Parece que la incidencia está aumentando en el Reino Unido (720 casos notificados en Inglaterra y Gales en 2005-2006, 4.784 casos en 2009-2010), aunque esto puede deberse a una mayor concienciación y realización de pruebas. Las cepas productoras de PVL pueden causar forúnculos, infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos.
Estas infecciones suelen ser recurrentes o no responden a los tratamientos estándar. En raras ocasiones, los estafilococos productores de PVL pueden causar infecciones invasivas como neumonía necrotizante, fascitis necrotizante y osteomielitis. Los pacientes suelen ser adultos jóvenes por lo demás sanos que acuden a su médico de cabecera con una historia de forúnculos o abscesos recurrentes (a menudo en diferentes lugares) durante un periodo de semanas o meses. Puede haber un historial de agrupación de infecciones cutáneas en el mismo hogar o grupo social, como los deportes de contacto o el gimnasio. En estos pacientes, los médicos de cabecera deben considerar la posibilidad de que el estafilococo dorado produzca PVL y tomar una muestra de la infección actual, así como de las narinas anteriores (y considerar otros sitios). Debe enviarse al laboratorio de microbiología local para realizar una microscopía, un cultivo y una sensibilidad, con el formulario solicitando específicamente la realización de pruebas de estafilococos productores de PVL e indicando los detalles clínicos apropiados.
Manejo de la PVL
Las infecciones menores no necesitan necesariamente antibióticos sistémicos, pero pueden requerir incisión y drenaje.
Los abscesos más grandes o la celulitis deben tratarse con un ciclo de siete días de antibióticos. La guía de Public Health England (PHE) sugiere flucloxacilina o clindamicina para el MSSA, rifampicina y otro antibiótico para el MRSA, guiados por pruebas de susceptibilidad antimicrobiana cuando estén disponibles. Las lesiones activas deben cubrirse y se debe resaltar la importancia de la higiene personal (no compartir toallas/agua de baño). Algunos pacientes pueden necesitar un tratamiento más largo o antibióticos alternativos, por lo que se les debe aconsejar que vuelvan si las lesiones no se curan.
Todos los pacientes deben ser descolonizados una vez que se hayan resuelto todas las lesiones activas.
El HPE sugiere un régimen de descolonización tópica de cinco días (lavado corporal/champú de clorhexideno al 4% diariamente y pomada de mupirocina en las narinas anteriores tres veces al día). Si existe un historial de probable colonización en un contacto cercano (pareja/miembro del hogar con infección cutánea), es prudente asumir que todos los contactos necesitan descolonización con el régimen mencionado anteriormente. Sin embargo, si no existen tales antecedentes, puede ser más apropiado examinar a los miembros del hogar antes de iniciar la descolonización.
Los pacientes y sus contactos deben ser conscientes de la recurrencia de la enfermedad relacionada con la PVL y se les debe aconsejar que se pongan en contacto con su médico de cabecera si esto ocurre. Los pacientes que trabajan en ocupaciones en las que tendrán un contacto estrecho con grupos vulnerables deben ser remitidos a su equipo local de salud laboral. En algunos casos, puede ser necesario excluirlos de algunas tareas hasta que reciban tratamiento.
- El Dr. Ratcliffe es un médico de cabecera ST3, Centro de Salud Llanederyn, Cardiff