El futuro de la Ley de Asistencia Asequible (ACA) sigue siendo incierto, ya que la constitucionalidad de la ley será examinada una vez más por el Tribunal Supremo de EE.UU. en el caso California contra Texas1 (conocido como Texas contra EE.UU. en los tribunales inferiores). El argumento oral está programado para el martes 10 de noviembre de 2020. Este litigio en curso pone en tela de juicio la disposición de cobertura mínima esencial de la ACA (conocida como el mandato individual) y plantea cuestiones sobre la supervivencia de toda la ley. El mandato individual establece que la mayoría de las personas deben mantener un nivel mínimo de cobertura de seguro de salud; aquellos que no lo hacen deben pagar una multa financiera (conocida como el pago de responsabilidad compartida) al IRS. El mandato individual fue defendido como un ejercicio constitucional del poder tributario del Congreso por una mayoría de cinco miembros del Tribunal Supremo en el caso NFIB v. Sebelius en 2012.
En la Ley de Recortes de Impuestos y Empleos de 2017 (TCJA, por sus siglas en inglés), el Congreso fijó el pago de responsabilidad compartida en cero dólares a partir del 1 de enero de 2019, lo que llevó al litigio actual. En diciembre de 2019, el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el 5º Circuito afirmó la decisión del tribunal de primera instancia de que el mandato individual ya no es constitucional porque la multa financiera asociada ya no «produce al menos algunos ingresos» para el gobierno federal.Pero, en lugar de decidir si el resto de la ACA debe ser anulado, el 5º Circuito envió el caso de vuelta al tribunal de primera instancia para un análisis adicional. Sin embargo, el Tribunal Supremo ha aceptado revisar el caso.
La ACA sigue en vigor mientras el litigio está pendiente. Sin embargo, si toda o la mayor parte de la ley es finalmente anulada, tendrá consecuencias complejas y de gran alcance para el sistema de salud de la nación, afectando a casi todo el mundo de alguna manera. Podrían eliminarse una serie de disposiciones de la ACA, como la protección de las personas con enfermedades preexistentes, los subsidios para hacer más asequible el seguro médico individual, la ampliación de la elegibilidad para Medicaid, la cobertura de los adultos jóvenes hasta los 26 años con las pólizas de seguro de sus padres, la cobertura de la atención preventiva sin que el paciente tenga que compartir los gastos, el cierre del «doughnut hole» en la prestación de medicamentos de Medicare y una serie de aumentos de impuestos para financiar estas iniciativas.
Este informe responde a preguntas clave sobre el litigio mientras esperamos una decisión del Tribunal Supremo sobre la supervivencia de la ACA. Quién está impugnando la ACA?
Un grupo de 20 estados, liderado por Texas, demandó al gobierno federal en febrero de 2018, buscando que se anule toda la ACA (los «demandantes estatales»).3 Estos estados están representados por 18 fiscales generales republicanos y 2 gobernadores republicanos. Tras las victorias demócratas en las elecciones de mitad de mandato de 2018, dos de estos estados, Wisconsin y Maine, se retiraron del caso a principios de 2019, lo que deja a 18 estados impugnando la ACA en apelación (Figura 1).4
Figura 1: Posiciones de los estados en el caso California contra Texas en el Tribunal Supremo
Dos individuos se unieron a la demanda en el tribunal de primera instancia en abril de 2018, como demandantes impugnando la ACA.5 Estos demandantes son trabajadores autónomos residentes en Texas que alegan que el mandato individual les obliga a comprar un seguro de salud que de otro modo no comprarían, aunque no hay ninguna sanción si no compran la cobertura.
- 2. ¿Cuál es la posición del gobierno federal en el caso y cómo ha cambiado con el tiempo?
- 3. ¿Quién defiende la ACA?
- 4. ¿Qué decidió el 5º Circuito?
- (A) Las partes están legitimadas para litigar el caso.
- (B) El mandato individual es inconstitucional después de que la TCJA fijara la sanción económica en cero.
- (C) El análisis del tribunal de primera instancia sobre si el mandato individual es separable del resto de la ACA fue incompleto.
- 5. ¿Qué ocurre en el Tribunal Supremo?
- Mirando hacia el futuro
2. ¿Cuál es la posición del gobierno federal en el caso y cómo ha cambiado con el tiempo?
A lo largo del litigio, el gobierno federal no ha defendido la constitucionalidad del mandato individual de la ACA. En cambio, el gobierno federal está de acuerdo con los demandantes estatales e individuales en que el mandato individual ya no es constitucional en virtud de la potestad tributaria del Congreso como resultado de la disposición de la TCJA que fijó la penalización financiera en cero.6 Es inusual que el gobierno federal adopte una posición que no busca mantener una ley federal.
A diferencia de los demandantes, el gobierno federal argumentó en el tribunal de primera instancia que sólo las protecciones de la ACA para las personas con condiciones preexistentes, incluyendo la emisión garantizada y la calificación de la comunidad, deben ser anuladas junto con el mandato individual. El gobierno federal adoptó la posición de que estas disposiciones no pueden funcionar eficazmente sin el mandato individual, pero que el resto de la ACA debería sobrevivir.
Notablemente, el gobierno federal cambió su posición mientras el caso estaba en apelación en el 5º Circuito (Figura 2). En primer lugar, el gobierno federal adoptó lo que el 5º Circuito denominó un «cambio significativo en la posición del litigio «7 al decidir apoyar la decisión del tribunal de primera instancia de que el mandato individual es inseparable de toda la ACA.8 Este cambio se produjo después de que el gobierno federal hubiera apelado, pidiendo al 5º Circuito que revisara la decisión del tribunal de primera instancia. A continuación, el gobierno federal planteó nuevos argumentos sobre el alcance de la reparación que debía conceder el tribunal, afirmando que se debía prohibir al gobierno federal que aplicara únicamente las disposiciones de la ACA que perjudicaban a los demandantes. Por ejemplo, el gobierno federal identificó «varias leyes penales utilizadas para procesar a las personas que defraudan a nuestro sistema de salud» que forman parte de la ACA y que, en su opinión, deberían sobrevivir.9 El gobierno federal también argumentó por primera vez en el 5º Circuito que cualquier medida cautelar que prohíba la aplicación de la ACA debería aplicarse sólo en los estados demandantes.10
El gobierno federal está pidiendo al Tribunal Supremo que le prohíba aplicar sólo las disposiciones de la ACA que se consideran perjudiciales para los demandantes individuales. Aunque el gobierno federal argumenta que toda la ACA debe ser declarada inválida (porque el mandato individual ya no es constitucional y no puede separarse del resto de la ley), el gobierno federal no quiere que el Tribunal le impida necesariamente seguir aplicando partes de la ley. En cambio, el gobierno federal busca un remedio más limitado: sostiene que «la reparación debe alcanzar sólo la aplicación de las disposiciones de la ACA que perjudican a los demandantes individuales».11 El gobierno federal no ha identificado claramente qué disposiciones específicas de la ACA entran en esta categoría y pide al Tribunal Supremo que devuelva el caso a los tribunales inferiores para determinar esta cuestión.12
Figura 2: Fechas clave en el caso California contra Texas
3. ¿Quién defiende la ACA?
El tribunal de primera instancia permitió que otros 17 estados, encabezados por California, intervinieran en el caso y defendieran la ACA (los «demandados intervinientes estatales»). Posteriormente, el 5º Circuito permitió que otros cuatro estados intervinieran en el caso durante la apelación, con lo que el número total de estados que defendían la ACA en el caso ascendió a 21.13 Además, seis estados presentaron un informe amicus en el Tribunal Supremo en apoyo de la ACA (Figura 1).
El 5º Circuito también permitió que la Cámara de Representantes de EE.UU. interviniera en el caso para defender la ACA en la apelación.14 Sin embargo, el 5º Circuito no se pronunció sobre la legitimación de la Cámara para interponer el recurso.15 La legitimación de los demandantes estatales intervinientes y/o de la Cámara es especialmente importante en este caso, ya que el gobierno federal no defiende la ACA (Figura 3). En el Tribunal Supremo, las partes no impugnan, y el Tribunal no ha solicitado información sobre la capacidad de California para interponer un recurso (tanto California como la Cámara de Representantes presentaron peticiones de certificación planteando las mismas cuestiones, y el Tribunal aceptó la petición de California).
Figura 3: Alineación de las partes en el caso California v. Texas
4. ¿Qué decidió el 5º Circuito?
El 5º Circuito emitió una decisión de 2:1 declarando inconstitucional el mandato individual y devolviendo el caso al tribunal de primera instancia para un análisis adicional sobre si el resto de la ACA puede sobrevivir. Hay tres cuestiones principales en el caso: (A) si las partes están legitimadas para invocar la jurisdicción del tribunal; (B) si el mandato individual de la ACA, modificado por la TCJA, es constitucional; y (C) si el mandato es inconstitucional, si puede separarse del resto de la ACA, o por el contrario, si otras disposiciones de la ACA también deben ser invalidadas. La figura 4 ilustra las cuestiones jurídicas y los posibles resultados del caso.
(A) Las partes están legitimadas para litigar el caso.
El 5º Circuito decidió que el caso presentaba una controversia viva que debía resolver, a pesar de la inusual alineación de las posiciones de las partes. Aunque el gobierno federal está «casi completamente de acuerdo con el fondo del asunto» con los demandantes, también ha indicado que continuará aplicando la ACA a menos o hasta que un tribunal emita una orden final que anule la ley.16 Los estados demandados como coadyuvantes están legitimados para interponer un recurso de apelación porque se verían perjudicados por la pérdida de la financiación federal de la ACA, como la financiación de la expansión de Medicaid y el programa de atención asistencial Medicaid Community First Choice, si se confirma la decisión del tribunal de primera instancia.17
Figura 4: Cuestiones jurídicas y posibles resultados en California contra Texas
El 5º Circuito decidió que tanto los demandantes individuales como los estatales tienen capacidad para impugnar la ACA ante los tribunales. La legitimación garantiza que los tribunales federales decidan sobre casos o controversias reales, tal y como exige la Constitución de Estados Unidos. La legitimación es esencial para que el tribunal tenga jurisdicción para decidir un caso y, por lo tanto, no se puede renunciar a ella. Para establecer la legitimación, una parte debe sufrir un perjuicio concreto y real o inminente, que pueda atribuirse a la conducta impugnada y que pueda ser reparado por una decisión judicial favorable. El 5º Circuito coincidió con el tribunal de primera instancia en que los demandantes individuales están legitimados porque han gastado un dinero que de otro modo no habrían gastado, de no ser por el mandato individual, para comprar un seguro médico.18 El 5º Circuito también decidió que los demandantes estatales están legitimados porque están incurriendo en costes por el mandato individual al tener que verificar qué empleados estatales tienen una cobertura mínima esencial.19
La disidencia llegó a la conclusión contraria, al considerar que ni los demandantes individuales ni los estatales están legitimados para presentar el caso. Según la disidencia, cualquier perjuicio experimentado por los demandantes individuales «es totalmente autoinfligido» porque no les ocurrirá «absolutamente nada» si no adquieren un seguro para cumplir con el mandato individual ahora que la multa se ha fijado en cero.20 La disidencia también concluye que los demandantes estatales carecen de legitimación porque no han aportado pruebas que demuestren que «al menos algunos empleados estatales se han inscrito en un seguro médico patrocinado por el empleador» o que «alguien se ha inscrito en sus programas de Medicaid únicamente a causa del requisito de cobertura inaplicable».21
(B) El mandato individual es inconstitucional después de que la TCJA fijara la sanción económica en cero.
El 5º Circuito decidió que el mandato individual modificado por la TCJA es inconstitucional. El tribunal estuvo de acuerdo con los demandantes estatales e individuales y con la afirmación del gobierno federal de que el requisito de producir algunos ingresos es «esencial» para la conclusión anterior del Tribunal Supremo en el caso NFIB de que el mandato individual podría salvarse como un ejercicio válido del poder tributario del Congreso.22 Sin esa característica, el mandato es una orden de comprar un seguro médico, lo que, como sostuvo el Tribunal Supremo en NFIB, es un ejercicio inconstitucional del poder del Congreso para regular el comercio interestatal.
La disidencia concluyó que el mandato individual sigue siendo constitucional porque la enmienda de la TCJA es «una ley que no hace nada».23 La disidencia razonó que la TCJA no cambió el texto del requisito de cobertura y, por lo tanto, no cambió el mandato individual en una orden obligatoria de comprar un seguro. Más bien, el Congreso «cambió los parámetros» de la elección sobre la compra de un seguro, desde el pago de una multa fiscal hasta «ninguna consecuencia en absoluto».24
(C) El análisis del tribunal de primera instancia sobre si el mandato individual es separable del resto de la ACA fue incompleto.
El 5º Circuito devolvió el caso al tribunal de primera instancia para que realizara un análisis adicional sobre qué disposiciones de la ACA deberían sobrevivir sin el mandato individual. El tribunal de primera instancia se centró incorrectamente en la intención del Congreso en 2010 al aprobar la ACA y, en cambio, debería haber considerado la intención del Congreso al promulgar la TCJA y fijar el pago de responsabilidad compartida en cero en 2017.25 Al hacerlo, el tribunal de primera instancia debería «emplear un peine de dientes más finos. . . y llevar a cabo una investigación más profunda sobre las disposiciones de la ACA que el Congreso pretendía que fueran inseparables del mandato individual. El 5º Circuito también ordenó al tribunal de primera instancia que considerara el nuevo argumento del gobierno federal de que cualquier orden que prohíba la aplicación de la ACA debe extenderse sólo a las disposiciones que perjudican a los demandantes y aplicarse sólo en los estados demandantes. El tribunal de primera instancia puede considerar si el gobierno federal planteó oportunamente este argumento y si los precedentes del Tribunal Supremo apoyan la limitación del recurso de esta manera.27
La disidencia criticó el hecho de que la mayoría devolviera el caso al tribunal de primera instancia en lugar de resolver la cuestión de la divisibilidad. La divisibilidad es una cuestión de derecho, que el 5º Circuito podría haber resuelto sin devolver el caso al tribunal de primera instancia. El disidente está de acuerdo con la mayoría en que el análisis de la divisibilidad debe tener en cuenta la intención del Congreso al aprobar la TCJA en 2017. Sin embargo, el disidente concluyó que el hecho de que el Congreso cambiara el importe de la multa fiscal a cero mientras dejaba el resto de la ACA en su lugar indica que el Congreso tenía la intención de que todas las demás disposiciones permanecieran en vigor.28
5. ¿Qué ocurre en el Tribunal Supremo?
El Tribunal Supremo ha aceptado revisar cuatro cuestiones legales en el caso. En primer lugar, el Tribunal considerará si Texas y los demandantes individuales tienen capacidad para presentar la demanda para impugnar el mandato individual. En caso afirmativo, el Tribunal determinará si la TCJA hace que el mandato individual sea inconstitucional. Si el mandato es inconstitucional, el Tribunal decidirá si el resto de la ACA puede sobrevivir. Por último, si toda la ACA se considera inválida, el Tribunal resolverá si toda la ley debe ser inaplicable en todo el país o si debe ser inaplicable sólo en la medida en que las disposiciones perjudiquen a los demandantes individuales.
El caso se argumentará en el Tribunal Supremo el 10 de noviembre de 2020. El Tribunal ha asignado una hora y veinte minutos para los argumentos orales, con 40 minutos para cada parte. California argumentará durante 30 minutos del tiempo asignado a las partes que defienden la ACA, y los 10 minutos restantes serán argumentados por la Cámara. El tiempo asignado a las partes que impugnan la ACA se dividirá en partes iguales entre el gobierno federal y Texas, con 20 minutos para cada uno. El Tribunal denegó la moción de Ohio y Montana de participar en los argumentos orales como amici curiae en apoyo de ninguna de las partes. La decisión podría llegar hasta el final del mandato en junio de 2021.
Mirando hacia el futuro
Si el Tribunal Supremo considera que el mandato individual es inconstitucional e invalida sólo esa disposición, el resultado práctico será esencialmente el mismo que existe hoy en día en la ACA, sin un mandato exigible. Si el Tribunal Supremo adopta la posición que el gobierno federal adoptó durante los procedimientos del tribunal de primera instancia e invalida el mandato individual, así como las protecciones para las personas con condiciones preexistentes, entonces la financiación federal para los subsidios a las primas y la expansión de Medicaid se mantendrían, y dependería de los estados si se restablecen las protecciones del seguro. El Tribunal Supremo también podría decidir que Texas y los demandantes individuales no están legitimados para presentar la demanda, lo que permitiría que la ACA, tal y como existe hoy, siguiera en vigor.
Las consecuencias de mayor alcance, que afectarán de alguna manera a casi todos los estadounidenses, se producirán si el Tribunal Supremo decide finalmente que toda o la mayor parte de la ACA debe ser anulada, como sostiene ahora el Gobierno federal. El número de personas no ancianas que no tienen seguro se redujo en 18,6 millones entre 2010 y 2018, cuando la ACA entró en vigor. La ACA introdujo cambios significativos en el mercado de seguros individuales, incluyendo la exigencia de protecciones para las personas con condiciones preexistentes, la creación de mercados de seguros y la autorización de subsidios a las primas para las personas con ingresos bajos y modestos. La ACA también introdujo otros cambios radicales en todo el sistema sanitario, como la ampliación de la elegibilidad de Medicaid para los adultos con bajos ingresos; la exigencia de que los seguros privados, Medicare y la ampliación de Medicaid cubran los servicios preventivos sin que el paciente tenga que compartir los costes; la eliminación gradual de la brecha de cobertura de los medicamentos recetados de Medicare; la reducción del crecimiento de los pagos de Medicare a los proveedores de atención sanitaria y a las aseguradoras; el establecimiento de nuevas iniciativas nacionales para promover la salud pública, la calidad de la atención y las reformas del sistema de prestación; y la autorización de una serie de aumentos de impuestos para financiar estos cambios. Todas estas disposiciones podrían ser anuladas si la totalidad o la mayor parte de la ACA es anulada por los tribunales, y sería enormemente complejo desligar estas disposiciones del sistema sanitario general.
Por ahora, la ACA sigue en vigor. La decisión original del tribunal de primera instancia de que toda la ACA debía ser invalidada nunca se aplicó y fue anulada por el 5º Circuito. Además, la Administración Trump ha indicado que tiene la intención de seguir aplicando la ACA mientras la apelación está pendiente. Aunque la decisión del Tribunal Supremo en el caso podría llegar hasta junio de 2021, la decisión del Tribunal de revisar el caso ahora, sin esperar a que los tribunales inferiores completen su revisión, minimizará la cantidad de tiempo que el futuro de la ACA sigue siendo incierto.29 Si el Tribunal Supremo no hubiera aceptado revisar el caso ahora, el litigio probablemente habría continuado durante varios años más, mientras que el tribunal de primera instancia emitió una nueva decisión sobre la separabilidad y esa decisión fue revisada por el 5º Circuito, antes de volver al Tribunal Supremo. Aun así, 10 años después de su promulgación, la única certeza para la ACA en el futuro previsible es que sigue habiendo incertidumbre sobre su supervivencia final.