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4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo

Angioedema.

Desde 1984, se ha notificado angioedema grave con peligro de muerte con la mayoría de los inhibidores de la ECA. La incidencia global con algunos de los inhibidores de la ECA es aproximadamente del 0,1 al 0,2%. Se cree que la etiología no es inmunogénica y puede estar relacionada con una actividad acentuada de la bradicinina. Por lo general, el angioedema es un edema no punzante de la piel, la mucosa o el tejido subcutáneo.
La aparición del angioedema asociado al uso de inhibidores de la ECA puede retrasarse durante semanas o meses. Los pacientes pueden tener múltiples episodios de angioedema con largos intervalos sin síntomas. El angioedema puede ocurrir con o sin urticaria.
Se ha notificado angioedema de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. En tales casos, el producto debe ser interrumpido rápidamente y el paciente debe ser observado cuidadosamente hasta que la hinchazón desaparezca. En los casos en que la hinchazón se limita a la cara y los labios, la condición generalmente se resuelve sin tratamiento, aunque los antihistamínicos han sido útiles para aliviar los síntomas. El angioedema asociado al edema laríngeo puede ser mortal o casi mortal. No parece haber diferencias en la incidencia del angioedema en pacientes de ambos sexos o en aquellos con insuficiencia cardíaca o hipertensión. En la mayoría de los casos notificados, los síntomas se produjeron durante la primera semana de tratamiento.
En estudios de EE.UU., se ha notificado que los pacientes de raza negra que reciben monoterapia con inhibidores de la ECA tienen una mayor incidencia de angioedema en comparación con los pacientes que no son de raza negra. También debe tenerse en cuenta que, en los ensayos clínicos controlados realizados en Europa y Norteamérica, los inhibidores de la ECA tienen un efecto sobre la presión arterial que es menor en los pacientes de raza negra que en los que no son de raza negra.
Los pacientes que toman un tratamiento concomitante con un inhibidor de mTOR (por ejemplo, temsirolimus) o con un inhibidor de DPP-IV (por ejemplo, vildagliptina) o con un inhibidor de la endopeptidasa neutra pueden tener un mayor riesgo de angioedema. Se debe tener precaución al iniciar un inhibidor de mTOR o un inhibidor de la DPP-IV o un inhibidor de la endopeptidasa neutra (ver sección 4.3 Contraindicaciones) en un paciente que ya está tomando un inhibidor de la ECA.

Agoedema intestinal.

Se ha notificado angioedema intestinal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); en algunos casos no ha habido historia previa de angioedema facial y los niveles de esterasa C-1 eran normales. El angioedema se diagnosticó mediante procedimientos que incluían una tomografía computarizada abdominal o una ecografía, o en una intervención quirúrgica, y los síntomas se resolvieron tras suspender el inhibidor de la ECA. El angioedema intestinal debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con inhibidores de la ECA que presentan dolor abdominal.
Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionados con el tratamiento con inhibidores de la ECA pueden tener un mayor riesgo de sufrir angioedema mientras reciben un inhibidor de la ECA.
Hay informes en los que el cambio a otro inhibidor de la ECA fue seguido de la reaparición del edema y otros en los que no. Debido a la potencial gravedad de este raro acontecimiento, no debe utilizarse otro IECA en pacientes con antecedentes de angioedema a un medicamento de esta clase (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Cuando la afectación de la lengua, la glotis o la laringe pueda causar una obstrucción de las vías respiratorias, debe llevarse a cabo rápidamente un tratamiento adecuado, incluyendo la administración de adrenalina y oxígeno, o bien hospitalizar al paciente. El tratamiento médico del angioedema progresivo debe ser agresivo. Si no hay una respuesta rápida, puede ser necesaria la intubación oral/nasal o el aseguramiento de la vía aérea por medios quirúrgicos (por ejemplo, cricotirotomía o traqueotomía), seguido de ventilación mecánica. Los pacientes que responden al tratamiento médico deben ser observados cuidadosamente por un posible fenómeno de rebote.

Hipotensión.

Puede producirse hipotensión en pacientes que inician el tratamiento con inhibidores de la ECA. La hipotensión excesiva se observa raramente en pacientes hipertensos sin complicaciones, pero es una posible consecuencia del uso en pacientes con la función renal deteriorada, en pacientes con depleción de sal/volumen como los pacientes con hipertensión renovascular, vómitos o diarrea, los tratados enérgicamente con diuréticos o los pacientes sometidos a diálisis (ver sección 4.5 Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción; sección 4.8 Efectos adversos (efectos indeseables)). En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado una hipotensión excesiva. Esto puede asociarse con síncope, déficits neurológicos, oliguria y/o azotaemia progresiva, pero raramente con insuficiencia renal aguda y/o muerte. Debido a la posible caída de la presión arterial en estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse a dosis bajas bajo una estrecha supervisión. Dichos pacientes deben ser seguidos de cerca durante las primeras 2 semanas de tratamiento y siempre que se aumente la dosis o se inicie o aumente el tratamiento diurético.

Consideraciones similares pueden aplicarse a los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular en los que una caída excesiva de la presión arterial podría provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. En todos los pacientes de alto riesgo, es aconsejable iniciar el tratamiento con dosis inferiores a las recomendadas habitualmente para los pacientes sin complicaciones.
Si se produce hipotensión, el paciente debe colocarse en posición supina y, si es necesario, recibir una infusión intravenosa de solución salina normal. Una respuesta hipotensiva transitoria no es una contraindicación para las dosis posteriores, que normalmente pueden administrarse sin dificultad una vez que la presión arterial haya aumentado tras la expansión de volumen.
Los pacientes que ya están recibiendo un diurético cuando se inicia Accupril pueden desarrollar hipotensión sintomática. En estos pacientes es importante, si es posible, suspender el diurético durante 2 ó 3 días antes de iniciar Accupril. Si la presión arterial no se controla sólo con Accupril, debe reanudarse el diurético. Si no es posible retirar el tratamiento diurético, comience con Accupril a una dosis inicial baja.

Reacciones anafilactoides durante la desensibilización.

Los pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante el tratamiento de desensibilización con veneno de himenópteros han sufrido reacciones anafilactoides que ponen en peligro su vida. En los mismos pacientes, estas reacciones se han evitado al suspender temporalmente los inhibidores de la ECA, pero han reaparecido al volver a tomarlos inadvertidamente.

Reacciones anafilactoides durante la aféresis de LDL.

Los pacientes sometidos a aféresis de lipoproteínas de baja densidad con absorción de sulfato de dextrano cuando se tratan concomitantemente con un inhibidor de la ECA, han notificado reacciones anafilactoides.

Reacciones anafilactoides durante la hemodiálisis.

La evidencia clínica ha demostrado que los pacientes sometidos a hemodiálisis utilizando ciertas membranas de alto flujo (como las membranas de poliacrilonitrilo) son propensos a experimentar reacciones anafilactoides con el tratamiento concomitante de inhibidores de la ECA. Por lo tanto, no debe utilizarse esta combinación (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Se recomienda el uso de medicamentos antihipertensivos alternativos o de membranas alternativas para la hemodiálisis (por ejemplo, cuprofano o polisulfona PSF).

Morbilidad y mortalidad fetal/neonatal.

Ver sección 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia, Uso en el embarazo.

Tos.

Se ha notificado tos con el uso de inhibidores de la ECA, incluyendo quinapril. Característicamente, la tos es persistente, seca, no productiva y se resuelve tras la interrupción del tratamiento. La frecuencia de los informes ha ido aumentando desde que la tos fue reconocida por primera vez como un efecto secundario del tratamiento con inhibidores de la ECA. En diversos estudios, la incidencia de la tos varía entre el 2% y el 15%, dependiendo del fármaco, la dosis y la duración del uso. La tos inducida por los inhibidores de la ECA debe considerarse como parte del diagnóstico diferencial de la tos.
La tos suele empeorar al acostarse o por la noche, y se ha notificado con mayor frecuencia en mujeres (que representan dos tercios de los casos notificados). Los pacientes que tosen pueden tener una mayor reactividad bronquial en comparación con los que no lo hacen. La mayor frecuencia observada de este efecto secundario en los no fumadores puede deberse a un mayor nivel de tolerancia a la tos en los fumadores.
La tos se debe probablemente a la estimulación del reflejo pulmonar de la tos por parte de las cininas (bradiquinina) y/o prostaglandinas que se acumulan debido a la inhibición de la ECA. Una vez que el paciente ha desarrollado una tos intolerable, se puede intentar cambiar al paciente a otro inhibidor de la ECA; la reacción puede repetirse, pero no es invariable. Puede ser necesario un cambio a otra clase de medicamento en los casos graves.

Hipoglucemia y diabetes.

Los inhibidores de la ECA se han asociado con hipoglucemia en pacientes diabéticos que reciben insulina o agentes hipoglucemiantes orales; puede ser necesario un control más estrecho de los pacientes diabéticos.

Hiperpotasemia.

Los inhibidores de la ECA disminuyen la formación de angiotensina II, lo que da lugar a una menor producción de aldosterona y a un aumento de los niveles de potasio sérico (> 5,5 mEq/L). La hiperpotasemia es más probable en pacientes con algún grado de insuficiencia renal, aquellos que toman diuréticos ahorradores de potasio concomitantes, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contienen potasio u otros fármacos conocidos por elevar los niveles de potasio sérico. Los diabéticos y los pacientes de edad avanzada, en particular, pueden tener un mayor riesgo de hiperpotasemia. En algunos pacientes, la hiponatremia puede coexistir con la hiperpotasemia. Se recomienda que los pacientes en tratamiento con inhibidores de la ECA se midan de vez en cuando los electrolitos séricos (incluidos el potasio, el sodio y la urea) (véase la sección 4.5 Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción). Esto es más importante en pacientes que toman diuréticos. Cuando se administra concomitantemente, quinapril puede reducir la hipopotasemia inducida por los diuréticos tiazídicos.

Hiponatremia y síndrome de la hormona antidiurética inapropiada (SIADH).

El síndrome de la hormona antidiurética inapropiada (SIADH) y la subsiguiente hiponatremia se ha observado en algunos pacientes tratados con otros inhibidores de la ECA. Se recomienda controlar regularmente los niveles de sodio sérico en los ancianos y en otros pacientes con riesgo de hiponatremia.

Neutropenia/agranulocitosis.

Se han notificado agranulocitosis y depresión de la médula ósea (incluyendo leucopenia/neutropenia) con los inhibidores de la ECA. Estos han ocurrido principalmente en pacientes con una función renal deteriorada preexistente, enfermedad vascular del colágeno, terapia inmunosupresora o una combinación de estos factores de complicación. La mayoría de los episodios de leucopenia y neutropenia han sido únicos, transitorios y sin síntomas clínicos asociados. Además, actualmente se carece de datos para establecer una relación causal.
Se recomienda que se considere la monitorización periódica de los recuentos de glóbulos blancos en pacientes con enfermedad vascular del colágeno, enfermedad renal (creatinina sérica ≥ 180 micromol/L) y en aquellos que estén en tratamiento farmacológico múltiple con agentes conocidos por ser nefrotóxicos o mielosupresores.

Reacciones dermatológicas.

Con los inhibidores de la ECA se han notificado raramente reacciones dermatológicas caracterizadas por erupciones pruriginosas maculopapulares y a veces fotosensibilidad. También se han notificado reacciones cutáneas raras y a veces graves (por ejemplo, erupciones liquenoides, psoriasis, erupción similar al pénfigo, rosácea, síndrome de Stevens-Johnson). Es difícil evaluar una relación causal.
Una reacción cutánea a un inhibidor de la ECA puede no ocurrir con otro medicamento de la misma clase. Sin embargo, se han notificado casos de reactividad cruzada.

Trastornos del gusto (disgeusia).

Se ha notificado que la incidencia de los trastornos del gusto es alta (hasta el 12,5%) con dosis altas de un inhibidor de la ECA, pero la incidencia global para la clase es probablemente baja (< 0,5%). Sin embargo, los datos relevantes son escasos y difíciles de interpretar.
La alteración del gusto se ha descrito como una supresión del gusto o una sensación metálica en la boca. La disgeusia suele producirse en las primeras semanas de tratamiento y puede desaparecer en un plazo de 1 a 3 meses a pesar del tratamiento continuado.

Cirugía/anestesia.

En pacientes sometidos a cirugía mayor o que requieren anestesia, la hipotensión debida a los agentes anestésicos puede ser mayor en pacientes que reciben inhibidores de la ECA debido a la interferencia con los mecanismos compensatorios asociados al sistema renina-angiotensina. Si se produce hipotensión perioperatoria, se requeriría una expansión de volumen.

Estenosis valvular.

Los pacientes con estenosis aórtica tienen un riesgo particular de disminución de la perfusión coronaria e hipotensión cuando son tratados con vasodilatadores. Los vasodilatadores pueden tender a disminuir la presión diastólica y, por tanto, la presión de perfusión coronaria, sin producir la reducción concomitante de la demanda miocárdica de oxígeno que normalmente acompaña a la vasodilatación. La verdadera importancia clínica de este problema es incierta. No obstante, los inhibidores de la ECA deben evitarse en estos pacientes.

El uso concomitante de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina y fármacos antiinflamatorios y diuréticos tiazídicos.

El uso de un fármaco inhibidor de la ECA (inhibidor de la ECA o antagonista de los receptores de la angiotensina) y un fármaco antiinflamatorio (AINE o inhibidor de la COX-2) y un diurético tiazídico al mismo tiempo aumenta el riesgo de deterioro renal. Esto incluye el uso en productos de combinación fija que contienen más de una clase de fármacos. El uso concomitante de las tres clases de estos medicamentos debe ir acompañado de un mayor control de la creatinina sérica, especialmente al inicio del tratamiento. El uso concomitante de medicamentos de estas tres clases debe utilizarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal preexistente.

Bloqueo dual del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).

Como consecuencia de la inhibición del SRAA, se han notificado hipotensión, síncope, hiperpotasemia y cambios en la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en individuos susceptibles con insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente si se combinan medicamentos que afectan a este sistema. El doble bloqueo del SRAA con inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina o un inhibidor directo de la renina como el aliskiren, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar estas afecciones en comparación con la monoterapia. No se recomienda el tratamiento combinado de rutina con agentes que actúan sobre el SRAA y debe limitarse a casos definidos individualmente con una estrecha vigilancia de la presión arterial, la función renal y los niveles de electrolitos (véase la sección 4.3 Contraindicaciones).

Uso en insuficiencia hepática.

Raramente se ha observado hepatitis o insuficiencia hepática en los ensayos clínicos con quinapril, sin embargo, se han producido hepatitis (hepatocelular y/o colestática), elevaciones de las enzimas hepáticas y/o de la bilirrubina sérica durante el tratamiento con otros inhibidores de la ECA en pacientes con o sin anomalías hepáticas preexistentes. En la mayoría de los casos los cambios se revirtieron al suspender el medicamento. En pacientes con deterioro hepático por cirrosis alcohólica, se ha demostrado que la vida media de quinapril se duplicó en comparación con voluntarios controlados de la misma edad. Esto indica que el metabolismo hepático es una faceta importante del metabolismo del quinapril. No hubo ninguna alteración en la vida media del quinaprilat, probablemente porque la excreción renal es su principal método de eliminación. Sin embargo, los niveles de quinaprilat en plasma fueron inferiores a los de los controles emparejados. Los resultados sugieren que no sólo la tasa, sino también el alcance de la conversión de quinapril en quinaprilat estaban alterados. En particular, en los pacientes con insuficiencia hepática grave puede haber una reducción de la eficacia de quinapril debido al fracaso de la conversión en el metabolito activo.

Quinapril, cuando se combina con un diurético, debe utilizarse con precaución en pacientes con una función hepática deteriorada o una enfermedad hepática progresiva, ya que pequeñas alteraciones del equilibrio de líquidos y electrolitos pueden precipitar un coma hepático.

Uso en insuficiencia renal.

Como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pueden preverse cambios en la función renal en individuos susceptibles. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave cuya función renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con inhibidores de la ECA, incluido Accupril, puede asociarse con oliguria y/o azotaemia progresiva y, raramente, con insuficiencia renal aguda y/o muerte (ver sección 4.8 Efectos Adversos (Efectos Indeseables)).
En estudios clínicos en pacientes hipertensos con estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal, se han observado aumentos del nitrógeno ureico en sangre y de la creatinina sérica en el 20% de los pacientes. Estos aumentos fueron generalmente reversibles al suspender el inhibidor de la ECA. Los inhibidores de la ECA no deben utilizarse en pacientes con estenosis de la arteria renal conocida o sospechada (ver sección 4.3 Contraindicaciones). Cuando se administra un inhibidor de la ECA a un paciente con estenosis de la arteria renal que irriga un riñón solitario o con estenosis bilateral de la arteria renal, puede producirse una insuficiencia renal aguda. La inhibición de la ECA también puede provocar una disminución de la función renal en pacientes con estenosis de la arteria que irriga un riñón trasplantado. Se cree que la estenosis de la arteria renal reduce la presión en la arteriola glomerular aferente, y la presión hidrostática transglomerular se mantiene entonces por la constricción de la arteriola eferente inducida por la angiotensina II. Cuando se administra un inhibidor de la ECA, la arteriola eferente se relaja, la presión de filtración glomerular desciende y puede producirse una insuficiencia renal. La oclusión trombótica de una arteria renal estenosada puede ser precipitada por los inhibidores de la ECA.
La vida media de quinaprilat se prolonga a medida que disminuye el aclaramiento de creatinina. Los pacientes con un aclaramiento de creatinina de < 60 mL/min requieren una dosis inicial más baja de quinapril (ver sección 4.2 Dosis y método de administración). La dosis de estos pacientes debe ser titulada al alza en función de la respuesta terapéutica, y la función renal debe ser vigilada estrechamente aunque los estudios iniciales no indican que el quinapril produzca un mayor deterioro de la función renal.

En personas con un aclaramiento de creatinina < 40 mL/min/1,73 m2, el quinaprilat se acumuló pero no tanto como sugeriría el aumento de la vida media (2,2 a 12 horas), lo que implica que los métodos alternativos de eliminación se vuelven importantes. Algunos pacientes hipertensos o con insuficiencia cardíaca sin enfermedad renovascular preexistente aparente han desarrollado aumentos del nitrógeno ureico en sangre y de la creatinina sérica, que suelen ser menores y transitorios. Esto es más probable que ocurra en pacientes con insuficiencia renal preexistente o en aquellos que toman diuréticos. Puede ser necesaria una reducción de la dosis del inhibidor de la ECA y/o la interrupción del diurético.
Si se ha producido un deterioro de la función renal tras el tratamiento con un inhibidor de la ECA, es probable que sea precipitado por otro y en estos pacientes sería preferible el uso de otra clase de agente antihipertensivo. Los pacientes con arteriopatía renal unilateral presentan un problema especial, ya que el deterioro de la función renal puede no ser evidente a partir de la medición de la urea en sangre y la creatinina sérica.
Algunos inhibidores de la ECA se han asociado con la aparición de proteinuria (hasta el 0,7%) y/o con el deterioro de la función renal.7%) y/o disminución de la función renal en pacientes con una o más de las siguientes características: edad avanzada, enfermedad renal preexistente, tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o dosis elevadas de otros diuréticos, reserva cardíaca limitada o tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo.
La evaluación de los pacientes hipertensos debe incluir siempre la evaluación de la función renal (ver sección 4.2 Dosis y método de administración).

Uso en ancianos.

Los pacientes ancianos mostraron un aumento del área bajo la curva de tiempo de concentración plasmática (AUC) y de los niveles máximos de quinaprilat en comparación con los valores observados en pacientes más jóvenes; esto parece estar relacionado con la disminución de la función renal más que con la edad en sí. En los estudios controlados y no controlados de Accupril en los que 918 (21%) pacientes tenían 65 años o más, no se observaron diferencias generales en la eficacia o seguridad entre los pacientes de más edad y los más jóvenes. Sin embargo, no se puede descartar una mayor sensibilidad de algunos pacientes individuales de mayor edad.

Uso pediátrico.

No se ha establecido la seguridad y eficacia de Accupril en niños.

Efectos sobre las pruebas de laboratorio.

No hay datos disponibles.