Informe de caso – International Journal of Clinical Rheumatology (2018) Volumen 13, número 2
M. Ishaq Ghauri, M. Shariq Mukarram* & Noman Khalid
Departamento de Medicina Interna, Jinnah Medical College Hospital, Karachi, Pakistán
*Autor correspondiente: M. Shariq Mukarram
Departamento de Medicina Interna
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistán
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Abstract
Background: La miopatía autoinmune necrotizante es una forma rara de miopatía inflamatoria idiopática de reconocimiento relativamente reciente. Se presenta clínicamente con dolor y debilidad muscular proximal simétrica, asociada a un nivel de creatina quinasa marcadamente elevado. Estas miopatías suelen ser inmunomediadas con una buena respuesta a la inmunoterapia.
Presentación del caso: Presentamos un caso de un hombre de 32 años de edad, de ascendencia asiática, con una historia de 6 meses de debilidad muscular proximal simétrica. El paciente fue sometido a un amplio estudio y se le diagnosticó una miopatía autoinmune necrotizante.
Conclusión: El proceso de la enfermedad de la miopatía autoinmune necrotizante aún no se entiende completamente. Sin embargo, un retraso en el diagnóstico puede dar lugar a posibles complicaciones a medida que la enfermedad progresa rápidamente.
Palabras clave
Miopatía autoinmune necrotizante, partícula de reconocimiento de señales, hidroximetilglutaril Co A reductasa, creatina quinasa, inmunoglobulina intravenosa, interleucina-1, miositis inflamatoria idiopática, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad mixta del tejido conectivo
Introducción
Las miopatías inflamatorias idiopáticas son un grupo de enfermedades crónicas y autoinmunes que afectan principalmente a los músculos proximales. Se identifican por su presentación clínica que consiste en manifestaciones musculares y extramusculares. La miopatía autoinmune necrotizante se presenta en adultos con debilidad muscular proximal progresiva sin la aparición de una erupción. Discutimos un caso de un varón de edad avanzada con quejas similares, siendo diagnosticado como un caso de miopatía autoinmune necrotizante.
Presentación del caso
Un paciente varón de 52 años, previamente sano, se presentó en la clínica de reumatología con queja de debilidad progresiva en los miembros superiores e inferiores durante los últimos 6 meses. La debilidad se caracterizaba por la dificultad para levantarse desde la posición de sentado, peinarse y cambiarse de ropa. El paciente también se quejaba de dolor leve en múltiples articulaciones, incluidas las interfalángicas proximales y las metacarpo falángicas de las manos, las articulaciones de los hombros y las de las rodillas.
Sin embargo, no había antecedentes de disfagia, disnea, erupciones cutáneas, úlceras orales, fotosensibilidad y caída del cabello o pérdida de peso.
Nuestro paciente no estaba tomando ningún fármaco miotóxico ni estatinas. Los antecedentes familiares de trastornos del tejido conectivo eran negativos.
Las investigaciones de laboratorio revelaron una VSG de 65 mm/h con niveles séricos de CK notablemente elevados, 4.418 unidades/l (rango normal 26-192).
Hasta ahora el diagnóstico parecía obvio y se sospechaba que el paciente era un caso de polimiositis, pero en las pruebas posteriores los ANA resultaron positivos con anticuerpos anti-Jo-1 negativos. Llegados a este punto, decidimos realizar algunas investigaciones más y, mientras tanto, se planificó una biopsia muscular. La electromiografía era anormal y mostraba músculos degenerativos leves de las extremidades superiores e inferiores con unidad miopática. La prueba SRP-IgG (partícula de reconocimiento de señales) fue positiva, mientras que los anticuerpos HMGCoAR-IgG resultaron negativos. La biopsia incisional del músculo cuádriceps mostró la presencia de miofibras necróticas dispersas sin infiltrados inflamatorios.
Sobre la base de la presentación clínica y las pruebas de laboratorio, se hizo el diagnóstico de Miopatía Autoinmune Necrotizante.
El paciente se inició inicialmente con Tab. Prednisolona 1 mg/kg/día. Sin embargo, la debilidad del paciente fue refractaria a la monoterapia con esteroides, con un nivel de CK de 3553 U/L a los 2 meses de iniciar el tratamiento. El tratamiento inmunosupresor se intensificó a Tab. Azatioprina 0,80 mg/kg/día, 6 meses después de lo cual tuvo una recuperación funcional constante y una mejora de la fuerza muscular. Se administraron suplementos de calcio y vitamina D como profilaxis contra la osteoporosis inducida por esteroides junto con gorra, Omeprazol para evitar la irritación gástrica. Se aconsejó la realización periódica de CP y TFL para controlar la toxicidad de la azatioprina. La repetición de la CK fue de 2100 (6 meses después de comenzar la azatioprina). Los esteroides se redujeron gradualmente en un período de cuatro semanas. La paciente había mejorado clínicamente de forma notable. Su última CK fue de 150 U/L, y actualmente está en tratamiento con azatioprina 0,5 mg/kg dos veces al día con seguimientos mensuales regulares.
Discusión
El lado autoinmune de la NAM es evidente por su asociación con autoanticuerpos dirigidos contra la partícula de reconocimiento de señales y la 3-Hidroxi- 3-metil glutaril- co enzima a reductasa en la mayoría de los pacientes.
La mayoría de los pacientes jóvenes que sufren de NAM se ve que tienen anticuerpos SRP. La HMGCR es la diana farmacológica de las estatinas. Por lo tanto, estos autoanticuerpos se encuentran en pacientes expuestos a la medicación con estatinas. En la mayoría de los pacientes, la mejoría se produce cuando se suspende el agente agresor. En unos pocos casos, persiste incluso tras la interrupción del fármaco. Estos casos requieren un tratamiento de inmunosupresión.
La NAM asociada a la exposición a las estatinas se trata con más detalle en las secciones posteriores.
Además del uso de la medicación con estatinas, la NAM también puede producirse en un contexto de neoplasias y enfermedades del tejido conectivo y su asociación con diferentes tumores malignos ha sido bien establecida.
Un estudio que tomó 63 pacientes que ya habían sido diagnosticados con NAM, demostró que de ellos, 22 estaban recibiendo una medicación de Estatinas específicamente atorvastatina y simvastatina, 6 sufrían de cáncer que incluía adenocarcinomas gastrointestinales (2 colónicos 1 esofágico), adenocarcinoma de pulmón, adenocarcinoma de ovario, y timoma. 3 tenían una asociación rara con el CTD, de ellos 2 tenían esclerodermia mientras que el otro padecía el síndrome de Sjogren. El resto de las 32 no tenían ningún factor causal obvio y se denominaron idiopáticas.
En cuanto a la presentación clínica, se ha identificado la debilidad muscular proximal como el síntoma principal de la enfermedad. Los síntomas adicionales incluyen debilidad distal y de las extremidades inferiores, con o sin disfagia y disnea . La afectación de los músculos respiratorios puede dar lugar a una debilidad grave de los músculos afectados, lo que lleva a una insuficiencia respiratoria en algunos pacientes que requieren intubación.
Un informe de un caso publicado recientemente muestra que las miopatías necrotizantes inmunomediadas pueden presentarse inicialmente con síntomas de hinchazón del cuello y disfagia. Antes de este informe, no se ha publicado ningún caso con afectación inicial de la cabeza y el cuello en pacientes que padecen MNA.
El diagnóstico de MNA requiere pruebas clínicas, electrofisiológicas y patológicas. El valor medio de CK es varias veces superior al normal. La presencia de SRP (IgG) o HMGCR (IgG) es esencial. La electrofisiología debe mostrar los hallazgos característicos de la miopatía registrados por el EMG. El patrón de oro para el diagnóstico sigue siendo la biopsia muscular que revela miofibras necróticas con poco o ningún infiltrado inflamatorio . La NAM con presencia de Anti-HMGCR suele estar relacionada con el uso de estatinas. La presencia de cualquiera de estos anticuerpos predice una respuesta a la inmunoterapia.
Un estudio realizado por Yves Troy y otros, denominó a la NAM como una enfermedad con fenotipo de Polimiositis pura. De 17 pacientes con un cuadro clínico de polimiositis, 14 tenían NAM. De estos 14, se sospechaba que doce de ellos tenían una NAM inducida por estatinas debido a su exposición previa a la atorvastatina. Todos estos 12 pacientes tenían anticuerpos contra la 3-Hidroximetilglutaril Coenzima-A reductasa, y ningún anticuerpo contra la PRS. El mismo estudio identificó 3 estadios de miopatía. El estadio 1 incluye la elevación aislada de la CK sérica, el estadio 2 incluye la elevación de la CK sérica con fuerza muscular normal y hallazgo anormal de EMG, el estadio 3 incluye la elevación de la CK sérica, debilidad muscular proximal y EMG anormal. El sujeto de nuestro estudio fue identificado como candidato al estadio 3 según estos estadios.
Además de la NAM, el espectro de las miopatías inflamatorias incluye la Polimiositis, la Dermatomiositis y la Miositis de cuerpos de inclusión . En la Tabla 1 se comparan las principales características clave de cada una de ellas que pueden ayudar a llegar a un diagnóstico acertado.
| Características | Polimiositis | Dermatomiositis | Miositis de cuerpos de inclusión | Miopatía autoinmune necrotizante |
|---|---|---|---|---|
| Características clínicas | Debilidad muscular proximal | Debilidad muscular proximal, Erupción heliotropa, pápula de Gottron | Debilidad muscular proximal y distal, afectación de los flexores de los dedos y de la muñeca &extensores de la rodilla | debilidad muscular proximal, Disnea y disfagia infrecuentes |
| Investigaciones de laboratorio | CK sérica elevada, anticuerpos anti-Jo-1 | CK sérica elevada, anticuerpos anti-Mi-2 | CK sérica normal o ligeramente elevada | CK sérica elevada, Anticuerpo anti SRP, Anticuerpo HMGCoAR |
| Hallazgos de la biopsia | Infiltrado inflamatorio endomisial con necrosis de las fibras musculares | Perifascicular, infiltrado inflamatorio perimisio o perivascular, necrosis perifascicular | Vacuolas anilladas simples o múltiples con infiltrado inflamatorio | Fibras musculares necróticas con poco o ningún infiltrado inflamatorio |
| Condiciones asociadas | ILD, MCTD | Ca de pulmón, ILD, Vasculitis | Esclerodermia, MCTD | Malignidad, MCTD |
| Opciones de tratamiento | Corticosteroides, Azatioprina, Metotrexato, ciclofosfamida, Rituximab | Corticosteroides, Azatioprina, Metotrexato, ciclofosfamida, Rituximab | Sin terapia probada, los esteroides y la inmunosupresión muestran una respuesta pobre | Corticosteroides, Azatioprina, Metotrexato, IVIG, ciclofosfamida, Rituximab |
Tabla 1. Rasgos característicos de los diferentes tipos de miopatías inflamatorias autoinmunes
El tratamiento de las NAM incluye corticosteroides, inmunosupresores orales ahorradores de esteroides (metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetilo) e IGIV . La monoterapia con prednisona suele ser insuficiente para el control de la enfermedad, como se puso de manifiesto en nuestra paciente. Existe un alto riesgo de recaída durante la disminución o interrupción de los inmunosupresores. Muchos pacientes pueden requerir múltiples agentes inmunosupresores . El tratamiento agresivo se reserva para un caso refractario que incluye metilprednisolona intravenosa, IGIV, rituximab, ciclofosfamida y ciclosporina. La IGIV puede utilizarse como alternativa a los agentes inmunosupresores para las personas que pueden desarrollar toxicidad contra ellos o que no los toleran. Otro fármaco emergente en el tratamiento de la miopatía inflamatoria idiopática es Anakinra, un antagonista humanizado recombinante del receptor de la IL-1, ya que existe una sobreexpresión de la IL-1 en el tejido muscular de las miopatías inflamatorias. Un ensayo clínico reveló que de 15 pacientes con miositis refractaria que fueron tratados con Anakinra, 7 de ellos mostraron una respuesta clínica positiva durante un periodo de 12 meses. La eficacia de este fármaco en el tratamiento de la MII está todavía en estudio y necesita ensayos aleatorios a gran escala.
Conclusión
La MIA es una miopatía inmunomediada grave que tiene una variedad de presentaciones clínicas. El diagnóstico precoz y el tratamiento inmunosupresor rápido siguen siendo la regla de oro para un pronóstico óptimo y mejores resultados clínicos. Sin embargo, el paciente necesita un seguimiento más prolongado.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
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