Señor,
Una mujer de 50 años, gravida 4, para 4, posmenopáusica, se presentó con un bulto en la mama derecha de 6 meses de duración. Tenía un bulto móvil de 5,5 cm en la mama derecha sin linfadenopatía axilar. Todas las pruebas rutinarias eran normales. La biopsia reveló un carcinoma ductal infiltrante y la paciente fue sometida a una mastectomía radical modificada. El diagnóstico final basado en el informe histopatológico fue carcinoma de mama derecha pT3N0M0. Su estado de receptores de estrógeno y progesterona (ER/PR) era positivo. Todos los ganglios linfáticos axilares resecados estaban libres de infiltración tumoral, y la paciente recibió radioterapia adyuvante en la pared torácica y el área de drenaje (45 Gy/20 fracciones/4 semanas) y 6 ciclos de régimen CMF. La paciente comenzó una terapia adyuvante con tamoxifeno, 20 mg diarios, que recibió regularmente durante 5 años sin interrupción. A petición de la paciente no se administró más tratamiento hormonal después de 5 años de terapia con tamoxifeno. La paciente estuvo en seguimiento regular hasta 2008 y este periodo estuvo libre de eventos. El grosor del endometrio se midió regularmente durante el seguimiento y el grosor máximo observado fue de 7 mm.
La paciente no acudió al seguimiento durante 1 año y presentó una hemorragia por vía vaginal en enero de 2010. No había evidencia de recurrencia del cáncer de mama. El examen ginecológico reveló que rezumaba sangre del cuello uterino y un útero voluminoso. La ecografía pélvica reveló múltiples áreas anecoicas pequeñas de tamaño 4,0 × 2,3 cm en el útero. La citología cervical de Papanicolaou (Pap) reveló un adenocarcinoma. Posteriormente, se realizó una biopsia endometrial que confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma papilar seroso.
La paciente fue sometida a una histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral. La muestra de la panhisterectomía reveló un adenocarcinoma endometrioide moderadamente diferenciado que infiltraba más de la mitad del grosor de la pared uterina y se extendía hasta la unión uterocervical. Uno de los 6 ganglios linfáticos ilíacos derechos resecados mostraba depósitos tumorales metastásicos. La paciente fue tratada con radioterapia radical de haz externo postoperatoria de 50 Gy/25 fracciones/5 semanas en toda la pelvis, seguida de braquiterapia de manguito vaginal (VCB) de 6 Gy por sesión y por semana durante tres sesiones. Actualmente la paciente está libre de enfermedad, 1 año después de la finalización del tratamiento.
Se desconoce la etiología exacta del carcinoma de endometrio; sin embargo, se sabe que el tamoxifeno causa un aumento de la incidencia de adenocarcinoma de endometrio. El tamoxifeno, el fármaco anticanceroso oral más utilizado, es un fármaco no esteroideo que tiene un efecto terapéutico antiestrogénico en la mama y un efecto estrogénico en el endometrio de las mujeres posmenopáusicas. Se ha convertido en la terapia adyuvante estándar en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama con receptores de estrógeno y progesterona positivos, ya que reduce la recurrencia global y el riesgo de cáncer de mama primario contralateral en un 40-50%. Más recientemente, el tamoxifeno ha sido aprobado como agente quimiopreventivo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Los principales estimuladores del crecimiento de los tumores de endometrio son los estrógenos, pero paradójicamente, el tamoxifeno actúa como antagonista de los estrógenos en la mama y como agonista de los estrógenos en otros tejidos, aumentando el grosor del epitelio vaginal, reduciendo los niveles de colesterol sérico y preservando la densidad ósea. Se han encontrado efectos similares a los de los estrógenos en los receptores de hormonas esteroides en el endometrio, y se han encontrado efectos promotores del crecimiento en las células del carcinoma endometrial. Los experimentos sugieren que el tamoxifeno, al igual que el estradiol, sensibiliza directamente a las células del cáncer de endometrio a los efectos del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) que actúa a través del receptor de tipo I. Además, provoca una disminución de las proteínas de unión a IGF y el aumento de la fosforilación de la tirosina, proporcionando un mecanismo molecular que explica los efectos uterotrópicos que se observan con el tratamiento con tamoxifeno.
Las mujeres que toman tamoxifeno tienen revestimientos endometriales más gruesos que las mujeres que no toman el fármaco. Esta observación no debería sorprender, teniendo en cuenta que se sabe que el tamoxifeno es un agonista/antagonista mixto de los efectos del estrógeno.
La citología vaginal puede ayudar a detectar el cáncer de endometrio cuando hay células glandulares atípicas. La ecografía transvaginal/TVS puede evaluar el grosor del revestimiento endometrial y es útil en pacientes de alto riesgo. La TVS que muestra un grosor endometrial inferior a 8 mm es una fuerte indicación de la ausencia de cáncer endometrial asociado al tamoxifeno. La biopsia endometrial se recomienda en pacientes con anomalías específicas, como en el presente caso, sangrado anormal, presencia de células endometriales en la citología y células glandulares atípicas de origen indeterminado, y para el cribado de síndromes de alto riesgo.
El 36% de los cánceres endometriales se desarrollan en los 3 años siguientes al tratamiento con tamoxifeno. Los resultados han mostrado un aumento de 7,5 veces en el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio en el grupo de receptores de estrógeno positivos tratados con terapia de tamoxifeno. Según Barakat, el riesgo relativo de que se produzca un cáncer de endometrio en el grupo aleatorizado tratado con tamoxifeno fue de 7,5:1000. El periodo de tiempo medio entre el inicio de la terapia con tamoxifeno y la aparición de un carcinoma de endometrio es de 0,7-8,1 años. En el presente caso, el carcinoma de endometrio se produjo después de un período de retraso de 14 años. Por lo tanto, las pacientes con cáncer de mama que reciben tratamiento con tamoxifeno deben ser objeto de un seguimiento más prolongado. El grosor del endometrio es el principal indicador para monitorizar el progreso del carcinoma de endometrio, por lo que se indica una TVS periódica durante el seguimiento y, si el grosor observado es superior a 8,0 mm, deben considerarse todas las medidas de diagnóstico. En resumen, el riesgo de cáncer de endometrio aumenta tras el tratamiento con tamoxifeno para el cáncer de mama invasivo; sin embargo, el beneficio neto del tratamiento adyuvante con tamoxifeno supera con creces el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.