RESULTADOS
La edad media de la población estudiada fue de 33,27 (rango 13-89) años. Los hombres constituían el 67,7% de la población, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución por sexos en los distintos grupos de edad (P = 0,910). El 51,1% tenía menos de 30 años, el 42,9% tenía entre 30 y 55 años y el 6,0% tenía más de 55 años. El 66,9% de toda la población eran habitantes de regiones rurales, y el 33,1% eran habitantes urbanos.
El espectro de diagnósticos que se presentaron como parálisis flácida aguda y sus frecuencias durante el período de estudio se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1
Etiologías de la parálisis flácida aguda
La etiología más frecuente de la parálisis flácida aguda en toda esta población fue la envenenación neuroparalítica de serpiente, que fue responsable del 51,9% de los casos, seguida del síndrome de Guillain Barre (33,1%). Estas dos etiologías representaron el 85% de todos los pacientes. La parálisis hipocalémica (7,5%) y la porfiria aguda intermitente (4,5%) también se encontraron en un número considerable. El resto de la población consistía en representaciones únicas de meningoencefalitis viral, mielitis transversa aguda temprana, síndrome de Miller Fisher y crisis miasténica.
El número máximo de casos de parálisis flácida aguda se encontró durante el periodo del monzón (N = 63). Se observó una marcada variación en la epidemiología de la parálisis flácida aguda en las cuatro estaciones. Durante la estación de los monzones, la mayoría de los casos estaban relacionados con la envenenación por serpientes neurotóxicas (81,0%). En cambio, el SGB fue más frecuente durante los periodos postmonzón e invernal, constituyendo el 50,0% y el 80,0% de los casos, respectivamente, en comparación con la mordedura de serpiente, que disminuyó progresivamente hasta el 20,0% y el 6,7%. En los meses de verano, el SGB y la envenenación por serpiente se encontraron en frecuencias casi similares 40,0% y 37,1%, respectivamente . Esta variabilidad estacional en la etiología de la parálisis flácida aguda fue estadísticamente significativa (P = 0,000).
Distribución estacional de la parálisis flácida aguda
Entre los individuos menores de 30 años, la envenenación por serpiente fue la etiología más frecuente encontrada (60,3%), seguida del SGB (29,4%). En el grupo de edad de 31 a 55 años, la envenenación por serpiente representó el 45,6% de los casos, seguida del SGB (35,1%). Por el contrario, el SGB fue la etiología más común encontrada en los individuos de más de 55 años, representando el 50,0% de los casos. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución de las etiologías según la edad en este estudio. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes rurales y los urbanos en cuanto a la etiología de la parálisis flácida aguda. Sin embargo, entre los pacientes con envenenamiento por serpiente, un número estadísticamente significativo (75%) procedía de zonas rurales.
La parálisis motora ascendente fue el modo de presentación en el 31,6%. El 33,8% de los pacientes presentaron inicialmente debilidad en la distribución de los nervios craneales. Se observó una afectación simultánea de los miembros superiores e inferiores en el 27,1% y una debilidad de tipo descendente en el 6,8%. Un paciente (0,8%) presentó dificultad respiratoria como manifestación inicial. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución del modo de presentación (ascendente, descendente, bulbar o respiratorio).
Entre los pacientes que presentaban parálisis ascendente, el 81,0% fueron diagnosticados de LGBS, al igual que el 66,7% de los que presentaban parálisis descendente. Por el contrario, el 69,4% de los pacientes con aparición simultánea de debilidad en los miembros superiores e inferiores y el 97,8% de los pacientes con debilidad bulbar/extraocular se debieron a envenenamiento por serpiente . Esta diferencia en la distribución fue altamente significativa desde el punto de vista estadístico (P = 0,000). El único paciente que presentó dificultad respiratoria al inicio fue diagnosticado de crisis miasténica.
Patrón de debilidad en diferentes etiologías que conducen a la parálisis flácida aguda
La debilidad en la distribución de los nervios craneales se encontró en el examen clínico en el 33,8%. La ptosis bilateral fue la anomalía más común, observada en el 50,4% durante el curso de la estancia hospitalaria, y la ptosis unilateral se observó en un paciente (0,8%). Le siguieron la oftalmoplejia externa (24,1%), las parálisis bilaterales del noveno y décimo nervio craneal (19,5%), la parálisis bilateral del nervio facial (17,3%) y la parálisis unilateral del noveno y décimo (6,0%). También se observó una afectación bilateral de los nervios craneales 11 (3,0%) y 12 (1,5%) y una parálisis facial unilateral (0,8%). La afectación del nervio craneal fue la más frecuente en los pacientes con envenenamiento por serpiente. La ptosis fue la manifestación más común, y todos los casos de oftalmoplejía externa (que no fueran sólo ptosis) se debieron a la envenenación por serpiente (P = 0,000). Se observó ptosis bilateral en el 92,8% de los casos de mordedura de serpiente en comparación con el 2,3% de los casos de SGB (P = 0,000). Se observó parálisis bilateral del nervio facial en el 47,7% de los casos de SGB y parálisis facial unilateral en el 2,3%. También se observó parálisis facial bilateral en dos casos de porfiria aguda intermitente. En cambio, no se observó parálisis facial en la envenenación por serpiente ni en ninguno de los otros diagnósticos (P = 0,000). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la parálisis bulbar según la etiología (P = 0,982).
Un paciente (0,8%) presentó antecedentes de dificultad respiratoria antes de desarrollar la debilidad de las extremidades. Sin embargo, la afectación respiratoria se observó en el 75,2% de nuestra población de pacientes durante la estancia hospitalaria. Entre los pacientes con afectación respiratoria, la envenenación por serpiente fue la causa más común (66%), seguida del SGB (25%), la porfiria aguda intermitente (5%), la parálisis hipocalémica (3%) y la miastenia gravis (1%). El 95,7% de los casos de mordedura de serpiente, el 83,3% de los pacientes con porfiria y el 56,8% de los casos de SGB tenían afectación respiratoria.
La afectación del sistema cardiovascular se observó en el 11,3% de la población, de la cual el 60,0% tenía SGB, el 20,0% tenía porfiria intermitente aguda y el 6,6% tenía envenenamiento de serpiente y miastenia gravis como causa contribuyente. El 8,3% (11/133) tuvo una afectación de la vejiga de tipo motoneuronal inferior durante el curso de la estancia. En general, el 12,8% (17/133) de los casos tenían afectación sensorial. El SGB representó la mayoría de los casos con afectación sensorial (13/17), el 76,4% de todos los casos. Un caso de porfiria y otro de mielitis transversa aguda tuvieron afectación sensorial.
El 29,3% (39/133) de todos los pacientes tuvieron una u otra complicación durante la estancia hospitalaria. Independientemente del diagnóstico etiológico, todos los pacientes parecían ser igualmente susceptibles de sufrir complicaciones (P = 0,458). La neumonía adquirida en el hospital fue la complicación más común (15%), observada exclusivamente en los pacientes intubados. Le siguieron la arritmia cardíaca, predominantemente en pacientes de LGBS y la porfiria aguda intermitente. La lesión renal aguda se observó en un número significativo de pacientes de parálisis hipocalémica (P = 0,000). La hemorragia gastrointestinal fue más frecuente en los pacientes con mordedura de serpiente (P = 0,000). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución de otras complicaciones.
Tabla 2
Complicaciones encontradas durante la estancia hospitalaria en pacientes con parálisis flácida aguda
Queratitis por exposición, infección del tracto respiratorio superior, hiperglucemia inducida por esteroides, neumonía por aspiración, infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter y fístula de la arteria traqueo-braquiocefálica se observaron en un paciente cada una.
La duración media de la estancia hospitalaria para todas las etiologías de parálisis flácida aguda fue de 6,00 días (percentil 25-4 días, percentil 75-12 días). Se requirió soporte ventilatorio mecánico en el 66,2% de los casos. La mediana de la duración del soporte ventilatorio fue de 4,00 días (percentil 25-3 días, percentil 75-8,25 días). En toda la población, el 63,2% se recuperó completamente al alta, el 18% mejoró pero tenía déficits residuales al alta, el 9% falleció, el 7% se marchó en contra del consejo médico y 4 casos (3%) no presentaban ninguna mejora de la potencia muscular en el momento del alta. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en los resultados entre las distintas etiologías (P = 0,000). Mientras que el 88,4% de las envenenaciones por serpiente se recuperaron completamente al alta, sólo el 25,0% del grupo LGBS tuvo un resultado similar.
Resultados según las etiologías en pacientes con parálisis flácida aguda
Un total de 12 (9%) pacientes murieron en el hospital. Seis pacientes tenían mordedura de serpiente neuroparalítica, tres tenían SGB, y uno con porfiria, ATR distal y meningoencefalitis. La afectación respiratoria estaba presente en el 83,3% de los pacientes que murieron. La afectación autonómica estaba presente en el 16,7%. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las diversas etiologías en cuanto a la muerte como resultado (P = 0,292).
La arritmia cardíaca (P = 0,000), la sepsis (P = 0,001) y la encefalopatía isquémica hipóxica (P = 0,004) se relacionaron significativamente con la muerte. La neumonía asociada a la asistencia sanitaria estuvo presente en el 25,0%, la sepsis en el 33,3%, las arritmias cardíacas en el 41,7%, la parada cardíaca previa en el 16,7%, la lesión renal aguda, la neumonía por aspiración y la fístula de la arteria traqueo-braquiocefálica en el 8,3% cada una antes del fallecimiento. Ninguna otra complicación, característica clínica o demográfica se relacionó significativamente con la mortalidad.