RESULTADOS
A idade média da população do estudo foi de 33,27 (variação de 13-89) anos. Os homens constituíram 67,7% da população e não houve diferença estatisticamente significativa na distribuição por gênero entre os grupos etários (P = 0,910). 51,1% tinham menos de 30 anos de idade, 42,9% tinham entre 30 e 55 anos e 6,0% tinham mais de 55 anos de idade. 66,9% da população total eram habitantes de regiões rurais e 33,1% eram urbanos.
O espectro de diagnósticos que se apresentaram como paralisia flácida aguda e suas freqüências durante o período de estudo é mostrado na Tabela 1.
Tabela 1
Etiologias da paralisia flácida aguda
A etiologia mais comum da paralisia flácida aguda em toda esta população foi a envenenamento neuroparalisatório de cobras, responsável por 51,9% dos casos, seguida da síndrome de Guillain Barre (33,1%). Estas duas etiologias foram responsáveis por 85% de todos os pacientes. Paralisia hipocalêmica (7,5%) e porfiria aguda intermitente (4,5%) também foram encontradas em números consideráveis. O restante da população consistiu de representações únicas de meningoencefalite viral, mielite transversa aguda precoce, síndrome de Miller Fisher e crise miastênica.
Número máximo de casos de paralisia flácida aguda foi encontrado durante o período das monções (N = 63). Uma variação acentuada na epidemiologia da paralisia flácida aguda foi observada ao longo das quatro estações. Durante a estação das monções, a maioria dos casos foi relacionada à envenenamento neurotóxico de cobras (81,0%). Em contraste, a SGB foi encontrada mais comumente durante os períodos pós-monção e de inverno, perfazendo 50,0% e 80,0% dos casos, respectivamente, em comparação com a mordida de cobra, que diminuiu progressivamente para 20,0% e 6,7%. Nos meses de verão, o PBGE e a envenenação de cobras foram encontrados em frequências quase semelhantes 40,0% e 37,1%, respectivamente . Esta variabilidade sazonal na etiologia da paralisia flácida aguda foi estatisticamente significativa (P = 0.000).
Distribuição sazonal da paralisia flácida aguda
Em indivíduos com menos de 30 anos, a envenenação por cobra foi a etiologia mais comum encontrada (60,3%) seguida pela GBS (29,4%). Na faixa etária de 31-55 anos, a envenenação de cobras representou 45,6% dos casos seguidos pelo SGB (35,1%). Pelo contrário, o apoio ao OGE foi a etiologia mais comum encontrada em indivíduos acima dos 55 anos de idade, respondendo por 50,0% dos casos. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na distribuição das etiologias de acordo com a idade neste estudo. Não houve diferença estatisticamente significante entre pacientes rurais e urbanos na etiologia da paralisia flácida aguda. Entretanto, entre os pacientes com envenenamento por cobras, um número estatisticamente significativo (75%) foi de áreas rurais.
Aparalisia motora crescente foi o modo de apresentação em 31,6%. 33,8% dos pacientes apresentavam inicialmente fraqueza na distribuição do nervo craniano. O envolvimento simultâneo dos membros superiores e inferiores foi observado em 27,1% e um tipo decrescente de fraqueza em 6,8%. Um paciente (0,8%) apresentava desconforto respiratório como manifestação inicial. Não houve diferença estatisticamente significativa na distribuição do modo de apresentação (ascendente, descendente, bulbar ou respiratório) também.
Em pacientes com paralisia ascendente, 81,0% foram diagnosticados como portadores de SIIL, assim como 66,7% daqueles com paralisia descendente. Ao contrário disso, 69,4% dos pacientes com início simultâneo de fraqueza nos membros superiores e inferiores e 97,8% dos pacientes com fraqueza bulbar/extraocular foram responsáveis por envenenamento por cobra. Esta diferença na distribuição foi altamente significativa estatisticamente (P = 0,000). O único paciente que apresentava angústia respiratória no início foi diagnosticado com crise miastênica.
Padrão de fraqueza em diferentes etiologias levando à paralisia flácida aguda
Foram encontradas fraquezas na distribuição do nervo craniano no exame clínico em 33,8%. A ptose bilateral foi a anormalidade mais comum, observada em 50,4% durante o período de internação, e a ptose unilateral foi notada em um paciente (0,8%). Seguiu-se oftalmoplegia externa (24,1%), paralisia bilateral do nono e décimo nervo cranial (19,5%), paralisia bilateral do nervo facial (17,3%) e paralisia unilateral do nono e décimo (6,0%). Também foram observados 11 (3,0%) e 12 (1,5%) de envolvimento do nervo cranial bilateral e paralisia facial unilateral (0,8%). O envolvimento do nervo craniano foi mais freqüentemente encontrado em pacientes com envenenamento por cobra. A ptose foi a manifestação mais comum e todos os casos de oftalmoplegia externa (que não apenas a ptose) foram contabilizados pela envenenação de cobras (P = 0,000). A ptose bilateral foi observada em 92,8% dos casos de mordida de cobra contra 2,3% dos casos de PBG (P = 0.000). A paralisia bilateral do nervo facial foi observada em 47,7% dos casos de PBGE e a paralisia facial unilateral em 2,3%. A paralisia facial bilateral também foi observada em dois casos de porfíria aguda intermitente. Em contraste, nenhuma paralisia facial foi observada na envenenamento de cobras ou qualquer outro diagnóstico (P = 0,000). Não houve diferença estatisticamente significativa na distribuição da paralisia bulbar de acordo com a etiologia (P = 0,982).
Um paciente (0,8%) apresentou história de desconforto respiratório antes do desenvolvimento de fraqueza dos membros. Entretanto, o envolvimento respiratório foi observado em 75,2% da nossa população de pacientes durante a internação hospitalar. Entre os pacientes com comprometimento respiratório, a envenenação por cobra foi a causa mais comum (66%) seguida pela GBS (25%), porfiria aguda intermitente(5%), paralisia hipocalêmica (3%), e miastenia gravis (1%). 95,7% dos casos de mordida de cobra, 83,3% dos pacientes com porfíria e 56,8% dos casos de SGBT tiveram envolvimento respiratório.
Autonomia do sistema cardiovascular foi observada em 11,3% da população, dos quais 60,0% tiveram SGBT, 20,0% tiveram porfíria aguda intermitente, e 6,6% cada um teve como causa contribuinte a envenenamento de cobra e miastenia gravis. 8,3% (11/133) tinham envolvimento da bexiga tipo neurônio motor inferior durante a permanência. No total, 12,8% (17/133) dos casos tiveram envolvimento sensorial. A GBS foi responsável pela maioria dos casos com envolvimento sensorial (13/17), 76,4% de todos os casos. Um caso cada de porfíria e mielite transversa aguda teve envolvimento sensorial.
29,3% (39/133) de todos os pacientes tiveram uma ou outra complicação durante a internação hospitalar. Independentemente do diagnóstico etiológico, todos os pacientes pareciam ser igualmente susceptíveis a complicações (P = 0,458). A pneumonia adquirida no hospital foi a complicação mais comum (15%), vista exclusivamente em pacientes entubados. Seguiu-se a arritmia cardíaca, predominantemente em pacientes com LGBS e porfíria aguda intermitente. A lesão renal aguda foi observada em um número significativo de pacientes com paralisia hipocalêmica (P = 0,000). Sangramento gastrointestinal foi encontrado mais comum em pacientes com mordida de cobra (P = 0.000). Não houve diferença estatisticamente significante na distribuição de outras complicações.
Tabela 2
Complicações encontradas durante a internação hospitalar em pacientes com paralisia flácida aguda
Ceratite expositiva, infecção do trato respiratório superior, hiperglicemia induzida por esteróides, pneumonia aspirativa, infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres e fístula da artéria traqueo-braquiocefálica foram observadas em um paciente cada.
A mediana do tempo de internação hospitalar para todas as etiologias de paralisia flácida aguda foi de 6,00 dias (percentil 25-4 dias, percentil 75-12 dias). O suporte ventilatório mecânico foi necessário em 66,2% dos casos. A mediana da duração do suporte ventilatório foi de 4,00 dias (percentil 25-3 dias, percentil 75-8,25 dias). Em toda a população, 63,2% recuperaram completamente na alta, 18% melhoraram mas tiveram déficits residuais na alta, 9% morreram, 7% ficaram contra a orientação médica, e 4 casos (3%) não tiveram melhora na força muscular no momento da alta. Uma diferença estatisticamente significativa foi observada nos resultados entre as várias etiologias (P = 0,000). Enquanto 88,4% dos envenenamentos de cobras tiveram recuperação completa na alta, apenas 25,0% do grupo LGBS teve um resultado semelhante .
Resultados de acordo com as etiologias em pacientes com paralisia flácida aguda
Um total de 12 (9%) pacientes morreu no hospital. Seis pacientes tiveram mordida de cobra neuroparalisadora, três tiveram GBS e um com porfíria, ATR distal e meningoencefalite morreram cada um. O envolvimento respiratório esteve presente em 83,3% dos pacientes que morreram. O envolvimento autonômico estava presente em 16,7%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as várias etiologias em termos de óbito como desfecho (P = 0,292).
Arritmia cardíaca (P = 0,000), sepse (P = 0,001) e encefalopatia isquêmica hipóxica (P = 0,004) foram significativamente relacionadas ao óbito. A pneumonia associada aos cuidados de saúde estava presente em 25,0%, sepse em 33,3%, arritmias cardíacas em 41,7%, parada cardíaca prévia em 16,7%, lesão renal aguda, pneumonia aspirativa e fístula da artéria traqueo-braquiocefálica em 8,3% cada antes do óbito. Nenhuma outra complicação, característica clínica ou demográfica foi significativamente relacionada à mortalidade.