Free Press

US Pharm. 2013;38(7):24-31.

Apteekkarit täyttävät tyypillisen viikon aikana lukuisia astmatuotteiden reseptejä. Toisinaan potilaat kysyvät myös reseptivapaista tuotteista. On tärkeää, että apteekkihenkilökunta ymmärtää ilman reseptiä saatavien astmatuotteiden roolin, jotta hän voi antaa asianmukaisia neuvoja.

Savuttomuuslait ja astman esiintyvyys

Vähintään 21 %:lla Yhdysvaltojen aikuisista on astma ja he myös polttavat savukkeita.1Tupakoinnin ja astman välinen yhteys on pakottava. CDC:n mukaan tupakansavu on yksi yleisimmistä astmakohtauksen aiheuttajista tupakoitsijoille ja heidän lähipiirilleen.1 Passiivinen tupakansavu on kaasujen ja pienhiukkasten myrkyllinen seos, joka koostuu sekä palavasta tupakkatuotteesta peräisin olevasta savusta että tupakoitsijoiden savutäytteisestä hengityksestä. Passiivinen tupakansavu sisältää yli 7000 kemikaalia; satojen tiedetään olevan myrkyllisiä, ja vähintään 70 niistä on syöpää aiheuttavia.1

Kaikkien astmapotilaiden on ehdottomasti vältettävä kosketusta tupakansavun kanssa. Tämä voi merkitä tupakoivien perheenjäsenten karkottamista kotoa ja autosta sekä kieltäytymistä vierailemasta kodeissa, joissa on tupakoitsijoita. Astmapotilaita olisi myös kehotettava välttämään ravintoloita ja hotelleja, joissa tupakointi on edelleen sallittua. Ravintolat, joissa on tupakointiosasto, saattavat vaikuttaa turvallisilta, mutta ne eivät suojaa savulle herkkiä henkilöitä riittävästi, vaikka omistajat lupaisivatkin, että niiden suodatin- tai ilmanvaihtojärjestelmä on tehokas.

Millainen vaikutus tiukoilla tupakoimattomuuslaeilla on astmaan?Englannissa vallitsi astmakriisi muutama vuosi sitten; vakavista astmakohtauksista kärsivien lasten määrä lisääntyi 2,2 prosenttia vuosittain.2 Englannin laki kielsi tupakoinnin suljetuilla julkisilla paikoilla ja työpaikoilla heinäkuussa 2007. Lasten astman vuoksi sairaalahoitoon otettujen potilaiden määrä väheni 12,3 prosenttia ensimmäisenä vuonna, jolloin julkinen tupakointi kiellettiin.2

Yksi erityisen vaarallinen tapa astmaa sairastaville on kasinopelaaminen. Kasinot ovat täysin tietoisia tupakoinnin suuresta määrästä vapaa-ajan ja vakavasti pelaavien pelaajien keskuudessa, joten niillä ei ole mitään kannustinta rajoittaa tai lopettaa asiakkaidensa tupakointia.3 Kun kasinoilla on savuttomia alueita, henkilöiden on yleensä kuljettava kasinon tupakointialueiden läpi päästäkseen sinne. Savuttomat kasinot ovat erittäin harvinaisia, mutta ehkä ne yleistyvät, jos astmaa sairastavat niitä pyytävät.

Efedriiniyhdistelmätablettien asema

Potilaat voivat kysyä apteekkihenkilökunnalta, soveltuvatko reseptivapaat efedriiniyhdistelmävalmisteet heidän astmaansa. On tärkeää korostaa, että keuhkoputkia laajentavat efedriini, epinefriini ja razepinefriini ovat kaikki FDA:n hyväksymiä astman itsehoitoon tätä kirjoitettaessa.4 Vaikka FDA on hyväksynyt nämä tuotteet, niiden käyttöön liittyy ongelmia. Ensinnäkin liittovaltion lainsäädännössä efedriini luokiteltiin valvottavaksi aineeksi luokkaan V sen saatavuuden rajoittamiseksi ja metamfetamiinin tuotannon estämiseksi. Toiseksi, tällä hetkellä saatavilla olevat tuotteet (esim. Primatene Tablets, Bronkaid Caplets) sisältävät guaifenesiiniä, jota FDA ei ole hyväksynyt käytettäväksi astmassa.4

Primatene Tablets -verkkosivuston ”Usein kysytyt kysymykset” -sivulla on kysymys ”Mikä on yskänlääke?”.5Vastauksessa ei esitetä mitään astmaan liittyvää perustelua sen sisällyttämiselle, vaan annetaan vain suppea kuvaus ekspectoranttien käytöstä ysköksen poistamisen helpottamiseksi hengitysteistä.

Efedriini-guaifenesiiniyhdistelmätablettien käyttöön liittyy myös laajalti hyväksyttyihin ohjeisiin, jotka on laatinut Kansallinen sydän-, keuhko- ja veri-instituutti (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) ja jotka päivitettiin edellisen kerran vuonna 2007 ja jotka ovat laajalti hyväksyttyjä astman diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi.6,7Sen hoitoa koskevassa osiossa ei ollut mitään olosuhteita, joissa joko efedriiniä tai guaifenesiiniä suositellaan astmapotilaille.

CFC-yhdisteitä sisältävien adrenaliini-inhalaattoreiden tila

Epinefriini-inhalaattorit, joissa on kloorifluorihiilivetyä (CFC) sisältäviä ponneaineita (esim, Primatene Mist, Bronkaid Mist) olivat olleet saatavilla jo vuosia. Kasvava huoli CFC-yhdisteiden aiheuttamista otsonikerroksen vaurioista sai kuitenkin Yhdysvallat ottamaan johtavan roolin kansainvälisen, koordinoidun lähestymistavan kehittämisessä niiden käytön valvomiseksi. 1. tammikuuta 1989 Yhdysvallat oli yksi 192:sta otsonikerrosta heikentäviä aineita koskevan Montrealin pöytäkirjan, joka tunnetaan epävirallisesti Montrealin pöytäkirjana, allekirjoittajavaltiosta8 .Lääkkeissä käytettävien aerosolien ponneaineiden vaihtamiselle annettiin useita vuosia aikaa, ja 31. joulukuuta 2011 oli määräaika, johon mennessä reseptivapaat astmainhalaattorit oli vaihdettava.9-11 Ensisijaisesti jäljellä olevan tuotteen, Primatene Mistin, myynti kiellettiin kyseisen päivämäärän jälkeen. Primatene Mistin valmistaja (ArmstrongPharmaceuticals, Inc.) ilmoitti 8. huhtikuuta 2013, että se oli jättänyt FDA:lle uuden lääkehakemuksen (NDA) Primatene HFA -inhalaatioaerosolille, jossa käytetään ympäristöystävällistä ponnekaasua, joka tunnetaan nimellä fluorihydroalkaani (HFA), epinefriinin annostelemiseksi potilaalle.12 .

The Asthma Inhalers Relief Act of 2012

Primatenen Mistoverin valmistaja ilmeisesti aliarvioi tuotteensa kysynnän ja tuotti ylijäämävarastoa,niin että CFC-lisäaineella varustettua tuotetta jäi jäljelle huomattavia määriä sen jälkeen, kun laillisen myynnin määräaika oli kulunut.13 Tämän seurauksena esitettiin lakiehdotus, joka tunnetaan peräkkäisissä kongressikausissa nimellä Asthma Inhalers Relief Act of 2012 (ja myöhemmin 2013).14,15 Jos lakiehdotuksesta olisi tullut laki, se olisi antanut yritykselle mahdollisuuden myydä jäljellä olevat varastot FDA:n asettaman lakisääteisen määräajan jälkeen. Tämä olisi asettanut Yhdysvallat erikoiseen tilanteeseen, jossa otsonikerrosta heikentävien tuotteiden myynti olisi laillisesti sallittu voimassa olevan lain vastaisesti.13,16 Valmistaja käynnisti myös verkkokampanjan, jonka tarkoituksena oli pyytää kuluttajia allekirjoittamaan vetoomus Primatene Mist CFC-inhalaattoreiden saattamiseksi takaisin markkinoille, mikä on selkeä Montrealin pöytäkirjan rikkomus.17 Ylivarastoitujen inhalaattoreiden viimeinen käyttöpäivä on elokuussa 2013, joten asia on pian ratkaistavissa.

Uusi reseptivapaa astmatuote

Asthmanefrin-inhalaatioliuos on uusi astmatuote, joka sisältää FDA:n hyväksymää racepinefriiniä 2,25 %:n pitoisuudeltaan.18,19Tuote koostuu nestemäisen lääkkeen pullosta ja erillisestä akkukäyttöisestä sumuttimesta (EZ Breathe Atomizer). Kunnes epinefriiniä sisältävät HFA-paineinhalaattorit palaavat markkinoille, tämä on ainoa reseptivapaa inhalaatiovaihtoehto astman hoitoon.

Rasepinefriini vaikuttaa samalla tavalla kuin muut reseptivapaat keuhkoputkia laajentavat lääkkeet rentouttamalla hengitysteiden lihasten kouristuksia, mikä lievittää hengenahdistusta. Reseptivapaat keuhkoputkia laajentavat lääkkeet voivat aiheuttaa sydämen lyöntitiheyden ja -voiman lisääntymistä, verenpainetautia, hermostuneisuutta, unettomuutta ja pahoinvointia tai oksentelua.20

Reseptivapaiden astmavalmisteiden pakkausmerkinnät

Primatene-tablettien, Bronkaid-kapselien jaAsthmanefriini-inhalaatioliuoksen pakkausmerkinnöissä on tärkeät käyttöohjeet, jotka apteekkihenkilökunnan on syytä perehtyä perinpohjin silloin, kun potilaat pyrkivät hankkimaan kyseisiä valmisteita.19,21,22

Ei reseptivapaiden astmavalmisteiden käyttöaiheet ovat ajoittaisen astman lievien oireiden, kuten vilunväristyksen, rintakehän ahtauden ja hengenahdistuksen, tilapäiseen lievittämiseen. Koska tabletit/kapselit sisältävät myös guaifenesiiniä, tuotteissa on myös merkintä, jonka mukaan ne auttavat irrottamaan limaa (limaa) ja ohentamaan keuhkoputkien eritteitä, jotta keuhkoputket vapautuisivat häiritsevästä limasta ja yskä olisi tuottavampaa.21,22. Bronkaid-valmisteen pakkausmerkinnöissä lisätään, että guaifenesiini kuivattaa keuhkoputkia.21

Potilaita varoitetaan kääntymään lääkärin puoleen useissa tilanteissa: jos tilanne ei parane 20 minuutissa (inhalaatioratkaisu) tai 60 minuutissa (tabletit), jos ongelma pahenee, tai jos heillä on enemmän kuin kaksi astmakohtausta viikon aikana. Potilaiden on myös otettava yhteys lääkäriin, jos he ylittävät suositellun käyttömäärän. Primatene-tablettien (sisältää 12,5 mg efedriiniä ja 200 mg guaifenesiiniä tablettia kohti) enimmäiskäyttö on yli 12 tablettia 24 tunnin aikana tai yli 8 tablettia 24 tunnin aikana kolmena tai useampana päivänä viikossa.22 Suurempi käyttö osoittaa, että astma pahenee. Bronkaid Caplets sisältää25 mg efedriiniä ja 400 mg guaifenesiiniä kapselia kohti, joten käytön vaarakohta on erilainen: yli 6 kapselia vuorokaudessa tai yli 4 kapselia vuorokaudessa kolmena tai useampana päivänä viikossa.21 Molemmissa valmisteissa varoitetaan potilaita siitä, että ne eivät lievitä astmaa yhtä nopeasti kuin inhaloitava keuhkoputkia laajentava lääke.21,22

Asthmanefrin-inhalaatioliuoksen enimmäiskäyttöraja, jonka ylittyessä on otettava yhteys lääkäriin, on yli 12 inhalaatiota vuorokaudessa tai yli 9 inhalaatiota vuorokaudessa kolmena tai useampana päivänä viikossa.19

Potilaita varoitetaan käyttämästä ilman reseptiä saatavia keuhkoputkia laajentavia lääkkeitäjos lääkäri ei ole todennut astmaa. Niitä ei myöskään saa käyttää, jos potilas käyttää parhaillaan monoamiinioksidaasin (MAO) estäjää tai on lopettanut sen käytön viimeisten kahden viikon aikana. Asthmanefrinin pakkausmerkinnöissä varoitetaan käyttämästä, jos liuos on ruskeaa tai sameaa.Bronkaid-tabletteja varoitetaan käyttämästä, jos potilas on allerginen jollekin aineelle. Kaikissa pakkausmerkinnöissä pyydetään naispotilaita kysymään lääkäriltä ennen käyttöä, jos he ovat raskaana tai imettävät.19,21,22

Potilaita kehotetaan kysymään lääkäriltä ennen käyttöä, jos he ovat joskus olleet sairaalahoidossa astman vuoksi tai jos heillä on sydänsairaus, verenpainetauti, sokeritauti, diabetes, kilpirauhassairaus, kouristuskohtauksia, ahtaankulmaglaukooma, psykiatrinen tai psyykkinen sairaus, tai jos heillä on suurentuneesta eturauhasesta johtuvia äänihuuhteluvikoja. Guaifenesiinin vuoksi tabletteihin/kapseleihin on lisätty käyttökielto, jos potilaalla on yskää, johon liittyy liikaa limaa, tai jos yskä on pitkäaikaista tai kroonista, kuten tupakoinnin, astman, kroonisen keuhkoputkentulehduksen tai keuhkolaajentuman yhteydessä. Potilaita kehotetaan keskustelemaan lääkärin tai apteekkihenkilökunnan kanssa, jos he käyttävät reseptilääkkeitä astmaan, liikalihavuuteen, painonhallintaan, masennukseen tai psykiatrisiin tai emotionaalisiin häiriöihin tai jos he käyttävät mitä tahansa lääkettä, joka sisältää fenyyliefriiniä, pseudoefedriiniä, efedriiniä tai kofeiinia (esim, allergiaan, yskään tai flunssaan tai kipuun).19,21,22

Potilaiden on lopetettava käyttö ja otettava yhteys lääkäriin, jos heidän astmansa pahenee tai jos heillä on univaikeuksia, sydämen tiheälyöntisyyttä, vapinaa, hermostuneisuutta tai kouristuksia. Nämä valmisteet voivat aiheuttaa verenpainetautia tai takykardiaa, mikä lisää sydänkohtauksen tai aivohalvauksen riskiä, joka voi aiheuttaa kuoleman. Riski kasvaa, jos potilaalla on jo ennestään korkea verenpaine tai sydänsairaus tai jos potilas ylittää suositellun annoksen tai hoito-ohjelman. Potilaiden tulisi välttää kofeiinin ja sellaisten lisäravinteiden käyttöä, joilla väitetään olevan stimuloiva vaikutus. Alle 12-vuotiaat eivät saisi käyttää tabletteja/kapseleita, ja alle 4-vuotiaat eivät saisi käyttää inhalaatioliuosta.19,21,22

POTILASTIETOA

Onko sinulla astma?

Ensimmäinen kysymys, johon on vastattava, on se, onko sinulla todella astma. Astman oireita ovat hengityksen vinkuminen, yskä, joka pahenee aamulla tai illalla, rintakehän ahtaus ja hengenahdistus. Asia on kuitenkin monimutkaisempi. Joillakin astmaatikoilla ei ole kaikkia näitä oireita. Lisäksi on olemassa muita sairauksia, jotka aiheuttavat astmaa muistuttavia oireita, kuten poskiontelotulehdus tai krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Et voi päättää, onko sinulla astma, ja hoitaa sitä itse. Sinun on pikemminkin varattava aika lääkärille. Lääkäri tekee tutkimuksen, tilaa tarvittavat testit ja määrittää, onko sinulla astma vai ei.

Voitko hoitaa astmaa itse?

Asettele, että lääkäri on todennut astman. Pystytkö hallitsemaan astmaa itse ottamatta huomioon lääkärin ohjeita? Ei missään nimessä. Astman asianmukainen hallinta on erittäinmonimutkaista. Lääkäri voi auttaa sinua saavuttamaan seuraavat tavoitteet terveytesi maksimoimiseksi:

1. Ennaltaehkäistä astman oireet ennen niiden ilmaantumista, mukaan lukien hengenahdistus ja krooninen yskä.

2. Varmistaa, että sinun ei tarvitse käyttää inhalaattoreita oireiden nopeaan lievittämiseen kovinkaan usein.

3. Pitää keuhkosi toimintakyky mahdollisimman hyvänä.

4. Mahdollistaa, että pystyt suoriutumaan normaaleista päivittäisistä toiminnoistasi ja myös nukkumaan yöunet ongelmitta.

5. Estää astmakohtaukset, jotka ovat niin vakavia, että joudut hakeutumaan päivystykseen ja/tai sairaalahoitoon.

Mikä on reseptivapaiden valmisteiden laita?

Yllä olevasta keskustelusta pitäisi käydä ilmi, että paras lääketieteellinen neuvo astman hoidossa on käyttää vain niitä lääkkeitä, jotka lääkäri on määrännyt. Olet kuitenkin luultavasti nähnyt mainoksia ilman reseptiä saatavista astmalääkkeistä, kuten Primatene, Bronkaid ja Asthmanefrin. Mikä on niiden merkitys?

Astmapotilaita hoitavat henkilöt voivat tutustua kansallisessa sydän-, keuhko- ja veri-instituutissa (NHLBI) laadittuihin, hyvin hyväksyttyihin astman hoito-ohjeisiin. Asiantuntijaryhmä, joka laati nämä ohjeet, suosittelee turvallisempia ja tehokkaampia reseptilääkkeitä astman hoitoon, eikä se usko, että reseptivapaat valmisteet vaikuttavat mitenkään astman hoitoon.

Jos käytät reseptilääkkeitä astmalääkkeinä suositusten mukaisesti, älä koskaan lisää reseptivapaita valmisteita hoito-ohjelmaan kysymättä ensin lääkäriltäsi. Näin vältytään ei-toivotuilta sivuvaikutuksilta ja varmistetaan myös, että tehokkaammat reseptilääkkeet toimivat ohjeiden mukaisesti.

Jos kieltäydyt reseptilääkkeiden lunastamisesta ja käytät sen sijaan reseptivapaita valmisteita, olet tehnyt riskipäätöksen. Ne eivät toimi yhtä hyvin, joten astma ei välttämättä ole hallinnassa. Niiden käyttö ei ole yhtä turvallista, ja ne voivat aiheuttaa ei-toivottuja sivuvaikutuksia. Kaiken kaikkiaan on paljon parempi noudattaa lääkärin neuvoja ja käyttää määrättyjä lääkkeitä ohjeiden mukaan.

Muista, että jos sinulla on kysyttävää, käänny apteekkihenkilökunnan puoleen.

1. Passiivinen tupakointi ja astma. CDC.www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/diseases/secondhand-smoke-asthma.html.Accessed May 25, 2013.
2. Millett C, Lee JT, Laverty AA, et al. Hospital admissions for childhood asthma after smoke-free legislation in England. Pediatrics. 2013;131:e495-e501.
3. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Compton WM III,Spitznagel EL. Taking chances: problem gamblers and mental healthdisorders-results from the St. Louis Epidemiologic Catchment Area Study.Am J Public Health. 1998;88:1093-1096.
4. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5. Primatene-tabletit. Usein kysytyt kysymykset. PfizerConsumer Healthcare. www.primatenetablets.com/faq. Accessed May 25,2013.
6. Miten astmaa hoidetaan ja hallitaan? National Heart,Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/treatment.html.Accessed May 25, 2013.
7. Guidelines for the diagnosis and management of asthma(EPR-3). National Heart, Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm. Accessed May 25, 2013.
8. Otsonikerrosta heikentävien aineiden käyttö; välttämättömiä käyttötarkoituksia koskevien merkintöjen poistaminen (adrenaliini). FDA. Fed Regist. 2008;73:69532-69552.
9. Kloorifluorihiilivetyjä (CFC) sisältäviä ilman reseptiä myytäviä astmainhalaattoreita ei enää valmisteta eikä myydä 31.12.2011 jälkeen. FDA:n lehdistötiedote. September 22, 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm272872.htm. Viitattu 25. toukokuuta 2013.
10. Primatene Mist, jossa on kloorifluorihiilivetyjä, ei enää saatavilla 21.12.2011 jälkeen. FDA. For Consumers. September 22, 2011.www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm247196.htm. Viitattu 25. toukokuuta 2013.
11. Adrenaliinin CFC-annosinhalaattoreiden asteittainen poistaminen käytöstä.FDA Drugs. December 29, 2011.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm193304.htm.Accessed May 25, 2013.
12. Primatene HFA -päivitys. Armstrong Pharmaceuticals, Inc. 8. huhtikuuta 2013.www.primatene-mist.us.com/doc/Primatene-HFA-Statement-4-8-13.pdf.Accessed 25. toukokuuta 2013.
13. Oldfield E. Valmistaja ajaa Primatene Mistin palauttamista hyllyille. Pharmacy Times. August 7, 2012. www.pharmacytimes.com/news/Manufacturer-Pushes-to-Return-Primatene-Mist-to-Shelves. Viitattu 25. toukokuuta 2013.
14. HR 6190 (112th): Asthma Inhalers Relief Act of 2012.Govtrack.us. July 25, 2012. www.govtrack.us/congress/bills/112/hr6190.Accessed May 25, 2013.
15. HR 1220: Astma Inhalers Relief Act of 2013. Govtrack. 15. maaliskuuta 2013. www.govtrack.us/congress/bills/113/hr1220. Accessed May25, 2013.
16. Makers of over-the-counter inhaler leading fight to have product back on market after removal due to environmental treaty. PR Newswire.July 18, 2012.www.prnewswire.com/news-releases/makers-of-over-the-counter-inhaler-leading-fight-to-have-product-back-on-market-after-removal-due-to-environmental-treaty-162846596.html.Accessed May 25, 2013.
17. Kerro EPA:lle: Bring back my Primatene Mist! ArmstrongPharmaceuticals, Inc. www.primatene-mist.us.com/bringback.asp. Luettu 25. toukokuuta 2013.
18. EZ Breathe Atomizer. Käyttöohje. NephronPharmaceutics Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/02/323102254-S2EnglishRev-3.pdf.Accessed May 25, 2013.
19. Asthmanefrin inhalaatioliuos, 2,25 %. NephronPharmaceuticals Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/04/Asthmanefrin_Sales_Sheet_2013-4-low-resolution.pdf.Accessed May 25, 2013.
20. Monografian laatiminen OTC yskä-, flunssa-, allergia-, keuhkoputkia laajentaville ja antiastmaattisille valmisteille. Fed Regist. 1976;38312-38424.
21. Bronkaid Caplets -pakkausseloste. Morristown, NJ: BayerHealthcare LLC; joulukuu 2012.http://labeling.bayercare.com/omr/online/bronkaid-caplets-009.pdf.Accessed 25. toukokuuta 2013.
22. Primatene tabletit. Pfizer Consumer Healthcare. www.primatenetablets.com/primatene-tablets-label. Viitattu 25. toukokuuta 2013.
23. Kuluttajailmoitus Primatene Sumun käyttäjille. armstrong Pharmaceuticals, Inc. June 13, 2012.www.primatene-mist.us.com/doc/Consumer_Notification_For_Primatene_Mist_6-13-12.pdf.Accessed May 25, 2013.

.