Free Press

Atomoksetiini (Strattera(R)) on selektiivinen noradrenaliinin (noradrenaliinin) takaisinoton estäjä, jota ei luokitella stimulantiksi ja joka on tarkoitettu käytettäväksi potilaille, joilla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD). Atomoksetiini on tehokas ja yleensä hyvin siedetty. Se on merkittävästi tehokkaampi kuin lumelääke ja tavanomainen nykyhoito eikä poikkea merkittävästi välittömästi vapautuvasta metyylifenidaatista tai ole sitä huonompi; se on kuitenkin merkittävästi tehottomampi kuin pitkävaikutteinen metyylifenidaattivalmiste OROS(R)-metyylifenidaatti (jäljempänä osmoottisesti vapautuva metyylifenidaatti) ja pitkävaikutteiset amfetamiinisuolasekoitukset. Atomoksetiini voidaan antaa joko yhtenä vuorokausiannoksena tai jaettuna kahteen tasaisesti jaettuun annokseen, sen väärinkäytön tai väärinkäytön riski on vähäinen, eikä se ole Yhdysvalloissa valvottava aine. Atomoksetiini on erityisen hyödyllinen potilaille, joilla on riski päihteiden väärinkäytöstä, sekä potilaille, joilla on samanaikainen ahdistuneisuus tai tic tai jotka eivät halua käyttää valvottua ainetta. Atomoksetiini on siis hyödyllinen vaihtoehto lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa. Atomoksetiinin vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta sen uskotaan liittyvän prefrontaalisen aivokuoren presynaptisen noradrenaliinin takaisinoton selektiiviseen estoon. Atomoksetiinilla on suuri affiniteetti ja selektiivisyys noradrenaliinin kuljettajiin, mutta vain vähän tai ei lainkaan affiniteettia eri välittäjäainereseptoreihin. Atomoksetiinilla on osoitettu olevan kyky estää selektiivisesti noradrenaliinin ottoa ihmisillä ja eläimillä, ja tutkimukset ovat osoittaneet, että se sitoutuu ensisijaisesti alueille, joilla tiedetään olevan runsaasti noradrenergisiä neuroneja, kuten aivokuoren etuosan osajärjestelmään. Atomoksetiiniin liittyi yleisesti tilastollisesti, mutta ei kliinisesti merkittäviä sydämen sykkeen ja verenpaineen nousuja ADHD:tä sairastavilla pediatrisilla potilailla. Vaikka atomoksetiinia saaneilla oli aluksi odotettavissa pituuden ja painon laskua, tämä palautui lopulta normaaliksi pidemmällä aikavälillä. Tiedot viittaavat siihen, että atomoksetiinilla ei todennäköisesti ole väärinkäyttöpotentiaalia. Atomoksetiini näytti metyylifenidaattia epätodennäköisemmin pahentavan unihäiriöitä ADHD:tä sairastavilla lapsipotilailla. Atomoksetiini imeytyy nopeasti, ja sen plasma-altistus kasvaa annokseen suhteutettuna. Sillä on laaja biotransformaatio, johon vaikuttaa sytokromi P450 (CYP) 2D6:n heikko metabolia pienellä osalla väestöstä; näillä potilailla altistuminen atomoksetiinille on suurempaa ja sen eliminaatio hitaampaa kuin laajoilla metaboloijilla. Maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla atomoksetiinialtistus lisääntyy. CYP2D6:n estäjiin, kuten paroksetiiniin, liittyy samanlaisia muutoksia atomoksetiinin farmakokinetiikassa kuin mitä on havaittu huonoilla CYP2D6:n metaboloijilla. Kerran tai kaksi kertaa päivässä annosteltava atomoksetiini oli tehokas lasten ja nuorten ADHD:n lyhytaikaisessa hoidossa, kuten useissa hyvin suunnitelluissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa havaittiin. Atomoksetiini osoitti tehoa myös näiden potilaiden pidempiaikaisessa hoidossa. Aamun kerta-annos osoittautui tehokkaaksi iltaan asti, eikä atomoksetiinin lopettamiseen liittynyt oireiden uusiutumista. Atomoksetiinin teho ei näyttänyt eroavan lasten ja nuorten välillä. Stimulantti-ei-potilaat vastasivat myös hyvin atomoksetiinihoitoon. Atomoksetiini ei eronnut ADHD:tä sairastavilla lapsilla ja nuorilla teholtaan merkittävästi välittömästi vapautuvasta metyylifenidaatista eikä ollut sitä huonompi, ja se oli merkittävästi tehokkaampi kuin tavanomainen nykyhoito (mikä tahansa lääkkeiden ja/tai käyttäytymisneuvonnan yhdistelmä tai ei hoitoa). Atomoksetiini oli kuitenkin huomattavasti tehottomampi kuin osmoottisesti vapautuva metyylifenidaatti ja pitkävaikutteiset amfetamiinisuolasekoitukset. Komorbidien häiriöiden esiintyminen ei näyttänyt vaikuttavan atomoksetiinin tehoon, eikä atomoksetiinin antaminen vaikuttanut komorbidien häiriöiden oireisiin tai parantanut niitä. Atomoksetiini näytti vaikuttavan myönteisesti terveyteen liittyvään elämänlaatuun (HR-QOL) sekä lyhyen että pitkän aikavälin tutkimuksissa; atomoksetiini paransi myös HR-QOL:ia enemmän kuin tavanomainen nykyhoito. Atomoksetiini oli yleisesti ottaen hyvin siedetty ADHD:tä sairastavilla lapsilla ja nuorilla. Yleisiä haittavaikutuksia olivat päänsärky, vatsakipu, ruokahalun väheneminen, oksentelu, uneliaisuus ja pahoinvointi. Suurin osa haittavaikutuksista oli lieviä tai keskivaikeita; vakavia haittavaikutuksia esiintyi hyvin vähän. Harva potilas keskeytti atomoksetiinihoidon haittavaikutusten vuoksi. Atomoksetiinin lopettaminen näytti olevan hyvin siedettyä, ja lopettamisesta johtuvia haittatapahtumia esiintyi vähän. Atomoksetiini näytti olevan paremmin siedettyä laajojen CYP2D6-metaboloijien kuin huonojen metaboloijien keskuudessa. Atomoksetiinin ja stimulanttien, sekä välittömästi että pitkävaikutteisesti vapautettavien, haittavaikutusprofiileissa oli lieviä eroja. Somnolenssi näytti olevan yleisempää atomoksetiinia saaneilla ja unettomuus yleisempää stimulantteja saaneilla. USA:n lääkemääräysohjeissa on julkaistu itsemurha-ajatuksia koskeva musta laatikko -varoitus, joka perustuu meta-analyysin tuloksiin, joiden mukaan atomoksetiiniin liittyy huomattavasti useammin itsemurha-ajatuksia kuin lumelääkkeeseen. Harvoin atomoksetiiniin voi liittyä myös vakavia maksavaurioita; markkinoille tulon jälkeiset tiedot osoittavat, että kolmella potilaalla on ollut maksaan liittyviä haittatapahtumia, joiden katsotaan todennäköisesti liittyvän atomoksetiinihoitoon. Hoitoalgoritmit, joihin sisältyy atomoksetiinin ensikäyttö, vaikuttavat kustannustehokkailta verrattuna algoritmeihin, joihin sisältyy metyylifenidaatin (välittömästi tai pitkävaikutteisesti vapautuva), deksamfetamiinin, trisyklisten masennuslääkkeiden ensikäyttöä tai ei mitään hoitoa, kun kyseessä ovat lapset ja nuoret, joilla on ADHD-oireyhtymä ja joilla on stimulaattorihäiriö ja joilla se on epäonnistunut tai joille se on vasta-aiheinen. Laatuun mukautettua elinvuotta kohti lasketut lisäkustannukset ovat alle yleisesti hyväksyttyjen kustannusvaikuttavuuden raja-arvojen, kuten useista Markov-mallianalyyseistä käy ilmi, jotka on tehty eri Euroopan maiden näkökulmasta ja joiden aikahorisontti on yksi vuosi.