Free Press

Atomoksetyna (Strattera(R)) jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny (noradrenaliny), który nie jest klasyfikowany jako lek pobudzający i jest wskazany do stosowania u pacjentów z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Atomoksetyna jest skuteczna i ogólnie dobrze tolerowana. Jest znacząco skuteczniejsza niż placebo i standardowa terapia i nie różni się znacząco lub jest nie gorsza niż metylofenidat o natychmiastowym uwalnianiu; jest jednak znacząco mniej skuteczna niż metylofenidat o przedłużonym uwalnianiu w postaci OROS(R) (zwany dalej metylofenidatem uwalnianym osmotycznie) i mieszane sole amfetaminy o przedłużonym uwalnianiu. Atomoksetyna może być podawana jako pojedyncza dawka dobowa lub w dwóch równych dawkach podzielonych, charakteryzuje się niewielkim ryzykiem nadużywania lub niewłaściwego stosowania i nie jest substancją kontrolowaną w USA. Atomoksetyna jest szczególnie przydatna dla pacjentów zagrożonych nadużywaniem substancji, jak również tych, u których współwystępują lęki lub tiki, lub którzy nie chcą przyjmować substancji kontrolowanych. Dlatego też atomoksetyna jest przydatną opcją w leczeniu ADHD u dzieci i młodzieży. Mechanizm działania atomoksetyny jest niejasny, ale uważa się, że jest on związany z selektywnym hamowaniem presynaptycznego wychwytu zwrotnego noradrenaliny w korze przedczołowej. Atomoksetyna ma duże powinowactwo i selektywność do transporterów noradrenaliny, ale małe lub żadne powinowactwo do różnych receptorów neuroprzekaźników. Atomoksetyna ma wykazaną zdolność do selektywnego hamowania wychwytu noradrenaliny u ludzi i zwierząt, a badania wykazały, że wiąże się ona preferencyjnie z obszarami o znanym wysokim rozmieszczeniu neuronów noradrenergicznych, takimi jak podsystem czołowo-korowy. Atomoksetyna była ogólnie związana ze statystycznie, ale nie klinicznie, istotnym zwiększeniem zarówno częstości akcji serca, jak i ciśnienia krwi u pacjentów pediatrycznych z ADHD. Chociaż początkowo wystąpiła utrata oczekiwanego wzrostu i wagi wśród osób przyjmujących atomoksetynę, ostatecznie powróciła ona do normy w dłuższym okresie. Dane sugerują, że jest mało prawdopodobne, aby atomoksetyna miała jakikolwiek potencjał nadużywania. Atomoksetyna wydawała się mniej prawdopodobna niż metylofenidat w nasilaniu zaburzeń snu u pacjentów pediatrycznych z ADHD. Atomoksetyna jest szybko wchłaniana i wykazuje proporcjonalny do dawki wzrost ekspozycji na lek w osoczu. Ulega ona rozległej biotransformacji, na co wpływa słaby metabolizm przez cytochrom P450 (CYP) 2D6 u niewielkiego odsetka populacji; u tych pacjentów ekspozycja na atomoksetynę jest większa, a jej eliminacja wolniejsza niż u osób o rozległym metabolizmie. Pacjenci z niewydolnością wątroby wykazują zwiększoną ekspozycję na atomoksetynę. Inhibitory CYP2D6, takie jak paroksetyna, wiążą się ze zmianami w farmakokinetyce atomoksetyny podobnymi do tych obserwowanych u osób słabo metabolizujących CYP2D6. Atomoksetyna podawana raz lub dwa razy na dobę była skuteczna w krótkotrwałym leczeniu ADHD u dzieci i młodzieży, co stwierdzono w kilku dobrze zaprojektowanych badaniach kontrolowanych placebo. Atomoksetyna wykazywała również skuteczność w długotrwałym leczeniu tych pacjentów. Wykazano, że pojedyncza dawka poranna była skuteczna do wieczora, a przerwanie stosowania atomoksetyny nie wiązało się z nawrotem objawów. Nie wydaje się, aby skuteczność atomoksetyny różniła się u dzieci i młodzieży. Pacjenci nie przyjmujący stymulantów również dobrze reagowali na leczenie atomoksetyną. Atomoksetyna nie różniła się istotnie lub była nie gorsza od metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu u dzieci i młodzieży z ADHD pod względem skuteczności i była istotnie skuteczniejsza niż standardowa aktualna terapia (dowolna kombinacja leków i (lub) poradnictwa behawioralnego lub brak leczenia). Atomoksetyna była jednak istotnie mniej skuteczna niż metylofenidat uwalniany osmotycznie i mieszane sole amfetaminy o przedłużonym uwalnianiu. Nie wydaje się, aby na skuteczność atomoksetyny wpływała obecność współistniejących zaburzeń, a objawy współistniejących zaburzeń nie ulegały zmianie lub ulegały poprawie po podaniu atomoksetyny. Jakość życia związana ze zdrowiem (HR-QOL) wydawała się być pozytywnie oceniana przez atomoksetynę zarówno w badaniach krótko-, jak i długoterminowych; atomoksetyna poprawiała również HR-QOL w większym stopniu niż standardowa terapia. Atomoksetyna była ogólnie dobrze tolerowana u dzieci i młodzieży z ADHD. Do częstych działań niepożądanych należały: ból głowy, ból brzucha, zmniejszenie apetytu, wymioty, senność i nudności. Większość zdarzeń niepożądanych była łagodna lub umiarkowana; bardzo mała była częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych. Niewielu pacjentów przerwało leczenie atomoksetyną z powodu działań niepożądanych. Przerwanie leczenia atomoksetyną wydawało się dobrze tolerowane, z małą częstością występowania zdarzeń niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia. Atomoksetyna była lepiej tolerowana przez osoby o szerokim metabolizmie CYP2D6 niż osoby o słabym metabolizmie. Niewielkie różnice były widoczne w profilu zdarzeń niepożądanych atomoksetyny i leków pobudzających, zarówno o natychmiastowym, jak i przedłużonym uwalnianiu. Senność występowała częściej u osób przyjmujących atomoksetynę, a bezsenność częściej u osób przyjmujących leki pobudzające. Ostrzeżenie dotyczące czarnej skrzynki dotyczące myśli samobójczych zostało opublikowane w amerykańskiej informacji o przepisywaniu leku na podstawie wyników metaanalizy wykazującej, że atomoksetyna jest związana z istotnie większą częstością występowania myśli samobójczych niż placebo. Rzadko, atomoksetyna może być również związana z poważnym uszkodzeniem wątroby; z danych uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu wynika, że u trzech pacjentów wystąpiły zdarzenia niepożądane dotyczące wątroby, które uznano za prawdopodobnie związane z leczeniem atomoksetyną. Algorytmy leczenia obejmujące początkowe stosowanie atomoksetyny wydają się efektywne kosztowo w porównaniu z algorytmami obejmującymi początkowe stosowanie metylofenidatu (o natychmiastowym lub przedłużonym uwalnianiu), deksamfetaminy, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub niepodejmowanie leczenia u dzieci i młodzieży z ADHD nieotrzymujących leków stymulujących, u których wystąpiły niepowodzenia i u których wystąpiły przeciwwskazania do ich stosowania. Koszt inkrementalny w przeliczeniu na rok życia skorygowany o jakość jest niższy od powszechnie przyjętych progów opłacalności, co wykazano w kilku analizach z zastosowaniem modelu Markowa przeprowadzonych z perspektywy różnych krajów europejskich, w horyzoncie czasowym 1 roku.