Free Press

Health Information Management Office of Informatics and Analytics

TÄRKEÄ HUOMAUTUS: Tämä tietolehtinen tarkoittaa 1. lokakuuta 2015 voimaan tulleiden kansainvälisen tautiluokituksen, kymmenennen tarkistuksen (ICD-10) koodien käyttöä. KAIKKI TÄMÄN TIEDOTTEEN EDELTÄVÄT VERSIOT ON HYLÄTTY.

TAUSTAA: Veteraanien terveyshallinnolla (Veterans Health Administration, VHA) on tarve tunnistaa ja raportoida yksiselitteisesti ja parhaan kykynsä mukaan traumaattiset aivovammat (Traumatic Brain Injury, TBI), niiden tilat, oireyhtymät ja tällaisista vammoista johtuvat oireet. VHA on yhdessä puolustusministeriön (DOD) kanssa edistänyt TBI-koodien kehittämistä TBI:n ja sen vaikutusten tarkemmaksi kuvaamiseksi ja kuvailemiseksi.

ENSIMMÄISEN TAPAHTUMAN KUVAAMINEN: ICD-10-CM-koodit antavat nyt vamman kuvaamiseksi spesifisyyden alkuperäisen, myöhemmän ja/tai myöhemmän vamman kuvaamiseksi; kuitenkin seitsemättä merkkiä A käytetään yksilöimään ensimmäinen kerta, kun potilas nähdään vamman vuoksi, riippumatta siitä, milloin vamma tapahtui. Jos vamma on sattunut useita kuukausia tai jopa vuosia aikaisemmin, mutta potilas ei ole koskaan aiemmin hakeutunut hoitoon vamman vuoksi, ensimmäinen kerta, kun potilas nähdään vamman vuoksi, katsotaan alkuhoidoksi.

Ensimmäisellä tapaamisella ei tarkoiteta sitä, että kukin lääkäri näkee potilaan ensimmäisen kerran kyseisen TBI:n vuoksi. Pikemminkin ensikohtaamisella tarkoitetaan ensimmäistä kertaa, kun kuka tahansa terveydenhuollon ammattihenkilö näkee potilaan TBI:n vuoksi, riippumatta siitä, milloin vamma sattui, vaikka se olisi tapahtunut useita viikkoja, kuukausia tai vuosia ennen tapaamista, ja sellaisten lisäkohtaamisten osalta, joissa potilas saa ”aktiivista hoitoa” ICD-10-CM:n virallisissa koodaus- ja raportointiohjeissa määritellyllä tavalla. Kliinisistä asiakirjoista on käytävä selvästi ilmi, että koodattu tapaus on kyseisen vamman ensimmäinen tapaus.

ICD-10-CM:ssä koodiin lisätään asianmukainen seitsemäs merkki, joka ilmaisee kohtauksen tyypin:

• A ensikohtaamista käytetään, kun potilas saa aktiivista hoitoa tilaan
D myöhempää kohtaamista käytetään kohtaamisiin sen jälkeen, kun potilas on saanut aktiivista hoitoa tilaan sairauden aktiivista hoitoa ja saa rutiinihoitoa sairauden paranemis- tai toipumisvaiheessa
S sequela käytetään komplikaatioista, jotka syntyvät sairauden välittömänä seurauksena

Initial Encounter: Veteraani nähdään ensimmäisen kerran VA-laitoksessa muistiongelmien vuoksi, sekä kaikki muut tapaamiset, joissa potilas saa ”aktiivista hoitoa”. Anamneesin aikana lääkäri toteaa veteraanin omien tietojen perusteella, että veteraani oli menettänyt tajuntansa lyhyeksi aikaa, alle 30 minuuttia, joka johtui kotitekoisen räjähteen (IED) räjähdyksestä. Asiakirjoissa ei ole todisteita kallonmurtumasta. Veteraani ilmoittaa, ettei hän ole koskaan hakeutunut hoitoon tilaansa, joka nyt aiheuttaa merkittäviä ongelmia työssä. Lääkäri valitsee koodit TBI Not Otherwise Specified (NOS) with loss of consciousness of 30 minutes or less, initial encounter (S06.9X1A) ja koodit muistinmenetys NOS (R41.3) ja sotatoimet, joihin liittyy improvisoidun räjähteen räjähdys, sotilashenkilöstö (Y36.230A).

ICD-10:ssä koodit perustuvat nyt tajuttomuuden menetykseen loukkaantumisen jälkeen. Tarkimman ja asianmukaisimman koodaustason varmistamiseksi asiakirjoista on käytävä selvästi ilmi, onko vammasta aiheutunut tajuttomuus ja kuinka kauan se on kestänyt. Jos asiakirjoissa ei selkeästi määritellä tajuttomuutta, on koodattava määrittelemätön tajunnan tila. Lisäohjeita saa terveydenhuollon tietohallinnon koodausosastolta.

SEURAAVA HOITO (myöhempi/seuraava hoitojakso): Jatkohoitomerkintää käytetään sen jälkeen, kun potilas on saanut aktiivista hoitoa sairauteen ja saa rutiinihoitoa sairauden paranemis- tai toipumisvaiheessa, ja jatkohoitomerkintää (myöhäisvaikutus) käytetään komplikaatioihin, jotka syntyvät suoraan sairauden seurauksena. Aiempaan TBI:hen suoraan liittyvien myöhäisvaikutusten seurantakäynneillä koodataan se oirekoodi (oirekoodit), joka (jotka) parhaiten edustaa (edustavat) potilaan päävaivaa tai -oireita (esim. päänsärky, unettomuus, huimaus), ja sen jälkeen asianmukainen myöhäisvaikutuskoodi tai sekvenssikoodi. Tämä on alkuperäinen TBI-vammakoodi, jonka seitsemäs merkki on S, joka tarkoittaa seurannaisvauriota. Myöhäisvaikutuksiin kuuluvat kaikki sellaisinaan määritellyt vamman oireet tai seuraukset, jotka voivat ilmetä milloin tahansa vamman alkamisen jälkeen. Sairauden ulkoiset syyt (V01-Y99) -koodi on myös lisättävä, ja sen seitsemäs merkki on S.

Oirekoodin ja myöhäisvaikutuskoodin yhdistäminen on AINOA TAPA, jolla oireet voidaan liittää kausaalisesti ja yksiselitteisesti TBI:hen, ja se on olennaisen tärkeää TBI:n tarkan luokittelun kannalta.

KUNTOUTUS: TBI-potilaille, jotka saavat kuntoutusta sairaalahoidossa tai avohoidossa, ensimmäiseksi syötettävä diagnoosi on sen asianmukaisen tilan tarkoitus, jonka vuoksi kuntoutuspalvelua suoritetaan (esim. neurologiset puutteet, hemipareesi jne.), ja sen jälkeen asianmukainen TBI-koodi, jonka seitsemäntenä merkkinä on D myöhempää kohtaamista varten tai S seurannaisoireita varten (S06.2, S06.3 tai S06.9). Sairauden ulkoiset syyt (V01-Y99) -koodi on myös lisättävä seitsemännellä merkillä S.

KÄYTTÖ Z87.820 KOODI: Z87.820 Henkilökohtainen anamneesi traumaattisesta aivovammasta (Personal history of traumatic brain injury) kehitettiin osoittamaan, että aiempi traumaattinen aivovamma (TBI) on tapahtunut ja voi vaikuttaa nykyiseen hoitoon. Z87.820-koodia ei käytetä yhdessä myöhäisvaikutuskoodien kanssa; Z-koodia käytetään pikemminkin silloin, kun mitään muuta koodia ei ole käytettävissä aikaisemman TBI:n osoittamiseksi. Tavallisesti Z87.820-koodia käytetään yksilöimään henkilökohtainen vammahistoria, jolla on tai ei ole vahvistettua diagnoosia. Sairaushistoria, vaikka sitä ei enää esiintyisikään, on tärkeä tieto, joka voi muuttaa tilattavan hoidon tyyppiä.

TBI-TUTKIMUS: Koodia Z13.850 on käytettävä, jos käynnin yhteydessä tehdään TBI-tutkimus, riippumatta siitä, onko seulonta positiivinen vai ei. TBI-diagnoosikoodia ei pitäisi kirjata positiivisen seulan yhteydessä, koska positiivinen TBI-seula ei viittaa TBI-diagnoosiin. TBI-diagnoosikoodi voidaan merkitä vain sille tapaamiselle, jonka yhteydessä diagnoosi tehdään.

Oireet, joihin liittyy tunnetila

ICD-10 Koodi	Oire
R45.0	Hermostuneisuus
R45.4	Jännittyneisyys ja viha
R45.87	Impulsiivisuus
R45.86	Emotionaalinen epävakaus
R45.3	Demoralisaatio ja apatia
R45.89	Muut tunnetilaan liittyvät merkit ja oireet

Kognitiiviseen toimintaan ja tietoisuuteen liittyvät oireet

ICD-10 Koodi	Oire
R41.840	Keskittymis- ja tarkkaavaisuushäiriö
R41.841	Kognitiivisen kommunikaation häiriö
R41.842	Visuospatiaalinen vaje
R41.843	Psykomotorinen vaje
R41.844	Frontaalilohkon ja toimeenpanevien toimintojen vaje
R41.89	Muut merkit ja oireet, jotka liittyvät kognitiivisiin toimintoihin ja tietoisuuteen

Huomautus: Muistivaje koodataan kohtaan R41.3.

TBI:n fyysiset vaikutukset

ICD-10-koodi	Kuvaus
G44.301	Posttraumaattinen päänsärky, määrittelemätön, vaikeahoitoinen
G44309	Posttraumaattinen päänsärky, määrittelemätön, ei vaikeahoitoinen
G44.321	Krooninen posttraumaattinen päänsärky, tarkemmin määrittelemätön, vaikeahoitoinen
G44.329	Krooninen posttraumaattinen päänsärky, tarkemmin määrittelemätön, ei vaikeahoitoinen
R42.	Päänsärky, tarkemmin määrittelemätön, ei vaikeahoitoinen
R43.0	Hajuaistin menetys (anosmia)
R43.8	Muut haju- ja makuhäiriöt
R47.82	Muualla luokitellut sujuvuushäiriöt
R47.81	Sekava puhe
R56.1	Posttraumaattiset kouristuskohtaukset

Tarkastetaan kaikki olemassa oleva dokumentaatio, mukaan lukien ulkopuolisista lähteistä peräisin oleva dokumentaatio, varmistaaksemme, että aiempaa TBI-koodia ei ole annettu. Selvitä potilaan dokumentoidut oireet vastaamalla alla oleviin kysymyksiin	TBI:n vaikeusaste
Kesto: Onko oire ollut olemassa päiviä, viikkoja tai kuukausia? Onko oire esiintynyt vain ajoittain? Onko vuorokaudenaikoja, jolloin oire(t) on pahempi(t)? Erityisesti kivun ja väsymyksen osalta, voiko potilas määritellä, esiintyykö näitä oireita 2 tai 3 päivänä kuukaudessa vai jatkuvasti?	Alla olevat diagnostiset kriteerit eivät ennusta potilaan toiminnallista tai kuntoutuksellista lopputulosta. Vammataso perustuu potilaan tilaan vammahetkellä, joka perustuu havaittaviin merkkeihin, kuten tajunnan tasoon, posttraumaattiseen muistinmenetykseen ja kooman skaalautumiseen.
Alkaminen: Pystyykö potilas muistamaan tarkasti, miten oireet alkoivat? Olivatko laukaisevat tapahtumat joko fyysisiä tai emotionaalisia? Oliko alkaminen hienovaraista ja asteittaista, vai onko muuttuvia kuvioita?
Sijainti: Onko oire paikallinen vai diffuusi? Voiko potilas paikallistaa oireen osoittamalla sitä? Jos kipu on diffuusi, koskeeko se useampaa kuin yhtä kehon aluetta tai kvadranttia?	AOC – Tajunnan/mielentilan muutos LOC – Tajunnan menetys PTA – Posttraumaattinen muistinmenetys GCS – Glasgow’n kooma-asteikko
Komorbiditeetti: Onko potilaalla diagnosoituja samanaikaisia diagnooseja? Mikä on samanaikaisten sairauksien alkamisen ja vakavuuden sekä väsymys- ja/tai kipuoireiden välinen suhde? Onko samanaikaisia diagnooseja? Onko potilaan painossa, mielialassa tai ruokavaliossa tapahtunut uusia muutoksia?
Aiemmat jaksot: Jos oireet ovat episodimaisia, millainen on malli ajoituksen, voimakkuuden, laukaisevien tapahtumien ja hoitovasteen suhteen?	Lisätoimenpidekoodaus TBI-hoitoa varten
Voimakkuus ja vaikutus: Kuinka vakavia oireet ovat (arviointiasteikko 1-10)? Pyydä potilasta kuvaamaan kaikki uudet rajoitukset, joita hän on kokenut tavanomaiseen elämäntapaansa verrattuna, kuten fyysisen kestävyyden tai voiman rajoitukset (esim. portaiden kiipeäminen, ostoksilla käynti tai unen laatu).	Jos psykomotorinen neurobiologinen statustutkimus suoritetaan, palveluntarjoajan tulisi käyttää myös CPT-koodia 96116. Tämä koodi sisältää testaukseen ja tulkintaan kuluvan ajan, ja siitä on laadittava kirjallinen raportti. Koodaus suoritetaan 1 tunnin yksiköissä, mutta kaikki alle tunnin mittaiset toimenpiteet ilmoitetaan 1 yksikkönä. Dokumentoinnin on sisällettävä kliinisesti indikoidut osat ajattelun, päättelyn ja arvostelukyvyn arvioinnista (esim. tarkkaavaisuus, hankittu tieto, kieli, muisti ja ongelmanratkaisu).
Aikaisempi hoito ja lääkitys: Pyydetään, että potilas tuo mukanaan jäljennökset vamman hoitoa koskevista aikaisemmista sairauskertomuksista, tai pyydetään potilasta antamaan VA:lle lupa saada jäljennökset ja/tai keskustella sairaushistoriasta aikaisemman lääkärin kanssa. Pyydä potilasta tuomaan lääkityspullot mukanaan ja dokumentoimaan ne CPRS-järjestelmässä. Keskustele potilaan kanssa siitä, mitkä lääkitykset ovat auttaneet tai eivät ole auttaneet.	Dokumentointikysymykset haettu VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0:n taulukoista, haettu 5. elokuuta 2015, osoitteesta VA/DoD Clinical Practice Guidelines

.