NEW YORK – ”Aloita matalalta, siirry hitaasti” on tyypillinen lasten psykofarmakologian mantra, mutta se saattaa tehdä valtavan karhunpalveluksen ahdistuneisuushäiriöisille lapsille.
Vaikka masennuslääkkeet voivat todella auttaa näitä lapsia, useimmat lääkärit käyttävät aivan liian pieniä annoksia, jotta oireet saataisiin tehokkaasti hallintaan, toteaa tri. John T. Walkup sanoi American Academy of Child and Adolescent Psychiatry -akatemian sponsoroimassa psykofarmakologisessa päivityksessä.
”Jos käytät liian pientä annosta, et saa aikaan sellaista vaikutuksen laatua, jota voisit saada”, sanoi tohtori Walkup, joka on lasten ja nuorten psykiatrian varapuheenjohtaja New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Centerissä. ”Lapset jäävät leimautuneiksi siitä, että he saavat lääkkeitä, ja siitä, että heillä on jäännöshoitoa. En voi kuvitella mitään ilkeämpää tekoa lapselle. Pyydän, pyydän, miettikää näiden lääkkeiden annosten pidentämistä niin, että annatte lapsille mahdollisuuden reagoida parhaalla mahdollisella tavalla.”
Selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI-lääkkeillä) on todistetusti hyötyä ahdistuneille lapsille, mutta melkein kukaan ei annostele nuoria potilaita tutkituilla määrillä, hän sanoi. Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study on esimerkki onnistuneista korkeammista SSRI-annoksista (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
”Pyydän, miettikää näiden lääkkeiden annosten pidentämistä niin, että annatte lapsille mahdollisuuden reagoida parhaalla mahdollisella tavalla.”
12 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa satunnaistettiin 488 ahdistuneisuushäiriöistä kärsivää lasta saamaan kognitiivisbehavioraalista terapiaa, sertraliiniä tai näiden kahden lääkkeen yhdistelmää. Annostelumalli oli joustava; lääkäreitä kehotettiin lisäämään annosta, kunnes oireet vähenevät tai haittavaikutuksia ilmenee.
”Tämä oli pakotettu titraus. Aloitimme 25 mg:lla/vrk viikon ajan, siirryimme 50 mg:aan/vrk toisella viikolla, istuimme siinä kuukauden ajan ja titrattiin sitten 100 mg:aan ja 150 mg:aan. Heti kun näimme haittavaikutuksia tai jos lapsi oli remissiossa, vähensimme annostusta.”
Kahdentoista viikon jälkeen sertraliinin keskimääräinen vuorokausiannos yhdistelmäryhmässä oli 134 mg/vrk. Pelkkää sertraliinia saaneiden ryhmässä kaksi lasta lopetti hoidon haittavaikutuksen vuoksi. Yhdistelmäryhmässä ei ollut yhtään haittavaikutuksen aiheuttamaa peruutusta. Lääke oli tehokas – 60 prosenttia lapsista pelkkää lääkitystä saaneessa ryhmässä parani merkittävästi, samoin 81 prosenttia lapsista yhdistelmähoitoryhmässä.
Mutta lopullinen sertraliiniannos oli jopa viisi kertaa suurempi kuin psykiatrisessa yhteisössä yleisesti käytetty 25-37,5 mg/vrk:n annos, tohtori Walkup sanoi. ”Niin pienellä annoksella on paljon osittaishoitoja ja epätäydellisiä remissioita. Menestyksekkäissä kliinisissä tutkimuksissa nähty titraus johtaa suurimpaan turvalliseen annokseen, kun taas useimmat kliinikot pyrkivät pienimpään tehokkaaseen annokseen. Ongelmana tässä on se, että aliarvioidaan, alihoidetaan ja jätetään lapset rampautumaan osittaiseen toipumiseen.”
Tohtori Walkup neuvoo kirjallisuuskatsausta lääkäreille, jotka eivät tunne SSRI-lääkkeiden pakkotitrausta. ”Katsokaa tutkimuksia, ja jos ette annostele samassa ajassa ja samoilla annoksilla, joita näissä tutkimuksissa käytettiin, menette luultavasti liian hitaasti ja liian alas. Miettikää, missä teidän pitäisi olla, ennen kuin kutsutte lääkettä epäonnistuneeksi ja lopetatte sen.”
Joidenkin kohdalla toinen este on off-label -lääkkeiden määrääminen, hän totesi. Food and Drug Administration on hyväksynyt neljä SSRI-lääkettä pakko-oireiseen häiriöön ja kaksi masennukseen. Mutta yhtäkään lääkettä ei ole hyväksytty muihin kuin pakko-oireisiin ahdistuneisuushäiriöihin.
Positiivisista tutkimuksista huolimatta ”mahdollisuus, että jokin näistä lääkkeistä koskaan saa FDA:n hyväksynnän, on hyvin pieni tai olematon”, tohtori Walkup sanoi. ”Joten jos aiot seurata näyttöä lapsuusiän ahdistuneisuuden hoidossa, joudut määräämään lääkkeitä off-label, ja sinun on hyväksyttävä se.”
Tohtori Walkup paljasti olevansa Shire Pharmaceuticalsin konsultti ja saaneensa tutkimustukea Abbott Laboratoriesilta, Lillyltä ja Pfizerilta.