Hoito / Hoito
Potilaan hoidon ensimmäinen vaihe on stabilointi. Potilailla on suuri elektrolyyttitasapainon, sepsiksen ja aliravitsemuksen riski. Kaikkien näiden kolmen tekijän hallinta on eloonjäämisen kannalta olennaista. Elektrolyyttihäiriöitä ja nestetasapainoa on seurattava tarkasti, koska näille potilaille voi kehittyä nopeasti vakavia häiriöitä. Elektrolyyttihäviöt vaihtelevat riippuen fistelin sijainnista ruoansulatuskanavassa (GI) ja ulostulon määrästä. Mahdolliset puutteet on korvattava. Septisillä potilailla lähde on tunnistettava ja hoidettava asianmukaisesti. Sepsiksen on dokumentoitu aiheuttavan kaksi kolmasosaa näiden potilaiden kuolleisuudesta. Vatsaontelon sisäiset paiseet ovat yleisiä, ja niiden pitäisi olla sepsiksen lähteenä korkealla sijalla. Surviving Sepsis -kampanjan ohjeita olisi noudatettava näitä potilaita hoidettaessa. Useimmat potilaat tarvitsevat parenteraalista ravitsemusta, mutta osa potilaista voi sietää enteraalista alkuaineruokavaliota, jos fisteli on distaalinen ruoansulatuskanavassa ja jos fistelin ulostulo ei lisäänny ruokintaa aloittamalla. Riittävä ravitsemus on joka tapauksessa vakiintunut ja olennainen osa näiden potilaiden asianmukaista hoitoa. Toinen tärkeä vakautettava muuttuja on fistelin ulostulo. Neste on pidettävä kunnolla kurissa, jotta ympäröivää ihoa ei vahingoiteta ja paranemistodennäköisyys paranee. Erilaisilla haavanhoitomenetelmillä voidaan ehkäistä ihon häviämistä, minimoida kipu ja mahdollistaa potilaan päivittäinen toiminta. Tällaiset strategiat ovat tyypillisesti samankaltaisia kuin ostomapussilaitteet, mutta jotkut vaativat räätälöidympää suunnitelmaa fistelin ulostulon rajoittamiseksi.
Tämän jälkeen on päätettävä, miten itse fisteli hoidetaan. Joissakin tapauksissa välitön kirurginen korjaus voi olla aiheellinen, mutta suurin osa fistelistä hoidetaan ei-operatiivisesti. Tämä johtuu siitä, että 90 prosenttia fistelistä sulkeutuu itsestään viiden viikon kuluessa lääkehoidosta. Kirurgista riippuen yritetään 2-3 kuukautta ennen kuin fistelin kirurgista korjausta harkitaan. Tämä odotusaika antaa fistelille riittävästi aikaa sulkeutua spontaanisti. Se vähentää myös kirurgisen korjauksen sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Lääkehoitoa aloitettaessa on arvioitava edellisessä jaksossa mainitut fistelin kehittymistä edistävät tekijät. Kaikki muutettavissa olevat muuttujat olisi korjattava, jotta spontaanin sulkeutumisen mahdollisuudet kasvaisivat. Pienitehoiset fistelit sulkeutuvat todennäköisemmin kuin suuritehoiset fistelit. Fistelin pidempi pituus liittyy suurempaan sulkemismahdollisuuteen.
Lääketieteellisen hoidon tavoitteena on vähentää fistelin ulostuloa ja edistää spontaania sulkeutumista. Nasogastrisia letkuja tulisi välttää. Suuren ulostulovirtauksen fistelissä voidaan käyttää protonipumpun estäjiä (PPI) ja H2-salpaajia mahalaukun erityksen vähentämiseksi. Myös ripulilääkkeet, kuten loperamidi, ovat tehokkaita vähentämään suuritehoisten fistelien ulostuloa. Octreotidia, somatostatiinianalogia, on tutkittu laajasti fistelin ulostulon hallitsemiseksi. Sen on osoitettu vähentävän tuotosta, lisäävän spontaania sulkeutumista ja lyhentävän sairaalassaoloaikaa, mutta sen ei ole koskaan osoitettu vähentävän kuolleisuutta. Jos fistelin tuotos on yli yksi litra päivässä, oktreotidikokeilua voidaan yrittää. Jos tilavuus vähenee merkittävästi 72 tunnin kuluttua, lääkitystä voidaan jatkaa.
Jos fisteli ei korjaannu lääkehoidolla, harkitaan kirurgista hoitoa. Fistelin leikkaaminen on täynnä vaikeuksia, ja uusiutumisriski on suuri. Kirurginen lähestymistapa voi olla vaikea aiempien leikkausten ja kiinnikkeiden vuoksi. Suoli on ajettava varovasti, ja on noudatettava äärimmäistä varovaisuutta, jotta adheesiota purettaessa ja suolta mobilisoitaessa ei aiheuteta tahattomia enterotomioita. Niin kauan kuin suoli näyttää terveeltä, paras vaihtoehto on poistaa fisteli ja leikata pieni määrä siihen liittyvää suolta, minkä jälkeen tehdään anastomoosi suolen jatkuvuuden palauttamiseksi. Uusiutumisriskin vähentämiseksi on varmistettava, että fistelin kulkureitin kohdalla oleva faskia suljetaan. Kunhan leikkausta edeltää lääkehoito, asianmukainen ravitsemus ja sopiva odotusaika, enterokutaaninen fisteli korjaantuu pysyvästi 80-95 prosentissa tapauksista.