Free Press

Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) ja Preferred Provider Organization (PPO) -suunnitelmat ovat erityyppisiä Medicare Advantage -järjestelyjä. Medicare Advantage -järjestelyt ovat toinen tapa saada Original Medicare -etuudet yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta. Kaikkien Medicare Advantage -järjestelyjen on tarjottava vähintään samantasoinen kattavuus kuin Original Medicare. Nämä järjestelyt voivat myös tarjota lisäetuja, kuten näkö-, hammaslääke- tai reseptilääketurvaa.

Tutustu Medicare PFFS-, HMO- ja PPO-suunnitelmien kustannus- ja kattavuuseroihin.

Medicare PFFS (Private Fee-for-Service) -järjestelyt

Medicare PFFS -järjestelyt eroavat monin tavoin muista Medicare Advantage -järjestelyistä. Yksi merkittävä ero on se, että vakuutusyhtiö, ei Medicare, määrittelee, kuinka paljon se maksaa palveluntarjoajalle ja kuinka paljon edunsaaja maksaa katetusta terveydenhuoltopalvelusta.

Medicare PFFS -järjestelyt tekevät sopimuksen kaikkien Medicareen osallistuvien palveluntarjoajien kanssa, jotka hyväksyvät järjestelyn maksuehdot. PFFS-suunnitelmassa:

• Sinun ei tarvitse valita perusterveydenhuollon lääkäriä.
• Et tarvitse lähetettä erikoislääkärin vastaanotolle.
• Ei ole mitään takeita siitä, että lääkäri hyväksyy suunnitelman maksuehdot tai antaa sinulle hoitoa, paitsi jos lääkärilläsi on sopimus PFFS-verkoston kanssa tai jos tarvitset kiireellistä hoitoa. Verkostoon kuulumattomat lääkärit ja muut palveluntarjoajat voivat päättää hyväksyä PFFS-suunnitelman potilaan palvelukohtaisesti ja potilaskohtaisesti. Tämä tarkoittaa, että palveluntarjoaja voi kieltäytyä korvaamasta tiettyä palvelua Medicare PFFS -jäsenelle, vaikka potilasta olisi hoidettu aiemmin tai toiselle potilaalle olisi annettu sama palvelu. Jos sinulla on Medicare PFFS -suunnitelma, sinun on varmistettava, että palveluntarjoajasi hyväksyy suunnitelmasi jokaisella käyntikerralla.
• Palveluntarjoajaverkostoa voi olla tai ei välttämättä ole. Jos suunnitelmassa on sellainen, voit yleensä silti mennä verkon ulkopuolelle, jos palveluntarjoajat hyväksyvät oman suunnitelmansa maksuehdot. Varmista tämä aina etukäteen, koska palveluntarjoajat voivat muuttaa käytäntöjä käynnistä toiseen.
• Suunnitelman on katettava kaikki palvelut, joita pidetään lääketieteellisesti tarpeellisina Original Medicaren mukaan.
• Maksat edelleen osan B vakuutusmaksun sekä erillisen vakuutusmaksun Medicare Advantage PFFS -järjestelystäsi.

Kustannuksesi PFFS-suunnitelmassa

Micedicare Advantage PFFS -suunnitelmassa maksat vakuutusmaksukustannusten lisäksi kaikki suunnitelman määrittelemät kustannustenjakokulut (esimerkiksi omavastuuosuudet ja yhteisvakuutus) silloin, kun saat palvelun. Tämän jälkeen palveluntarjoaja laskuttaa jäljellä olevan summan järjestelystäsi. Jotkin Medicare PFFS -järjestelyt sallivat ”saldolaskutuksen”, jolloin palveluntarjoajat voivat veloittaa enintään 15 prosenttia enemmän kuin mitä järjestely maksaa katetusta palvelusta. Tällöin maksat jäljellä olevan saldon tai palveluntarjoajan veloittaman summan ja järjestelyn korvauksen välisen erotuksen.

Joihinkin Medicare Advantage Private Fee-for-Service -järjestelyihin sisältyy reseptilääketurva. Jos Medicare PFFS -suunnitelmaasi ei kuulu reseptilääkkeet ja tarvitset tätä vakuutusturvaa, voit pysyä suunnitelmassa ja liittyä Medicare Part D -reseptilääkeohjelmaan vuotuisen valintakauden (Annual Election Period, AEP) aikana, joka kestää joka vuosi 15. lokakuuta ja 7. joulukuuta välisenä aikana. Voit myös vaihtaa toiseen Medicare Advantage -ohjelmaan tänä aikana.

Medicare Advantage HMO- ja PPO-suunnitelmat

Medicare Advantage -terveydenhuolto-organisaatioiden (HMO) suunnitelmissa:

• Sinun on tavallisesti käännyttävä lääkäreiden puoleen palveluntarjoajien verkostossa.
• Jos käyt verkoston ulkopuolisen lääkärin vastaanotolla, HMO-suunnitelmasi kustannukset voivat olla korkeammat.
• Tyypillisesti sinulla on perusterveydenhuollon lääkäri ja tarvitset lähetteen erikoislääkärin vastaanotolle.

HMO-suunnitelmissa kustannukset voivat olla alhaisemmat kuin Medicare Advantage PPO- tai PFFS-suunnitelmassa.

Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO) -suunnitelmassa:

• Siellä on yleensä etuoikeutettujen palveluntarjoajien verkosto, jota voit käyttää.
• Voit käydä myös tämän verkoston ulkopuolella olevissa lääkäreissä ja sairaaloissa, mutta joudut yleensä maksamaan enemmän muiden kuin etuoikeutettujen palveluntarjoajien käytöstä.
• Toisin kuin HMO:ssa, sinulla ei ole perusterveydenhuollon lääkäriä, etkä tarvitse lähetettä erikoislääkärin vastaanotolle.

Kustannuksesi HMO- ja PPO-suunnitelmissa

Medicare Advantage PPO- tai HMO-suunnitelmissa maksat edelleen B-osan vakuutusmaksun Medicare Advantage -ohjelman vakuutusmaksun ohella. Toisin kuin Medicare Advantage PFFS -järjestelyissä, Medicareen osallistuvat palveluntarjoajat suostuvat hyväksymään Medicaren hyväksymän summan täytenä maksuna katetuista palveluista (edunsaajat ovat edelleen vastuussa kaikista järjestelyyn liittyvistä kustannusosuuksista). Medicare Advantage -järjestelyssä palveluntarjoajat eivät saa käyttää saldolaskutusta (paitsi PFFS-järjestelyissä).

Useimpiin Medicare Advantage HMO- ja PPO-järjestelyihin sisältyy reseptilääketurva. Jos haluat lääketurvan ja HMO- tai PPO-suunnitelmasi ei tarjoa sitä, et voi pitää suunnitelmaasi ja liittyä erilliseen Medicare Prescription Drug Plan -ohjelmaan (toisin kuin PFFS-suunnitelmissa). Sinun on vaihdettava Medicare Advantage -suunnitelmaan, joka sisältää lääketurvan AEP:n aikana (15. lokakuuta – 7. joulukuuta joka vuosi).

Mikä Medicare Advantage -suunnitelma voisi olla paras minulle?

Tässä on yhteenveto Medicare Advantage PFFS-, HMO- ja PPO-suunnitelmien hyvistä ja huonoista puolista.

Private Fee-for-Service Medicare -suunnitelmien edut:

• Se antaa sinulle laajemmat valinnanmahdollisuudet palveluntarjoajien välillä kuin HMO tai PPO.
• PFFS-jäsenet eivät yleensä ole sidottuja verkostoon, ja useimmat järjestelyt tekevät sopimuksen minkä tahansa Medicare-hyväksytyn palveluntarjoajan kanssa, joka hyväksyy sen maksuehdot.
• Sinulla on oikeus pyytää järjestelyltä ”ennakkoon annettavaa kattavuuspäätöstä” (advance coverage decision), jos et ole varma, maksetaanko jokin lääketieteellinen palvelu tai tuote. Tämä on PFFS-suunnitelmasi kirjallinen, sitova asiakirja, jossa ilmoitetaan, kattaako se palvelun.
• Jos PFFS-suunnitelmasi ei sisällä reseptilääkkeiden vakuutusturvaa, voit lisätä Medicare-osan D reseptilääkeohjelman. (Tätä ei voi tehdä Medicare Advantage HMO- tai PPO-suunnitelmissa, joihin ei sisälly lääketurvaa; sinun on vaihdettava suunnitelmaa, jos haluat lääketurvan.)

PFFS-suunnitelmien haitat:

• Sinulla voi olla vaikeuksia löytää alueeltasi palveluntarjoajaa, joka hyväksyy suunnitelmasi, ja sinun on ehkä varmistettava jokaisella käyntikerralla, kattaako palveluntarjoaja palvelun suunnitelmasi mukaan.
• Sitä riippuen, salliiko suunnitelmasi palveluntarjoajien tehdä tasalaskutusta, PFFS-suunnitelmissa voi olla korkeammat omavastuukustannukset kuin HMO- tai PPO-suunnitelmissa. Saldolaskutus tarkoittaa, että voit joutua maksamaan jopa 15 prosenttia enemmän kuin mitä vakuutus maksaa kyseisestä palvelusta, vaadittujen omavastuuosuuksien ja omavastuuosuuksien lisäksi.

Medicare Advantage HMO- ja PPO-suunnitelmien edut:

• Nämä suunnitelmat saattavat olla parempia henkilölle, joka joutuu käymään lääkärissä usein eikä halua joka kerta huolehtia siitä, ettei saa hoitoa, koska palveluntarjoaja ei hyväksy suunnitelmaa (huomaa, että PFFS-suunnitelmissa kaikkien palveluntarjoajien edellytetään hyväksyvän PFFS:n jäsenet lääketieteellisissä hätätilanteissa).
• Lääketurvan saa yleensä HMO- tai PPO-suunnitelmasta, joka sisältää reseptietuudet. Nämä tunnetaan myös nimellä Medicare Advantage Prescription Drug -suunnitelmat, ja jotkut edunsaajat saattavat pitää parempana sitä yksinkertaisuutta, että kaikki Medicare-edut ovat yhden suunnitelman piirissä.

Medicare Advantage HMO- ja PPO-suunnitelmien haitat:

• Lääkäreiden valinnan joustavuus voi olla vähäisempää. Nämä järjestelyt rajoittavat sinut yleensä verkostoon kuuluviin palveluntarjoajiin tai edellyttävät, että maksat enemmän verkoston ulkopuolisista lääkäreistä.
• Jos järjestelysi ei sisällä reseptilääkkeiden vakuutusturvaa, et voi lisätä erillistä Medicare-osan D reseptilääkejärjestelyä. Jos haluat tämän kattavuuden, sinun on luovuttava nykyisestä Medicare Advantage -järjestelystäsi ja vaihdettava sellaiseen, joka sisältää tämän kattavuuden, tai palattava takaisin Original Medicare -turvaan ja lisättävä Medicare Part D Prescription Drug Plan. Voit tehdä tämän muutoksen vain vuotuisen valintakauden aikana (15. lokakuuta – 7. joulukuuta).

Jos pidät hallinnoidun hoitosuunnitelman rakenteesta etkä välitä maksaa enemmän palveluntarjoajien joustavuudesta, Medicare Advantage PPO -järjestely voi olla hyvä vaihtoehto. Toisaalta, jos kustannukset ovat huolenaiheesi, saatat maksaa vähemmän HMO-suunnitelmassa.

Suurelta osin sinulle parhaiten sopiva Medicare Advantage -suunnitelma riippuu siitä, mitä suunnitelmia alueellasi tarjotaan ja mitkä ovat terveystarpeesi. Jos tietyn lääkärin tapaaminen on sinulle tärkeää, varmista, että palveluntarjoaja hyväksyy minkä tahansa harkitsemasi Medicare Advantage -suunnitelman.

Medicare Advantage -suunnitelmat voivat vaihdella suuresti sen suhteen, mitä ne kattavat ja kuinka paljon maksat, eivätkä kaikki suunnitelmat välttämättä ole saatavilla asuinpaikassasi. Tämän vuoksi on aina hyvä ajatus tehdä ostoksia ja vertailla hintoja. Jos haluat aloittaa suunnitelmien vertailun, syötä postinumerosi tämän sivun osoittamaan kohtaan. Voit myös keskustella yhden eHealthin lisensoidun vakuutusasiamiehen kanssa – yhteystiedot löydät sivun alareunasta.