Free Press

Hoito

Hoitovaihtoehdot jakautuvat neljään pääryhmään: lääkkeettömät, farmakologiset, täydentävät ja vaihtoehtoiset sekä kirurgiset. Yleensä hoito olisi aloitettava turvallisimmilla ja vähiten invasiivisilla hoidoilla ennen kuin siirrytään invasiivisempiin ja kalliimpiin hoitoihin. Kaikkien nivelrikkopotilaiden tulisi saada ainakin jonkin verran hoitoa kahdesta ensimmäisestä kategoriasta. Kirurginen hoito olisi varattava niille, joiden tilanne ei parane käyttäytymis- ja lääkehoidolla ja joilla on sitkeää kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä.

Yhdysvaltalaiset ja brittiläiset erikoislääkäriseurat ovat suositelleet kliinisiä hoitosuosituksia.7,8,8 Kuvassa 5 esitetään asteittaisen hoidon lähestymistapa nivelrikon hoitoon.

NONFARMAKOLOGINEN

Nonfarmakologinen hoito alkaa usein liikunnalla. Satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin valvottua kotiharjoittelua ja harjoittelemattomuutta 786 polven nivelrikkopotilaalla. Harjoitusohjelma koostui lihaksia vahvistavista ja liikelaajuusharjoituksista. Tutkijat havaitsivat tilastollisesti merkitseviä parannuksia validoidussa nivelrikon oirepisteytyksessä kuuden, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua.9

Cochrane-katsauksessa, joka käsitteli liikuntaa polven nivelrikon hoidossa, päädyttiin siihen tulokseen, että maalla tapahtuva liikunta voi lyhyellä aikavälillä vähentää kipua ja parantaa fyysistä toimintakykyä.10 Samankaltaisessa Cochrane-katsauksessa, joka käsitteli veteen perustuvaa harjoittelua polven ja lonkan nivelrikon hoidossa, havaittiin parannuksia, mutta tulokset eivät olleet yhtä vankkoja.11 Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa oli mukana 200 henkilöä ja jossa verrattiin perushoitolääkäreiden opetusta ja fysioterapeuttien valvomaa liikuntaa. Valvotun harjoitusohjelman lyhyen aikavälin tulokset olivat paremmat, mutta 36 viikon kuluttua eroja ei enää havaittu.12

Terapeuttinen ultraääni on fysioterapian menetelmä, jota käytetään usein nivelrikon hoidossa. Tätä hoitomuotoa koskevassa Cochrane-katsauksessa päädyttiin siihen, että vaikka polven nivelrikon hoidossa käytetyn terapeuttisen ultraäänen jälkeen havaittiin tilastollisesti merkitseviä parannuksia visuaalisissa analogisissa kipuasteikoissa, näiden muutosten kliininen merkitys on kyseenalainen.13 Kirjoittajat totesivat, että tutkimusten teho ei ollut riittävä, jotta olisi voitu määritellä kunnolla terapeuttisen ultraäänen teho polven tai lonkan nivelrikon hoidossa. Transkutaanista sähköistä hermostimulaatiota koskevassa Cochrane-katsauksessa ei havaittu kliinisesti merkittävää parannusta polven nivelrikon kivussa.14

Koska lihavuutta pidetään merkittävänä nivelrikon riskitekijänä, tutkimuksissa on selvitetty, parantaako painonpudotus potilaiden tuloksia. Painonpudotusta ja polven nivelrikkoa koskevassa meta-analyysissä todettiin, että 5 prosentin painonpudotus lähtötilanteesta riitti vähentämään työkyvyttömyyttä.15 Lisäksi kipu ja työkyvyttömyys vähenivät, jos potilaat pudottivat painoa yli 6 kiloa.15 Aerobinen liikunta on tärkeää painonpudotuksen kannalta, mutta se voi olla haastavaa henkilöille, joilla on painoa kantavien nivelten nivelrikko. Uinti, elliptinen harjoittelu, pyöräily ja ylävartaloharjoittelu voivat auttaa tällaisissa tapauksissa.

Muihin lääkkeettömiin hoitomuotoihin kuuluvat kivuliaita tai epävakaita niveliä tukevat tuet ja lastat. Keppi voi auttaa vähentämään painokuormitusta henkilöillä, joilla on lonkan tai polven nivelrikko, mutta se on sovitettava oikein ja sitä on käytettävä sairastuneen nivelen kontralateraalisella puolella.3

FARMAKOLOGINEN

Leppoisen nivelrikon tärkein hoitokeino on parasetamoli.16 Se on edullinen, turvallinen ja tehokas. Vuonna 2006 julkaistussa Cochrane-katsauksessa todettiin, että parasetamoli on lumelääkettä parempi lievän nivelrikon hoidossa ja yhtä hyvä kuin ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet), mutta sillä on vähemmän gastrointestinaalisia haittavaikutuksia.16 Potilaita on ohjeistettava ottamaan 650-1000 mg parasetamolia jopa neljä kertaa päivässä nivelrikon oireiden lievittämiseksi. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto suosittelee enintään 4 000 mg parasetamolia päivässä maksatoksisuuden välttämiseksi. Lisäksi se varoittaa potilaita olemaan tietoisia muiden sellaisten reseptivapaiden tai reseptilääkkeiden samanaikaisesta käytöstä, jotka saattavat sisältää parasetamolia.17

Jos parasetamoli ei pysty hallitsemaan oireita tai jos oireet ovat keskivaikeita tai vaikeita, suositellaan tulehduskipulääkehoitoa. Tulehduskipulääkkeet ovat luokkana parasetamolia parempia nivelrikon hoidossa.16 Tulehduskipulääkkeitä käyttäviä potilaita on varoitettava haittavaikutuksista, joihin voi kuulua ruoansulatuskanavan verenvuotoa, munuaisten toimintahäiriöitä ja verenpaineen kohoamista (haitallisuuteen tarvittava määrä = 12).16 Ei-steroidisia lääkkeitä vertailevia vertailututkimuksia ei ole tehty kovinkaan paljon, joten edullisemmat, geneeriset valmisteet ovat tarkoituksenmukaisia (esimerkiksi ibuprofeeni, naprokseeni, diklofenaakki). Syklo-oksygenaasi-2:n estäjillä, kuten celecoxibilla (Celebrex), on parempi turvallisuusprofiili ruoansulatuskanavan haittavaikutusten osalta,18 mutta ne ovat kalliita ja niihin liittyy lisääntynyt kardiovaskulaarinen riski.19 Taulukossa 2 luetellaan nivelrikon hoidossa yleisesti käytetyt lääkkeet, tyypillinen annostus ja suhteelliset kustannukset.

Opioideja käytetään usein kivun hoitoon, ja ne ovat yksi vaihtoehto nivelrikkokipuun. Väärinkäytön mahdollisuuden vuoksi opioidien tulisi olla vaihtoehto vain, jos potilas ei ole reagoinut parasetamoli- tai tulehduskipulääkehoitoon tai ei siedä niitä haittavaikutusten vuoksi. Opioideja on määrättävä ensin pieninä annoksina ja niitä on seurattava huolellisesti mahdollisen riippuvuuden arvioimiseksi. Opioidit voivat myös aiheuttaa kroonista ummetusta ja altistaa iäkkäät potilaat kaatumisriskille.3,20

Nivelensisäiset kortikosteroidi- tai hyaluronihappoinjektiot ovat toinen vaihtoehto nivelrikon hoitoon. Nivelensisäisten kortikosteroidien käyttö tarjoaa ensisijaisesti lyhytaikaista helpotusta, joka kestää neljästä kahdeksaan viikkoa. Se on osoittautunut tehokkaaksi polven nivelrikossa21,22 , mutta se ei ehkä ole yhtä tehokas olkapään nivelrikossa23 tai käden nivelrikossa.24 Monet lääkärit pistävät kortikosteroidia ja paikallispuudutetta, kuten lidokaiinia (ksylokaiini). Lidokaiini voi aiheuttaa välitöntä helpotusta, mikä vahvistaa, että lääke on pistetty oikealle alueelle. Potilaita on varoitettava oireiden mahdollisesta pahenemisesta ensimmäisten 24 tunnin aikana, minkä jälkeen oireet paranevat lähtötasosta 48 tunnin kuluttua. Toistoinjektiot ovat mahdollisia samaan niveleen, mutta tavanomainen käytäntö rajoittuu neljään injektioon vuodessa.25

Nivelensisäiset hyaluronihappoinjektiot, jotka tunnetaan myös nimellä viskosupplementaatio, ovat ortopedisten kirurgien laajalti käyttämiä polven nivelrikon hoitoon. Aikaisemmissa tutkimuksissa, joista suurin osa oli valmistajan sponsoroimia tutkimuksia, on käyty jonkin verran keskustelua viskosupplementoinnin tehokkuudesta. Cochrane-katsauksessa, jossa tarkasteltiin 76 kliinistä tutkimusta, päädyttiin kuitenkin siihen, että viskosupplementointi oli tehokasta polven nivelrikon hoidossa.26 Hoitovaikutus kesti usein jopa neljä kuukautta ja johti kivun ja toimintakyvyn paranemiseen.26 Hyaluronihappoinjektioiden suurin haittapuoli on niiden hinta. Taulukossa 3 on esitetty nivelensisäisten injektioiden kustannusvertailu.

Kortikosteroidi-injektioita ja hyaluronihappoa koskevia head-to-head-tutkimuksia on tehty. Polvi-injektioita koskevassa meta-analyysissä todettiin, että kortikosteroideilla oli parempi lyhytaikainen vaste ja että ne olivat yhtä hyviä kuin hyaluronihappo neljän ja kahdeksan viikon välisenä aikana, mutta huonompia kuin hyaluronihappo kahdeksan viikon kuluttua injektioajankohdasta.27 Näin ollen vakaassa tilassa olevilla potilailla, joilla on akuutti nivelrikon oireiden leimahdus, kortikosteroidit saattavat olla parempi vaihtoehto. Kroonisesta nivelrikkokivusta kärsiville potilaille olisi harkittava hyaluronihapon käyttöä. Injektiotekniikka on sama kummallekin lääkkeelle.

COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE

Meta-analyysissä akupunktion tehosta polven nivelrikon hoidossa havaittiin vain lyhytaikaista hyötyä, jota kirjoittajat kuvailivat kliinisesti merkityksettömäksi.28 Akupunktiosta voi olla hyötyä kroonisessa alaselkäkivussa, mutta tutkimukset eivät erittele selkäkivun etiologiaa.29

Nivelrikkoon käytetyimmät lisäravinteet ovat glukosamiini ja kondroitiini. Kirjallisuus koostui pienistä kliinisistä tutkimuksista, kunnes julkaistiin Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), johon osallistui yli 1 500 potilasta. Tutkimuksessa oli viisi haaraa, joissa verrattiin pelkkää glukosamiinia, pelkkää kondroitiinia, glukosamiinin ja kondroitiinin yhdistelmää, celecoxibia ja lumelääkettä. Tulokset olivat suotuisia ainoastaan glukosamiinin ja kondroitiinin yhdistelmälle, joka näytti tehoavan polven keskivaikeaan tai vaikeaan nivelrikkoon.30 Pelkkä kondroitiini ei osoittanut hyötyä polven tai lonkan nivelrikkoon meta-analyysissä.31

Balneoterapia on heterogeeninen hoitojen ryhmä, joka tunnetaan myös nimellä kylpylähoito tai mineraalikylpy. Cochrane-katsauksessa päädyttiin siihen, että mineraalikylvyistä oli jonkin verran hyötyä nivelrikkopotilaille, mutta kirjoittajat käsittelivät tutkimusten metodologisia puutteita ja kehottivat varovaisuuteen tulosten tulkinnassa.32 Kapsaisiinivoide on chilipaprikoista saatava paikallinen kipulääke. Sen on todettu olevan lumelääkettä parempi nivelrikkokivun hoidossa. Sitä on laajalti saatavilla, se on suhteellisen edullista, ja sitä voidaan käyttää tavanomaisten nivelrikkohoitojen lisänä.33 On myös näyttöä siitä, että S-adenosyylimetioniini-lisäravinteen (SAM-e) käyttö vähentäisi toimintakyvyn rajoituksia, mutta ei lumelääkkeeseen verrattuna nivelrikkopotilailla. SAM-e:n teho on joissakin tutkimuksissa verrattavissa tulehduskipulääkkeiden tehoon, mutta sillä on vähemmän haittavaikutuksia.34

KIRURGINEN

Kirurginen toimenpide tulisi varata potilaille, joiden oireet eivät ole vastanneet muihin hoitoihin. Hyvin hyväksytty indikaatio leikkaukselle on jatkuva kipu ja invaliditeetti konservatiivisesta hoidosta huolimatta. Tehokkain kirurginen toimenpide on nivelen tekonivelleikkaus, ja lonkan, polven ja olkapään nivelen tekonivelleikkausten tulokset ovat erinomaiset.1,35 Tarjolla on monia erilaisia proteesilaitteita, mutta eri laitteita vertailevia kontrolloituja tutkimuksia ei ole. Potilaat voivat odottaa, että useimmat nykyiset nivelproteesit toimivat hyvin 15-20 vuotta.35

Nivelrikon hoidossa on muitakin kirurgisia lähestymistapoja, mutta ne eivät ole saavuttaneet nivelen totaaliproteesin menestystä. Satunnaistetut tutkimukset polven nivelrikon artroskopisesta poistosta eivät ole johdonmukaisesti osoittaneet etua verrattuna maksimaaliseen lääkehoitoon yhdistettynä fysioterapiaan.36

Monien aiemmin luettujen artikkeleiden viiteosasta löytyneistä artikkeleista löytyi lisää artikkeleita.