Free Press

Ylemmän asteen selkärangan nivelten kipu voi johtua nivelkuvamuutoksista tai traumasta, esim. selkäiskusta. Ylemmän selkärangan nivelten ajatellaan olevan myös mahdollinen takaraivopäänsäryn lähde. Dreyfuss osoitti ensimmäisenä niskahartiaseudun kipukuvion terveillä vapaaehtoisilla.1 Sittemmin on raportoitu tapauksista, joissa niskahartiaseudun päänsärkyä ja niskakipua on onnistuttu hoitamaan läpivalaisulla, jossa niskahartiaseudun niveliin on injisoitu nukutusainetta ja kortikosteroideja. Tätä hoitomenetelmää ei kuitenkaan ole virallisesti selvitetty ja todistettu satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimuksilla. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei ole olemassa, mutta on olemassa tapausselostuksia onnistuneesta kivunhallinnasta sen jälkeen, kun paikallispuudutetta tai kortikosteroidia oli onnistuneesti injektoitu okipito-atlanto -niveleen.

Differentiaalidiagnostiikassa selvitettäisiin myös selkärangan kivun muita kuin nivelperäisiä lähteitä. Eri verkkosivustoilla on tyhjentävä luettelo nivelen ulkopuolisista (esim. discovertebral, zygopophyseal) selkäkivun lähteistä. Lääketieteellisestä koulusta tuttu muistilista ”VINDICATE” tarjoaa ristikon, jonka avulla nämä eri syyt voidaan luokitella verisuoniperäisiin, tulehduksellisiin, neoplastisiin, degeneratiivisiin, infektioperäisiin, sidekudoshäiriöihin, autoimmuunisairauksiin, traumoihin ja endokrinopatioihin. Ehkä hyödyllisempi lähestymistapa on luokitella samat tiedot kuten Macnab on tehnyt Macnab’s Backache, 3rd Edition -kirjan kolmannessa painoksessa luvussa kolme.2 Lueteltuihin laajoihin luokkiin kuuluvat viskerogeeninen, neurogeeninen, vaskulaarinen, spondylogeeninen ja psykogeeninen (ks. liite A). Näitä on eritelty tarkemmin Kiraldy-Willisin teoksessa Managing Low Back Pain, 3. painos ja Harrisonsin sisätautien oppikirjassa3,4 .

Tässä artikkelissa keskitytään tapauksiin, joissa takaraivo-atlanto (C0-C1) -nivelet on diagnosoitu takaraivopäänsäryn tai niskakivun lähteeksi.

Erikoisnäkökohtia

Takaraivo-atlanto -injektiot ovat vaativia, teknisesti vaativia ja vaarallisia toimenpiteitä. Niitä ei pitäisi yrittää kenenkään minkään erikoisalan edustajan tehdä ilman laajaa aiempaa dokumentoitua kokemusta fluoroskooppisesti ohjatuista injektiotekniikoista. Kyky selviytyä nopeasti alkavista hengenvaarallisista keskushermosto-, hemodynaamisista ja hengityskomplikaatioista on pakollinen. Tehtävään koulutetun henkilöstön on seurattava kaikkia potilaita jatkuvasti ja suoraan toimenpiteen aikana käyttäen pulssioksimetriaa, EKG:tä ja hengityksen seurantaa tarpeen mukaan. Kaikkien mahdollisten komplikaatioiden hoitoon tarvittavien laitteiden on oltava huoneessa. Hengitysteiden hallinnan tuntemuksen ja sitä varten tarvittavien välineiden tulisi olla välittömästi käytettävissä jokaisessa toimenpiteessä.

Toimenpide

Occipito-atlanto (C0-C1) -nivelen (kraniocervikaalinen nivel) injektio tehdään läpivalaisuohjauksessa neulan asettamiseksi occipito-atlanto -niveleen niveleen lääkkeen annostelemiseksi niveleen, esim. paikallispuudutteen antamiseksi diagnoositarkoituksiin ja / tai kortikosteroidin antamiseksi oletettavasti terapeuttisiin tarkoituksiin. Ensimmäisestä C0-C1-nivelensisäisestä injektiosta raportoitiin vuonna 19895, minkä jälkeen Dreyfus kuvasi kolme tapausta vuonna 1994.6 Dreyfuss7 ja Fukui8 ovat osoittaneet, että nivelkapselin laajentamisen jälkeen normaaleilla vapaaehtoisilla aiheutui ipsilateraalista ylempää posteriorista lateraalista niskakipua, johon liittyi satunnaista temporaalista ja takaraivokipua. Yleisyys on kuitenkin tuntematon, koska näiden nivelten esiintymisestä kivun lähteenä päänsärkypotilailla ei ole saatu vastavuoroista näyttöä. Lukuun ottamatta Dreyfussin ja Pauzan tekemiä tekniikkamuutoksia9 , kirjallisuutta ei ole ollut vuoden 1994 jälkeen. Kaksi keskustelua, joista mitään ei ole perusteltu prospektiivisilla satunnaistetuilla kontrolloiduilla tiedoilla, ovat Raczin ja muiden tekemä C1:n pulssimuotoinen RF-neurotomia ja nivelensisäinen proloterapia10,11 .

Anatomia

Occipito-atlanto -nivel on aito synoviaalinivel, joka muodostuu C1-nikaman ylemmän nivelsuunnan nivelpinnan ja takaraivonivelen niveltymisestä, ja se sijaitsee anteriolateraalisesti selkäydinkanavaan nähden vastakohtana aitoille z-nivelille, jotka ovat posterior-lateraalisesti. Yksinkertaisemmin sanottuna se muodostuu parittaisista takaraivokondyyleistä ja atlaksen ylemmistä nivelpinnoista. Tämän nivelen pääliike on eteen- ja taaksepäin taivutus. Bogduk on osoittanut, että sitä hermottaa C1:n ventraalinen ramus.12,13 Nivelessä on kapseli, ja se ulottuu selkäytimen ja foramen magnumin molemmin puolin, ja se on V:n tai pavun muotoinen, ja se on kalteva kaudaalisesti ja mediaalisesti. Selkärangan valtimo sijaitsee usein nivelen mediaalisen kolmanneksen yläpuolella ja kulkee mediaalisesti ja diagonaalisesti tullakseen foramen magnumiin14,15. Kuvissa 1-5 havainnollistetaan C0-C1-nivelen anatomiaa, mukaan lukien neulan kohdepaikka, arteriogrammit useista eri näkökulmista ja uudelleenmuotoutunut CT-angiogrammi, jossa näkyy nikamavaltimon lateraalisen ja mediaalisen silmukan suhteellinen sijainti.

Potilaan valinta

Vaikka ei ole olemassa tutkimuksia, jotka korreloisivat spesifisen liikeprovokaation kanssa, C0-C1-nivelen anatomiaan perustuva synnynnäinen oletus on, että kivulias nyökkäys yhdistettynä dominoivaan yksipuoliseen takaraivokipuun ja mahdollisesti edellä mainittuihin kuvioihin C2/3:n, C1/2:n ja lopulta C3/4:n kefalgian jälkeen on poissuljettu pois, vaikka on harjoitettu 4 – 6 viikkoa kestävää aggressiivista konservatiivista hoitoa. Lähtökohtana ei ole ainoastaan päänsäryn kivunlievityksen tarjoaminen, vaan myös pehmytkudosrajoitusten ja/tai nivelten segmentaalisten liikepoikkeavuuksien kuntoutuksen helpottaminen.

Mahdolliset komplikaatiot

Kuten kaikkiin injektionantotoimenpiteisiin, myös niskahartiaseudun ja takaraivon välisiin injektioihin liittyy geneerisiä mahdollisia komplikaatioita: infektio, verenvuoto, injektionesteen aiheuttama allergia ja naapurirakenteiden puhkaisu. Occipito-atlanto -injektioiden yhteydessä nikamavaltimon, selkäytimen ja ympäröivän kovakalvon tahaton injektio on merkittävä riski. Tarkemmin sanottuna nikamavaltimo voi puhjeta, jos neula sijoitetaan liian mediaalisesti, inferiorisesti tai lateraalisesti. Duraalipussi tai selkäydin voi puhjeta, jos neula sijoitetaan liian keskelle. Näin ollen duraalipussin puhkeaminen ja neulan suora tunkeutuminen selkäytimeen ovat harvinaisia komplikaatioita, joiden esiintymisen pitäisi olla vähäistä, jos hyvää tekniikkaa noudatetaan. Selkärangan valtimon läheisyys takaraivonivelen ja Atlantin nivelen välillä tekee sen läpäisystä mahdollisen komplikaation; se on kuitenkin tapahtuma, joka voidaan tunnistaa heti, kun pistetään koeannos kontrastiainetta ennen muiden aineiden antamista. Tahattoman nikamavaltimon imeytymisen esiintyvyyttä tämän toimenpiteen aikana ei tunneta. Digitaalisen subtraktioangiografian on osoitettu parantavan tahattoman valtimoinjektion havaitsemista16 , mutta sen käytöstä C0-C1-injektioissa ei ole riittävästi kirjallisuutta, joten tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä siitä, pitäisikö sitä käyttää tässä toimenpiteessä. Kirjoittajan tietojen mukaan on raportoitu yhdestä tapauksesta, jossa on ilmennyt locked-in-oireyhtymä C0-C1-injektiota tehtäessä.

Vasta-aiheet

Absoluuttinen

• Systeeminen infektio.
• Potilas ei kykene tai halua antaa suostumustaan toimenpiteeseen.
• Kyvyttömyys käyttää kontrastiliuosta tunnetun anafylaktisen reaktion vuoksi.
• Todisteet hoitamattomasta paikallisesta infektiosta toimenpidekentällä.
• Tunnettu verenvuototauti (primaarinen- hematologinen tai sekundaarinen- antikoagulaatio).
• Kyvyttömyys arvioida potilaan vastetta toimenpiteeseen.
• Potilaat, jotka eivät kykene pysymään paikoillaan toimenpiteen aikana.

Relatiivinen

• Allergia injektionesteille (ei-steroidisille tulehduskipulääkkeille ja anestesia-aineille).
• Raskaus.
• Anatomiset häiriöt – synnynnäiset tai kirurgiset – jotka vaarantavat toimenpiteen turvallisen ja menestyksekkään suorittamisen.
• Munuaisten suppressio.
• Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.
• Hyperglykemia.
• Yhteensopiva sairaus, joka aiheuttaa merkittävää hengitystie- tai kardiovaskulaarista haittaa.
• Immunsuppressio.

Tarvittavat tilat ja välineet

yleistä. Occipito-atlanto -injektioihin liittyvien vakavien ja hengenvaarallisten mahdollisten vaarojen vuoksi toimenpide on suoritettava huoneessa, joka on varustettu hapella, imulla ja elvytyslaitteilla hengitysteiden läpäisevyyden, verenpaineen ja sydämen rytmin hallitsemiseksi. Paareille pääsy ja kyky saada välitöntä apua hätäelvytykseen perehtyneeltä henkilökunnalta vaaditaan.

Radiografia. Läpivalaisu on välttämätön tämän toimenpiteen suorittamiseksi. Liikuteltava (C-kaari) läpivalaisu on suositeltavampi kuin kiinteä, pystysuora läpivalaisu. Tietokonetomografia (CT) ei sovellu tähän toimenpiteeseen, koska se ei mahdollista valtimonsisäisen injektion havaitsemista kontrastiaineen virtauksen reaaliaikaisen visualisoinnin avulla. Toimenpide vaatii huoneen, jossa on pöytä, joka ei estä läpivalaisun visualisointia useissa tasoissa.

Hätäapumateriaalit ja lääkkeet. Operaattorilla on oltava kyky tunnistaa ja hoitaa asianmukaisesti toimenpiteen aikana mahdollisesti ilmenevät komplikaatiot. Ventilaation, hapetuksen, perfuusion ja hengitysteiden läpäisevyyden vaarantumiseen on puututtava välittömästi. Lääkkeiden, jotka mahdollistavat pitkälle kehitetyn sydämen elintoimintojen tukiprotokollat, on myös oltava helposti saatavilla. Sydändefibrillaattori on oltava helposti saatavilla. Pulssioksimetriaan, EKG:hen, verenpaineen seurantaan ja hengityksen seurantaan tarkoitetut tilat ovat suositeltavia.

Muut materiaalit

• Intravenoosikanyyli
• 25-gauge, lyhyt viistetty neula, pituus 2-3-1/2 tuumaa
• Kaksi 3.0 ml:n ruisku
• Minimitilavuuden jatkoletku
• Nahanvalmistuksen bakteeriliuokset ja tavallinen steriili esivalmistelutarjotin
• Steriilit käsineet
• Steriilit verhousliinat

Lääkkeiden lisälääkkeet

• Intravenoosiliuosta, kuten esim. 0,0.9 % natriumkloridia tai laktatoitua Ringersin liuosta; käytetään suonensisäisen kanyylin läpäisevyyden ylläpitämiseen.
• Lyhytvaikutteinen rauhoittava aine, kuten midatsolaami, jos sedaatiota aiotaan käyttää.
• Antibiootteja ei tarvita.

Ruiskutusaineet

• Vesiliukoinen, ioniton kontrastimateriaali, joka soveltuu verisuonensisäiseen ja intratekaalikäyttöön (Omnipaque- tai Isovue-valmiste).
• Kontrastiineja sisältäviä säilytysaineettomia paikallispuudutteitakin ei tarvita.esim. bupivakaiini 0,125 %)
• Kortikosteroidi (esim. deksametasoni 10 mg/ml, betametasoni 6,0 mg/ml, triamsinoloniasetaatti 40 mg/ml)

Valmistelutoimenpiteet

Alkutiedot. Lähtötiedot, jotka dokumentoivat kivun voimakkuuden, sen sijainnin, provosoivat liikkeet ja päivittäiset elintoiminnot, joihin kipu vaikuttaa, on kirjattava.

Tietoon perustuva suostumus. Potilaan on ymmärrettävä, miksi toimenpide tehdään, ja ymmärrettävä kaikki toimenpiteeseen liittyvät mahdolliset riskit ja hyödyt. Tietoinen suostumus on saatava. Riskejä ovat muun muassa infektio, allerginen reaktio, hematooma, kivun pysyminen muuttumattomana tai kivun lisääntyminen, duraalipunktio, johon liittyy selkäydinpäänsärky tai araknoidiitti, selkäydinvaurio, kouristuskohtaus, aivohalvaus ja kuolema.

Potilasta on varoitettava siitä, että hän saattaa kokea yläraajassa tunnottomuutta tai heikkoutta toimenpiteen jälkeen. Tämä on ruiskutettavan paikallispuudutteen normaali vaikutus ja sen pitäisi hävitä, kun paikallispuudutteen vaikutus on lakannut.

Potilaan valmistelu ja esilääkitys. Potilaan on tiedettävä, miksi hänelle tehdään toimenpide, mitä hän voi odottaa toimenpiteiltä ja mitä hän voi odottaa hoitohenkilökunnalta.

Potilaalle on annettava tavanomaiset NPO-määräykset (ei mitään suun kautta), jos hänelle annetaan suonensisäisiä rauhoittavia lääkkeitä. Nämä NPO-standardit ovat laitoskohtaisia.

Jos potilaalla on tiedossa oleva allergia kontrastiaineelle, hänet on esihoitava H1- ja H2-salpaajilla ja kortikosteroideilla ennen toimenpidettä. Esilääkitystä koskevat standardit ovat laitoskohtaisia.

Potilaan kaavun ja hiusrajan on mahdollistettava aseptinen ihon valmistelu, ei-invasiivisten monitorien käyttö, radiologinen visualisointi, toimenpiteen tekninen suorittaminen ja potilaan mahdollinen tarvittava hoito. Tämän vuoksi voi olla tarpeen ajella minimaalisesti valmisteltava alue.

Kunhan potilas on tunnistettu ja pätevä kirjallinen tietoinen suostumus on saatu, potilas tuodaan toimenpidealueelle. Suonensisäinen pääsy luodaan. Valvontalaitteet asetetaan paikalleen. Suonensisäistä tietoista sedaatiota voidaan käyttää vähentämään potilaan ahdistusta ja auttamaan potilasta sietämään toimenpidettä, mutta se ei ole välttämätöntä. Täydentävää nenähappea suositellaan rauhoitetuille potilaille.

Neulatekniikka

Kohteen tunnistaminen. Potilas asetetaan makuuasentoon pää hieman taivutettuna päätukitelineeseen. C-kaari käännetään sitten 25-30 astetta ipsilateraalisesti ja kaudaalisesti siten, että takaraivon reuna ei peitä varsinaista niveltä, joka näkyy mediaalisesti mastoidiproteesiin nähden. Varsinainen kohde on näkyvissä olevan nivelkuopan yläpuolella, joka sijaitsee takimmaisen nivelrajan alapuolella kefaladissa. Neula suunnataan sädettä alaspäin nivelväliin takaraivon reunan alapuolelle. Neulaa viedään hieman näkyvissä olevan nivelen lucencyn yläpuolelle, kunnes luukontakti on saavutettu. Tässä vaiheessa c-kaari käännetään 25 astetta kontralateraaliselle puolelle, jotta voidaan nähdä posteriorinen nivelen luusio ja nähdä neulan ylempi ja alempi liikerata suhteessa niveleen. Samalla kun siirrytään näiden kahden näkymän välillä, neula viedään niveleen, jonka pitäisi todellisen lateraalisen näkymän perusteella osua takaraivon ja atlaksen posterioriseen yhtymäkohtaan. Tällä viimeisellä näkymällä varmistetaan, että neulan ohjaaminen ei vahingossa siirry anteriorisesti ja lateraalisesti kohti nousevan nikamavaltimon silmukkaa. Kuvissa 6-12 havainnollistetaan neulan eri liikeratanäkymiä – sekä ipsilateraalisia viisto-, kontralateraalisia viisto- ja lateraalinäkymiä ylimmästä kaularangasta.

Aineiden injektointia varten suositellaan lyhyttä, pienen tilavuuden letkua. Tämä mahdollistaa ruiskun vaihtamisen ilman neulan siirtämisen vaaraa ja estää neulan tahattoman etenemisen injektion aikana. Toimenpideneulan pienen koon vuoksi verta tai aivoselkäydintä ei välttämättä saada talteen aspiroinnissa, vaikka neula olisi verisuonessa tai subaraknoidaalitilassa.

Suorassa, reaaliaikaisessa läpivalaisussa ruiskutetaan pieni määrä ionitonta kontrastiainetta (enintään 1,0 ml). Liuoksen pitäisi hajota nivelessä.

Kontrastiaineen injektiota on ehdottomasti tarkkailtava ja etsittävä tahatonta valtimonsisäistä injektiota. Jos neula on sijoitettu väärin tai jos nikamavaltimon kulku on poikkeava, injektio voi olla nikamavaltimoon.

25-30 asteen näkymässä valtimonsisäinen injektio ilmenee injektoidun kontrastiaineen hyvin nopeana poistumisena edellä mainituissa nikamavaltimoiden jakautumissilmukoissa. Tällöin neula on vedettävä pois, eikä uusia injektioita saa yrittää. Toimenpide on siirrettävä sen jälkeen, kun on kulunut niin pitkä aika, että pistoskohta on parantunut. Tämä varotoimenpide suojaa siltä, että myöhemmin ruiskutettava materiaali ei pääse vahingossa lävistämään pistokohtaa ja pääsisi verisuoniin.

Occipito-atlanto -nivelen peittämiseen tarvitaan vain pieni määrä kontrastiainetta. Kun on todettu, että kontrastiaineen injektio on hyväksyttävässä neulan asennossa ja liuos on hajaantunut asianmukaisesti, otetaan pistokuvat edellä kuvatuissa kolmessa tasossa (ipsilateraalinen vino, kontralateraalinen vino ja todellinen lateraalikuva). Hoitoliuokset (paikallispuudute ja kortikosteroidit) voidaan sitten antaa hitaasti. Nivelväli on melko pieni. Siksi pienet liuosmäärät, enintään 1 cc, riittävät kohteen peittämiseen.

Toimenpiteen jälkeinen hoito. Injektion päätyttyä neula poistetaan ja potilas siirretään odotustilaan tarkkailua varten. Elvytys- ja tarkkailuaikojen on oltava sopiva mahdollisen suonensisäisen tietoisen sedaation kannalta sekä helpottamaan älyllisten toimintojen mahdollisen heikentymisen arviointia, suun kautta nautitun ravinnon sietokykyä, hermosalpauksen välittömien tulosten arviointia ja kipuvasteen arviointia toimenpiteen jälkeen.

Toimenpiteen jälkeiset ohjeet, mukaan lukien ohjeet siitä, kenelle on soitettava tai minne on mentävä, kun on tarpeen saada kiireellistä hoitoa tai kiireellistä hoitoa toimenpiteen jälkeen, ja rutiininomaiset jatkohoito-ohjeet, annetaan potilaan käyttöön ennen kotiutumistaan hoitolaitoksesta. Potilas on kotiutettava vastuullisen aikuisen hoitoon. Potilaat eivät saa ajaa itse kotiin tämän toimenpiteen jälkeen.

Potilaita on kotiutuksen yhteydessä haastateltava toimenpiteen jälkeisistä oireiden muutoksista. Kipuluokitus visuaalisella analogia-asteikolla ja toimenpiteen jälkeinen kipupiirros on hankittava, jotta niitä voidaan verrata ennen toimenpidettä saatuihin perustietoihin.

Kipupäiväkirjat sekä lyhyellä aikavälillä (tuntikohtainen kipuluokitus ensimmäisten kuuden tunnin aikana injektion jälkeen) että päivittäinen kipuluokitus ensimmäisten kymmenen päivän aikana ovat avuksi vasteen arvioinnissa. Toimenpiteen jälkeisen vasteen arvioinnin tekee parhaiten muu lääkäri kuin injektion antaja. On suotavaa, että sama lääkäri arvioi potilaan kipuarvion ja kipukaavion sekä ennen toimenpidettä että sen jälkeen. Uudelleenarviointi noin kahden viikon kuluttua on tarkoituksenmukaista, jotta voidaan määrittää varhainen vaste tälle toimenpiteelle.

Sekä paikallisen että viitetyn kivun täydellinen lievittyminen potilaan tyypillisen kipua aiheuttavan liikkeen aikana välittömästi toimenpiteen jälkeen on suotuisa vaste. Tämä merkitsee sitä, että anestesia on annettu tarkasti ja onnistuneesti kipua aiheuttavaan kohtaan. Tämä ei kuitenkaan välttämättä ennakoi hyvää hoitotulosta. Se määräytyy vasta pidemmän aikavälin lopputuloksen arvioinnin perusteella.

Sovellus

Oireiden täydellinen lievittyminen ensimmäisessä seuranta-arviossa on suotuisa tulos. Tällöin lisätoimenpiteet eivät ole perusteltuja.

Oireiden merkittävä paraneminen lyhyeksi ajaksi, jota seuraa oireiden asteittainen uusiutuminen useiden viikkojen aikana, on suotuisa mutta epätäydellinen vaste, ja se edellyttää toimenpiteen uusimista. Tällaisessa tapauksessa injektiota ei pitäisi toistaa alle kahden viikon kuluttua.

Toistoinjektioiden tulisi perustua vasteeseen. Uusia injektioita ei pidä antaa, ellei oireiden vakavuuden vähenemisen, toistuvien jaksojen esiintymistiheyden ja keston vähenemisen sekä toimintakyvyn paranemisen osalta ole havaittavissa selvää paranemista. Mitään kiinteää protokollaa, kuten kolmen injektion sarjaa, joka tehdään kahden viikon välein, ei pitäisi käyttää.

Kivunlievityksellä välittömästi toimenpiteen jälkeen, joka kestää vain paikallispuudutuksen keston, on jonkin verran diagnostista arvoa. Se viittaa siihen, että injektio on antanut puudutuksen kipulähteeseen. Pitkäkestoisen vasteen puuttuminen osoittaa kuitenkin, että toistuvat injektiot eivät ole aiheellisia. Riippumatta kivun syystä ja mekanismista, vasteen puuttuminen osoittaa, että patologia ei reagoi steroideihin eikä uusista injektioista todennäköisesti ole mitään hyötyä.

Jos injektio ei täysin lievitä oireita, se merkitsee sitä, että kyseinen injektio ei ole vaikuttanut kivun lähteeseen tai mekanismiin. Tällöin on harkittava toista kipulähdettä. Tarvittaessa voidaan tehdä asianmukaisia diagnostisia tutkimuksia.

Käytäntöparametrit

on oltava perehtynyt asiaankuuluvaan anatomiaan ja selkärangan patologiaan, kokenut läpivalaisun käytössä visualisoinnissa ja taitava tarkan neulan sijoittamisen suorittamisessa. Lääkäreiden on osattava:

• Tunnistaa asiaankuuluva kohdunkaulan anatomia tunnustelemalla ja tarkastelemalla.
• Tunnistaa asiaankuuluvat rakenteet röntgenkuvasta.
• Sijoittaa C-kaari edellä kuvattuihin näkymiin ja tunnistaa asiaankuuluva anatomia.
• Pidä asiaankuuluvan anatomian visualisointi ja tunnistaminen yllä koko toimenpiteen ajan.
• Saavuta pääsy niskaturvotusniveleen enintään kahdella ihopunktiolla.
• Saavuta pääsy niskaturvotusniveleen enintään kymmenellä neulan säädöllä.
• Toteuta lopullinen neulan asettaminen neulan hienojakoisella manipuloinnilla sallitun läpivalaisuajan puitteissa.
• Tunnista ja ymmärrä kontrastiaineen leviämisen merkitys okcipito-atlanto -nivelessä.
• Tunnista ja tulkitse oikein intravaskulaariset injektiot.
• Kokonaisläpivalaisuaika tulisi rajoittaa kahteen minuuttiin.

Occipito-atlanto -neulan asettamisen tulisi edetä niin, että neulan liikerataa tarvitsee säätää mahdollisimman vähän. Potilaan epämukavuuden pitäisi olla minimaalinen. Toimenpide suoritetaan hitaasti, mutta se ei vie paljon aikaa, koska neulan on kuljettava rajallinen matka. Neulan tyydyttävä sijainti saavutetaan alle kahdessa minuutissa, ja läpivalaisuaika on enintään yksi minuutti. Lääkäreiden, jotka eivät pysty käyttämään aikaa fluoroskoopin tarkkoihin asetuksiin ihanteellisen visualisoinnin aikaansaamiseksi tai jotka eivät kykene sijoittamaan neulaa, ei pitäisi tehdä tätä toimenpidettä. Katastrofaalisten komplikaatioiden mahdollisuus teknisen virheen sattuessa occipito-atlanto -injektion aikana edellyttää, että hoitajalla on taitoa ja kokemusta tarkkojen injektionantotoimenpiteiden suorittamisesta. Kokemusta ja taitoa olisi välttämättä hankittava suorittamalla toimenpiteitä, joissa katastrofaalisten komplikaatioiden mahdollisuus on vähäisempi, kuten lannerangan transforaminaaliset injektiot, lannerangan tai kaularangan fasetti-injektiot ja mediaalihaaralohkot.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M ja Fletcher D. Atlanto-okzipitaalinen ja lateraalinen atlanto-aksiaalinivelen kipumalli. Spine. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E ja McCulloch J. Chapter 3. Macnabin selkäkipu, 3. painos. Williams ja Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W ja Burton CV. Managing Low Back Pain, 3. painos. Churchill Livingstone. Philadelphia.1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14. painos. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. ja Wilson PR. Atlanto-occipital- ja atlanto-axial-injektiot päänsäryn ja niskakivun hoidossa. Regional Anesthesia. 1989. s. 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S ja Fletcher D. Atlanto-occipital joint pain: A report of three cases and description of an intraarticular joint block technique. Regional Anesthesia. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M ja Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Spine. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (toim.). Interventionaalinen kivunhoito. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Nivelensisäiset dekstroosi/glukosamiini-injektiot kaularangan fasettioireyhtymän, atlanto-okzipitaalisen ja atlanto-aksiaalisen nivelen kivun hoitoon, yhdistetty ISIS AAOM -lähestymistapa. Esitelmä 20. AAOM:n vuosikokouksessa ja tieteellisessä seminaarissa. Orlando, FL. April 30-May 3, 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Cervicothoracic-kivun ja cervicogeenisen päänsäryn hoito regeneratiivisella injektiohoidolla. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Toisen kaularangan paikallispuudutusblokit. Tekniikka, jota sovelletaan takaraivopäänsärkyyn. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. Kohdunkaulan dorsaaliramin kliininen anatomia. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Ibid. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. Atlanto-okzipitaalisen ja atlanto-aksiaalisen nivelkivun hoito. Pain Physician. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Digitaalisen subtraktion läpivalaisukuvauksen merkitys intravaskulaaristen injektioiden havaitsemisessa. A case report. Pain Physician. Jul 2003. 6: 369-372.