Sir,
50-vuotias gravida 4, para 4, postmenopausaalinen nainen esitti oikeassa rinnassaan 6 kuukautta kestäneen kyhmyn. Hänellä oli oikeassa rinnassaan 5,5 cm:n kokoinen liikkuva kyhmy, jossa ei ollut kainalon lymfadenopatiaa. Kaikki rutiinitutkimukset olivat normaalit. Biopsiassa todettiin infiltroiva duktaalikarsinooma, ja potilaalle tehtiin modifioitu radikaali mastektomia. Lopullinen diagnoosi histopatologisen raportin perusteella oli oikean rinnan karsinooma pT3N0M0. Estrogeeni- ja progesteronireseptoristatus (ER/PR) oli positiivinen. Kaikissa resektioiduissa kainalon imusolmukkeissa ei ollut kasvaimen infiltraatiota, ja potilas sai adjuvantti sädehoitoa rintakehän seinämään ja salaojitusalueelle (45 Gy/20 fraktiota/4 viikkoa) ja kuusi kuuria CMF-hoitoa. Potilaalle aloitettiin adjuvantti tamoksifeenihoito, 20 mg päivittäin, jota hän sai säännöllisesti 5 vuoden ajan keskeytyksettä. Potilaan pyynnöstä hormonihoitoa ei enää annettu 5 vuoden tamoksifeenihoidon jälkeen. Potilasta seurattiin säännöllisesti vuoteen 2008 asti, ja tämä ajanjakso oli tapahtumavapaa. Endometriumin paksuus mitattiin säännöllisesti seurannassa, ja suurin havaittu paksuus oli 7 mm.
Potilas ei tullut seurantaan 1 vuoteen, ja hänellä ilmeni tammikuussa 2010 emätinvuotoa. Rintasyövän uusiutumisesta ei ollut viitteitä. Gynekologisessa tutkimuksessa todettiin kohdunkaulasta vuotavaa verta ja kookas kohtu. Lantion ultraäänitutkimuksessa havaittiin useita pieniä 4,0 × 2,3 cm:n kokoisia kaikuttomia alueita kohdussa. Kohdunkaulan harjan Papanicolaoun (Pap) sytologiassa todettiin adenokarsinooma. Tämän jälkeen otettiin kohdun limakalvon biopsia, joka vahvisti diagnoosin seroottiseksi papillaariseksi adenokarsinoomaksi.
Potilaalle tehtiin radikaali hysterektomia, johon liittyi molemminpuolinen lantion lymfadenektomia. Panhysterektomianäytteestä paljastui kohtalaisesti erilaistunut endometrioidinen adenokarsinooma, joka tunkeutui yli puoleen kohdun seinämän paksuudesta ja ulottui kohdunkaulan liitoskohtaan. Yhdessä kuudesta resekoidusta oikeanpuoleisesta imusolmukkeesta todettiin metastaattisia kasvainesiintymiä. Potilasta hoidettiin postoperatiivisella radikaalilla ulkoisella sädehoidolla 50 Gy/25 fraktiota/5 viikkoa koko lantioon ja sen jälkeen vaginaalisella mansettibrahyterapialla (vaginal cuff brachytherapy, VCB) 6 Gy per istunto viikossa kolmen istunnon ajan. Tällä hetkellä potilas on taudista vapaa, 1 vuosi hoidon päättymisen jälkeen.
Endometriumin karsinooman tarkkaa etiologiaa ei tunneta; tamoksifeenin tiedetään kuitenkin aiheuttavan kohdun limakalvon adenokarsinooman lisääntynyttä esiintyvyyttä. Yleisimmin käytetty suun kautta otettava syöpälääke tamoksifeeni on ei-steroidinen lääke, jolla on terapeuttinen anti-estrogeenivaikutus rintoihin ja estrogeenivaikutus postmenopausaalisten naisten endometriumiin. Siitä on tullut estrogeeni- ja progesteronireseptoripositiivisten premenopausaalisten rintasyöpäpotilaiden tavanomainen adjuvanttihoito, koska se vähentää 40-50 prosenttia primaarisen primaarisen rintasyövän uusiutumista ja kontralateraalisen rintasyövän riskiä. Viime aikoina tamoksifeeni on hyväksytty kemopreventiiviseksi aineeksi naisille, joilla on suuri rintasyöpäriski. Endometriumin kasvainten tärkeimpiä kasvua stimuloivia tekijöitä ovat estrogeenit, mutta paradoksaalisesti tamoksifeeni toimii estrogeenin antagonistina rinnassa ja estrogeenin agonistina muissa kudoksissa lisäämällä emättimen epiteelin paksuutta, alentamalla seerumin kolesterolipitoisuutta ja säilyttämällä luuntiheyden. Estrogeenin kaltaisia vaikutuksia on havaittu kohdun limakalvon steroidihormonireseptoreihin, ja kasvua edistäviä vaikutuksia on havaittu kohdun limakalvon karsinoomasoluissa. Kokeet viittaavat siihen, että tamoksifeeni, kuten estradioli, herkistää suoraan endometriumin syöpäsoluja insuliinin kaltaisen kasvutekijän (IGF) vaikutuksille, jotka vaikuttavat tyypin I reseptorin kautta. Lisäksi se aiheuttaa IGF:ää sitovien proteiinien vähenemisen ja tyrosiinifosforylaation lisääntymisen, mikä tarjoaa molekulaarisen mekanismin, joka selittää tamoksifeenihoidon yhteydessä havaitut uterotrooppiset vaikutukset.
Tamoksifeeniä käyttävillä naisilla on paksummat kohdun limakalvon limakalvot kuin naisilla, jotka eivät käytä lääkettä. Tämän havainnon ei pitäisi tulla yllätyksenä, kun otetaan huomioon, että tamoksifeenin tiedetään olevan estrogeenin vaikutusten sekamuotoinen agonisti/antagonisti.
Pap-kokeen avulla voidaan havaita kohdun limakalvon syöpä, kun esiintyy epätyypillisiä rauhassoluja. Transvaginaalisella ultraäänitutkimuksella/TVS:llä voidaan arvioida kohdun limakalvon paksuus, ja se on hyödyllinen korkean riskin potilailla. TVS, jossa kohdun limakalvon paksuus on alle 8 mm, on vahva osoitus siitä, ettei tamoksifeeniin liittyvää kohdun limakalvon syöpää esiinny. Endometriumin biopsiaa suositellaan potilaille, joilla on erityisiä poikkeavuuksia, kuten tässä tapauksessa epänormaali verenvuoto, kohdun limakalvon solujen esiintyminen Papa-kokeessa ja epätyypillisiä rauhassoluja, joiden alkuperää ei ole määritelty, sekä korkean riskin oireyhtymien seulontaan.
Kuusi kolmaskymmentäkuusi prosenttia kohdun limakalvon syövistä kehittyy kolmen vuoden kuluessa tamoksifeenihoidosta. Tulokset ovat osoittaneet, että tamoksifeenihoitoa saavan estrogeenireseptoripositiivisen ryhmän riski sairastua endometriumsyöpään on 7,5-kertainen. Barakatin mukaan suhteellinen riski saada kohdun limakalvosyöpä satunnaistetussa, tamoksifeenihoitoa saaneessa ryhmässä oli 7,5:1000. Keskimääräinen viive tamoksifeenihoidon aloittamisen ja endometriumsyövän ilmaantumisen välillä on 0,7-8,1 vuotta. Tässä tapauksessa kohdun limakalvon karsinooma ilmeni 14 vuoden viiveen jälkeen. Siksi tamoksifeenihoitoa saavia rintasyöpäpotilaita olisi seurattava pidempään. Endometriumin paksuus on tärkein indikaattori, jolla seurataan kohdun limakalvon karsinooman etenemistä, joten säännöllinen TVS on aiheellista seurannan aikana, ja jos paksuus on yli 8,0 mm, on harkittava kaikkia diagnostisia toimenpiteitä. Yhteenvetona voidaan todeta, että kohdun limakalvon syövän riski kasvaa invasiivisen rintasyövän tamoksifeenihoidon jälkeen, mutta adjuvanttisen tamoksifeenihoidon nettohyöty on kuitenkin huomattavasti suurempi kuin kohdun limakalvon syövän kehittymisen riski.