TAPAUSRAPORTTI
45-vuotias oikean käden dominoiva miespuolinen kirvesmies ohjattiin kädentaitokeskukseemme diagnoosinaan krooninen ja refraktorinen infektio oikeassa pitkässä sormessa (Kuvat 1 ja ja2).2). Kuusi kuukautta ennen arviointiamme hän oli poistanut ”suuren puunlastun” sormenpäästään. Hän hoiti haavaa itse vetyperoksidikylvyillä ja paikallisella antibioottivoiteella (neomysiini-polymysiini-basitrasiini). Seuraavan kuukauden aikana hänen sormensa eryteema, turvotus ja kipu pahenivat asteittain. Hän hakeutui hoitoon kiireettömään hoitolaitokseen, jossa hänellä todettiin paikallinen selluliitti ja hänelle määrättiin 10 päivän suun kautta otettava kefaleksiinikuuri.
Tautia sairastaneen käden alkuesittely ja 2 viikon seuranta. Vasemmalla on kuvattu sairastunut käsi, kun se esiteltiin klinikallamme. Oikealla näkyy sairastunut käsi 2 viikon seurannassa.
Hematoksyliini- ja eosiinivärjäys kudosbiopsianäytteestä (40×), jossa on havaittavissa epidermaalinen hyperplasia ja lievä spongiosi, lymfosyyttistä ja eosinofiilistä eksosytoosia, eosinofiilien degranulaatiota dermoepidermisen liitoskohdan kohdalla ja kohtalaisen tiheä pinnallinen tai syvä perivaskulaarinen lymfosyyttinen infiltraatti, jossa on hajallaan eosinofiilejä.
Kolme viikkoa myöhemmin potilas tuli päivystyspoliklinikalle huolestuneena oireiden lievittymisen puutteesta. Volaarisen sormenpäähän tehtiin vuodeosastolla viilto ja dreeni, eikä karkeaa märkärakkulaa ilmaantunut. Koska häntä kuitenkin epäiltiin infektiosta, hänet kotiutettiin ja hänelle annettiin vielä yksi kuuri suun kautta otettavaa amoksisilliini-klavulanaattia. Seuraavien neljän kuukauden aikana potilas arvioitiin kolmeen eri otteeseen jatkuvien sormivaivojensa vuoksi, ja joka kerta hänelle annettiin lyhyt kuuri suun kautta otettavia antibiootteja oletetun sormi-infektion vuoksi.
Potilaan tullessa laitoksellemme kuusi kuukautta alkuperäisen vammansa jälkeen potilaan sormessa oli fuusionmuotoista turvotusta distaalisesti metakarpaaliphalangeaalinivelestä. Hän ei käytännössä pystynyt aktiivisesti taivuttamaan sormien välisiä niveliä turvotuksen ja kohtalaisen kivun vuoksi. Sormessa oli lähietäisyydellä jonkin verran rakkulamaisia rakkuloita ja distaalisesti avointa ihon hilseilyä, jolloin sormi näytti lihaisan punaiselta. Alueilla ei ollut aaltoilua eikä epäiltyjä paisealueita (kuva 1). Käden röntgenkuvissa ei havaittu diagnosoimattomia murtumia, sijoiltaanmenoja, ihonalaista ilmaa tai vierasesineitä. Myöskään osteomyeliittiin viittaavaa luun reaktiota ei ollut havaittavissa. Työdiagnoosimme oli epätyypillisten mykobakteerien tai sienten aiheuttama krooninen infektio, herpes whitlow, jossa on bakteerien aiheuttama superinfektio, tai kosketusihottuma.
Potilaamme työstö paljasti normaalit tulehdusmarkkerit, mukaan lukien valkosolujen määrä, erytrosyyttien laskeutumisnopeus, C-reaktiivinen proteiini ja negatiivinen herpes simplex -pikatesti. Leikkaussalissa otettiin rutiininomaiset paikalliset kudosviljelmät, ja ylimääräinen kudosbiopsianäyte viljelyä ja mikroskooppista arviointia varten lähetettiin dermatopatologiaan. Kuorittu iho poistettiin, eikä pehmytkudosten sisältä löytynyt jäljellä olevia vierasesineitä.
Interoperatiivisten Gram-värjäysten tuloksissa ei havaittu organismeja ja vähän valkosoluja. Lopulliset sieni-, happobakteeri-, varicella zoster -virus-, aerobiset ja anaerobiset viljelmät olivat negatiivisia.
Dermatopatologiset löydökset vastasivat allergista kosketusihottumaa, ja hematoksyliini- ja eosiinivärjäyksessä näkyi epidermaalinen hyperplasia, johon liittyi lievää spongioosia, lymfosyyttistä ja eosinofiilistä eksosytoosia, eosinofiilien degranulaatiota dermoepidermiaalisessa liitoskohdassa sekä kohtalaisen tiheä pinnallinen tai syvä perivaskulaarinen lymfosyyttinen infiltraatti, johon liittyi hajanaisesti eosinofiilejä (kuva 2). Varicella zoster -viruksen, herpes simplex -viruksen, sienten ja bakteerien immunovärjäykset olivat niin ikään negatiivisia.
Näiden löydösten perusteella aloitettiin paikallisen steroidin (klobetasolipropionaatti 0,05 %) antaminen sen lisäksi, että antibioottivoiteen käyttö lopetettiin. Näillä hoitosuosituksilla potilaan oireet paranivat nopeasti. Kahden viikon seurantakäynnillä hänen liikelaajuutensa, turvotus, kipu ja eryteema olivat parantuneet dramaattisesti (kuva 1). Lopullisessa seurantakäynnissä 4 viikkoa hoitosuosituksiemme jälkeen digit liikelaajuus ja ulkonäkö olivat täysin normalisoituneet.