Discussion
PSCN virtsarakosta raportoivat ensimmäisen kerran vuonna 1984 Proppe ym. (3), jotka keksivät termin ”postoperatiivinen karasolukyhmy” tutkimuksessaan, johon kuului kahdeksan potilasta, joilla oli kirurgisten toimenpiteiden jälkeen esiintynyt karasolujen proliferaatiota. Artikkelissa Proppe raportoi yksityiskohtaisesti näiden tapausten kliiniset löydökset, patologiset piirteet ja alkuperäiset diagnoosit. Kirjoittajat eivät kuitenkaan silloisen tekniikan rajoitusten vuoksi analysoineet leesioita immunohistokemiallisin menetelmin, vaan tutkivat kyhmyjä ainoastaan valomikroskoopilla.
Mikroskooppitutkimus paljasti useita PSCN:n tärkeitä piirteitä (4,5), joihin kuuluivat mm. toisiinsa risteilevät sukkulasolujen faskikkelit, pienet verisuonet ja erilaiset krooniset tulehdukselliset solut, jotka olivat ripoteltuna myksoidiseen stroomaan. Karasolut olivat järjestäytyneet kimpuiksi tai kyhmyiksi, joiden sytoplasma oli tiivistynyttä, happamoitunutta ja joissa oli pitkulaisia, tylppäkärkisiä tumia. Karasolujen joukossa oli lukuisia mitoosilukuja, mutta ilman merkittävää atypiaa. Karasolut tunkeutuivat usein rakon seinämiin sileiden lihasten väliin ja tunkeutuivat seinämien läpi ympäröivään pehmytkudokseen rikkomatta lihassyitä (2). Stroomassa esiintyi pieniä verenvuotopesäkkeitä ja kohtalaista turvotusta. Tulehdussoluihin kuului plasmasoluja, lymfosyyttejä ja makrofageja, ja muutamissa tapauksissa (5) neutrofiilejä ja eosinofiilejä havaittiin tutkimuksen aikana. Nekroosia ja kalkkeutumista ei esiintynyt.
PSCN ja sarkomatoidinen karsinooma ovat vaikeasti erotettavissa toisistaan (2,6). Näillä kahdella sairaudella on lukuisia yhtäläisyyksiä, kuten myksoidiseen stroomaan hajallaan olevat lukuisat spindelisolut ja erilaiset krooniset tulehdussolut ympäristössä. Sarkomatoidinen karsinooma on kuitenkin harvinainen virtsarakon pahanlaatuinen kasvain, jossa esiintyy selvästi epätyypillistä karasolujen proliferaatiota ja lisääntyneitä epäsäännöllisiä mitooseja.
PubMed- ja Embase-tietokannoista etsittiin kaikki kertomukset virtsarakon karasolukasvaimista. Tapausten sisäänottokriteerinä oli lähettävän patologin tekemä virtsarakon PSCN-diagnoosi. Löydettiin kuusi artikkelia, joissa oli 21 tapausta, mukaan lukien tämän raportin potilas. Potilaan yleiset tiedot ja histologiset tiedot taulukoitiin (taulukot I ja jaII).II). Potilaiden ikä vaihteli 40 ja 85 vuoden välillä (keskiarvo 65 vuotta). Miehiä sairastui enemmän kuin naisia (1,6:1). Suurimmalla osalla potilaista esiintyi hematuriaa (4/6). Vauriot olivat kooltaan 0,4-4,5 cm (keskiarvo 2,0 cm). Tapauksista 62,5 % (10/16) ei ollut tunkeutunut lihakseen, ja immunohistokemiallisesti PSCN:n vaurioituneet solut värjäytyivät positiivisiksi klusterille 68 (100 %), vimentiinille (100 %), CK AE1/AE3:lle (84 %), SMA:lle (81 %), lihasspesifiselle aktiinille (MSA; 80 %), desmiinille (57 %), p53:lle (60 %) ja EMA:lle (14 %). S-100-proteiini oli negatiivinen. Micci ja muut (7) tunnistivat yhdessä tapauksessa kolme signaalia kromosomille 7 interfaasin fluoresenssi-in situ -hybridisaatiolla. Eräässä toisessa raportissa osoitettiin, että PSCN ja sarkomatoidinen karsinooma värjäytyivät positiivisesti vimentiinille ja että jotkut PSCN:t värjäytyivät positiivisesti CK:lle ja EMA:lle, mikä voi johtaa sarkomatoidisten karsinoomien väärään diagnoosiin (6). MSA ja SMA ovat kuitenkin negatiivisia sarkomatoidikarsinoomakudoksessa mutta positiivisia PSCN-kudoksessa. Erot näkyvät myös elektronimikroskopiassa, jossa PSCN:ssä havaitaan fibroblastista tai myofibroblastista erilaistumista, kun taas sarkomatoidisessa karsinoomassa havaitaan epiteliaalista erilaistumista (8,9) (8,9).
Taulukko I
Kliiniset tiedot 21 potilaasta, joilla oli postoperatiivinen virtsarakon okasolukyhmy.
| Tapaus | Aikä, vuotta | Sukupuoli | Edelliset virtsarakkotoimenpiteet | Oireet | Kyhmyn koko, cm | T-vaihe | Hoito | Seurantatilanne, kk | Tutkimus | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 49 | M | Biopsia, 2 kk:tta ennen | Hematuria | 3.0 | 2 | PC | CIS (12) | Iczkowski et al (10) | ||
| 2 | 83 | M | TUR, 1 week priora | Hematuria | 1.7 | 2 | TUR | NET (8.5) | Iczkowski et al (10) | ||
| 3 | 56 | M | 7 koepalaa, 5 kk priora | Ei mitään | 0.8 | ND | TUR | NET (30) | Iczkowski et al (10) | ||
| 4 | 70 | M | 13 TUR:ia, 13 kk:n priora | Ei yhtään | 0.4 | ND | TUR | NET (26.4) | Iczkowski et al (10) | ||
| 5 | 64 | M | TUR, 3 kuukautta ennen | Hematuria | ND | 2 | TUR | NET (24) | Micci et al (7) | ||
| 6 | 75 | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | NET (27) | Spiess et al (11) | ||
| 7 | 49 | F | F | TUR | ND | ND | a | TUR | NET(13) | Spiess et al (11) | |
| 8 | 78 | F | TUR | ND | ND | a | TUR | NET (2) | Spiess et al (11) | ||
| 9 | 71 | M | TUR | ND | ND | 2 | PC | NET (67) | Spiess et al (11) | ||
| 10 | 40 | M | TUR | ND | ND | 1 | TUR | NET (45) | Spiessin ym. et al (11) | ||
| 11 | 85 | M | TUR | ND | ND | 1 | TUR | NET (46) | Spiess et al (11) | ||
| 12 | 76 | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | DOD (48) | Spiess et al (11) | ||
| 13 | 62 | M | TUR | ND | ND | a | TUR | TUR | NET (62) | Spiess et al (11) | |
| 14 | 72 | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | DOD (48) | Spiess et al (11) | ||
| 15 | 66 | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | NET (34) | Spiess et al (11) | ||
| 16 | 72 | M | ND | ND | 4.5 | <2 | ND | NET (62) | Montgomery et al (5) | ||
| 17 | 73 | F | ND | ND | ND | ≥3 | ND | ND | ND | Montgomery et al (5) | |
| 18 | 45 | F | TUR, 2 viikkoa ennen | Hematuria | 2.0 | ND | TUR | NET (24) | Lo et al (12) | ||
| 19 | 55 | M | ND | Hematuria | ND | ND | TUR | NET (12) | Wick et al. (13) | ||
| 20 | 60 | M | ND | None | ND | ND | ND | ND | TUR | NET (6) | Wick et al (13) |
| 21 | 71 | M | TUR, 5 viikkoa ennen | Hematuria | 1.5 | 3 | RC | NET (5) | Nykytila |
TUR, transuretraalinen resektio; ND, ei tietoja; PC, osittainen kystektomia; RC, radikaali kystektomia; CIS, carcinoma in situ; NET, ei näyttöä kasvaimesta; DOD, kuollut (muu sairaus); a, ei-invasiivinen papillaarinen karsinooma.
Taulukko II
Immunohistokemiallinen reaktiivisuus 21:ssä postoperatiivisessa virtsarakon karasolukyhmyssä.
| Tutkimus | p53 | CK AE 1/3 | EMA | SMA | MSA | MSA | Desmin | Vimentiini | S-100 | CD 68 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Iczkowski et al (10) | 3/4 | 2/4 | 1/3 | 2/4 | 2/4 | 2/3 | 2/3 | 4/4 | 0/3 | ND | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Micci et al (7) | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Spiess et al (11) | ND | 10/10 | ND | 10/10 | ND | ND | ND | 10/10 | ND | ND | 10/10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Montgomery et al (5) | ND | 1/1 | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Lo et al (12) | 0/1 | 0/1 | 0/1 | 0/1 | ND | 0/1 | 1/1 | 0/1 | ND | 0/1 | 1/1 | 1/1 | 1/1 | 1/1 | Wick et al (13) | ND | 2/2 | 0/2 | ND | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 0/2 | ND | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 1 tapaus | ND | 1/1 | 0/1 | 1/1 | ND | 0/1 | 1/1 | 0/1 | ND | ND |
| yhteenlaskettu | 3/5 | 16/19 | 1/7 | 13/16 | 4/5 | 4/7 | 18/18 | 0/7 | 10/10 |
CK AE 1/3, sytokeratiini AE 1/3; EMA, epiteelikalvoantigeeni; SMA, sileän lihaksen aktiini; MSA, lihasspesifinen aktiini; CD, erilaistumisklusteri; ND, ei tietoja.
Suurin osa virtsarakon PSCN:stä hoidettiin paikallisesti TUR:lla. Kahdelle potilaalle tehtiin osittainen kystektomia, ja tämän tutkimuksen potilaalle tehtiin radikaali kystektomia. On edelleen epäselvää, oliko PSCN vain eräänlainen reaktiivinen proliferaatio vai todellinen kasvain. Seurantatietoja oli saatavilla 20 potilaasta. Kasvaimet eivät uusiutuneet tai antaneet etäpesäkkeitä 17 potilaalla, mikä viittaa siihen, että PSCN on yleensä hyvänlaatuinen vaurio. Kaksi potilasta menehtyi muihin sairauksiin. Vain yhdellä potilaalla todettiin virtsarakon karsinooma in situ 12 kuukautta leikkauksen jälkeen, vaikka uusiutumisen ja PSCN:n välinen yhteys ei ole vielä selvä. Hyvien postoperatiivisten seurantatulosten vuoksi paras valinta oireisille potilaille on todennäköisesti TUR, kun taas osittaista kystektomiaa ja radikaalia kystektomiaa ei pitäisi suositella. Virtsarakkoa säästävää leikkausta suositellaan potilaan elämänlaadun säilyttämiseksi.
Johtopäätöksenä tässä raportissa on kuvattu potilas, jolla oli virtsarakon karsinooman hoitoon tehdyn TUR:n jälkeen virtsarakkoon ilmaantunut postoperatiivinen okasolukyhmy. Satunnaisissa tapauksissa virtsarakon massan uusiutuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen ei välttämättä ole pahanlaatuinen kasvain, vaan reaktiivinen proliferaatio, kuten PSCN. Näin ollen on tarpeen tehdä preoperatiivinen biopsia ennen jokaista leikkausta diagnoosin tekemiseksi. Yksityiskohtaisen patologisen analyysin ja selkeän diagnoosin jälkeen TUR on ihanteellinen hoito laajojen leikkausten välttämiseksi.