Free Press

Kuntotutkimus

TUTKIMUS JA PALPAATIO

Lääkäri aloittaa vertailemalla kipua aiheuttavaa polvea ja oireetonta polvea keskenään ja tarkastelemalla loukkaantunutta polvea eryteeman, turvotuksen, mustelmien ja värimuutosten varalta. Lihaksiston tulisi olla symmetrinen molemmin puolin. Erityisesti nelipäisen nelipäisen reisilihaksen vastus medialis obliquus on arvioitava sen määrittämiseksi, näyttääkö se normaalilta vai onko siinä merkkejä surkastumisesta.

Tämän jälkeen polvi tunnustellaan ja tarkistetaan kivun, lämmön ja eritteen varalta. Pistemäistä arkuutta on etsittävä erityisesti patellasta, sääriluun kyhmystä, patellajänteestä, quadricepsjänteestä, anterolateraalisesta ja anteromediaalisesta nivelrajasta, mediaalisesta nivelrajasta ja lateraalisesta nivelrajasta. Potilaan polven liikuttaminen lyhyellä liikekaarella auttaa tunnistamaan nivelrajat. Liikelaajuus on arvioitava ojentamalla ja taivuttamalla polvea mahdollisimman pitkälle (normaali liikelaajuus: ojennus nolla astetta, taivutus 135 astetta).5

PATELLOFEMORAALINEN ARVIOINTIMENETELMIÄ

Verenvuodon arvioinnissa potilas on makuuasennossa ja loukkaantunut polvi ojennuksessa. Suprapatellaarinen pussi on lypsettävä sen määrittämiseksi, onko effuusiota.

Patellofemoraalinen seuranta arvioidaan tarkkailemalla patellan tasaista liikettä potilaan supistaessa quadriceps-lihasta. Crepituksen esiintyminen on huomioitava patellan tunnustelun aikana.

Neliölihaksen kulma (Q-kulma) määritetään piirtämällä yksi viiva etummaisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta patellan keskikohdan läpi ja toinen viiva patellan keskikohdasta sääriluun kyhmyluun läpi (kuva 2).6 Q-kulma, joka on suurempi kuin 15 asteen kulma, on patellan subluksaatiolle altistava tekijä (ts, jos Q-kulma on suurentunut, quadriceps-lihaksen voimakas supistuminen voi aiheuttaa patellan subluksoitumisen lateraalisesti).

View/Print Figure

KUVIO 2.

Quadriceps-kulma (Q-kulma).

Kuvio 2.

Printed from Juhn MS. Patellofemoraalinen kipuoireyhtymä: katsaus ja hoito-ohjeet. Am Fam Physician 1999;60:2014.

KUVIO 2.

Quadriceps-kulma (Q-kulma).

Painettu teoksesta Juhn MS. Patellofemoraalinen kipuoireyhtymä: katsaus ja hoito-ohjeet. Am Fam Physician 1999;60:2014.

Tällöin suoritetaan patellan kiinnitystesti. Kun sormet asetetaan patellan mediaalipuolelle, lääkäri yrittää subluksoida patellan lateraalisesti. Jos tämä manööveri toistaa potilaan kivun tai antavan tunteen, patellan subluksaatio on todennäköinen syy potilaan oireisiin.7 Sekä ylempi että alempi patellafasetti on tunnusteltava, ja patellaa on subluksoitava ensin mediaalisesti ja sitten lateraalisesti.

RISTILIIGEMENTIT

ETURVARISTILIIGEMENTTI

Eturistiside

Eturistiside-testiä varten potilas asettuu selinmakuulle, ja loukkaantunut polvi on taivutettu 90 asteeseen. Lääkäri kiinnittää potilaan jalkaterän lievään ulkokiertoon (istumalla jalkaterän päällä) ja asettaa sitten peukalot sääriluun kyhmyyn ja sormet vasikan takaosaan. Kun potilaan hamstring-lihakset ovat rentoina, lääkäri vetää anteriorisesti ja arvioi sääriluun anteriorisen siirtymän (anterior drawer -merkki).

Lachmanin testi on toinen keino arvioida etummaisen ristisiteen eheyttä (kuva 3).7 Testi tehdään potilaan ollessa selinmakuulla ja loukkaantuneen polven ollessa taivutettuna 30 asteeseen. Lääkäri vakauttaa distaalisen reisiluun yhdellä kädellä, tarttuu toisella kädellä proksimaaliseen sääriluun ja yrittää sitten siirtää sääriluuta anteriorisesti. Selkeän päätepisteen puuttuminen viittaa positiiviseen Lachmanin testiin.

View/Print Figure

KUVA 3.

Lachmanin testi.

Reprinted from Smith BW, Green GA. Akuutit polvivammat: osa I. Anamneesi ja fyysinen tutkimus. Am Fam Physician 1995;51:618.

KUVA 3.

Lachmanin testi.

Painettu lähteestä Smith BW, Green GA. Akuutit polvivammat: osa I. Anamneesi ja fyysinen tutkimus. Am Fam Physician 1995;51:618.

Posterior Cruciate Ligament

Posterior drawer -testiä varten potilas asettuu selinmakuulle polvet 90 asteeseen taivutettuina. Lääkärin seistessä tutkimuspöydän sivulla lääkäri etsii sääriluun posteriorista siirtymää (posterior sag -merkki).7,8 Seuraavaksi lääkäri kiinnittää potilaan jalkaterän neutraaliin rotaatioon (istumalla jalkaterän päällä), asettaa peukalot sääriluun tuberculum tibialen kohdalle ja asettaa sormet vasikan takaosaan. Tämän jälkeen lääkäri työntää posteriorisesti ja arvioi sääriluun posteriorisen siirtymän.

KOLLEERAALILIGAMENTEET

Mediaalinen kollateraaliligamentti

Valgusstressitesti suoritetaan potilaan jalka hieman abduktoituneena. Lääkäri asettaa toisen käden polvinivelen lateraalipuolelle ja toisen käden distaalisen sääriluun mediaalipuolelle. Seuraavaksi polveen kohdistetaan valgusrasitus sekä nolla asteen (täysi ojennus) että 30 asteen fleksiossa (kuva 4)7. Polven ollessa nolla asteessa (ts, täydessä ojennuksessa), takimmaisen ristisiteen ja reisiluun kondyylien ja sääriluun tasanteen nivelen pitäisi vakauttaa polvi; kun polvi on 30 asteen fleksiossa, valgus-rasituksella arvioidaan mediaalisen kollateraaliligamentin löysyyttä tai eheyttä.

View/Print Figure

KUVIO 4.

Varus- ja valgus-rasitustesti. Manööverit on suoritettava polvi fleksoimatta ja 30 asteen fleksiossa.

Painettu teoksesta Smith BW, Green GA. Akuutit polvivammat: osa I. Anamneesi ja fyysinen tutkimus. Am Fam Physician 1995;51:617.

KUVA 4.

Varus ja valgus rasituskoe. Manööverit tulee suorittaa polvi fleksoimatta ja 30 asteen fleksiossa.

Painettu teoksesta Smith BW, Green GA. Akuutit polvivammat: osa I. Anamneesi ja fyysinen tutkimus. Am Fam Physician 1995;51:617.

Lateraalinen kollateraaliligamentti

Varusstressitestin suorittamiseksi lääkäri asettaa toisen käden potilaan polven mediaaliselle puolelle ja toisen käden distaalisen fibulan lateraaliselle puolelle. Seuraavaksi polveen kohdistetaan varusrasitus ensin täydessä ojennuksessa (eli nolla astetta) ja sitten polvi taivutettuna 30 asteeseen (kuva 4).7 Kiinteä loppupiste osoittaa, että sivuside on ehjä, kun taas pehmeä tai puuttuva loppupiste osoittaa nivelsiteen täydellisen repeämän (kolmannen asteen repeämä).

MENISKI

Potilailla, joilla on meniskivamma, on tavallisesti nivelsiteen linjan kohdalla tuntuva arkuus. McMurrayn testi tehdään potilaan ollessa selinmakuulla9 (kuva 5). Testiä on kuvattu kirjallisuudessa eri tavoin, mutta kirjoittaja ehdottaa seuraavaa tekniikkaa.

View/Print Figure

KUVA 5.

McMurray-testi mediaalisen meniskin arvioimiseksi. (Ylhäällä) Testi suoritetaan potilaan ollessa selinmakuulla ja polven ollessa taivutettuna 90 asteeseen. Mediaalisen meniskin testaamiseksi tutkija tarttuu toisella kädellä potilaan kantapäähän pitääkseen sääriluuta ulkokiertoasennossa siten, että peukalo on lateraalisen nivelrajan kohdalla ja sormet mediaalisen nivelrajan kohdalla. (Keskellä) Tutkija taivuttaa potilaan polvea maksimaalisesti, jotta meniskin takasarvi osuisi reisiluun mediaaliseen kondyyliin. (Alhaalla) Varus-jännitys kohdistetaan, kun tutkija ojentaa polvea.

KUVA 5.

McMurray-testi mediaalisen meniskin arvioimiseksi. (Ylhäällä) Testi suoritetaan potilaan ollessa selinmakuulla ja polven ollessa taivutettuna 90 asteeseen. Mediaalisen meniskin testaamiseksi tutkija tarttuu toisella kädellä potilaan kantapäähän pitääkseen sääriluuta ulkokiertoasennossa siten, että peukalo on lateraalisen nivelrajan kohdalla ja sormet mediaalisen nivelrajan kohdalla. (Keskellä) Tutkija taivuttaa potilaan polvea maksimaalisesti, jotta meniskin takasarvi osuisi reisiluun mediaaliseen kondyyliin. (Alhaalla) Varus-jännitys kohdistuu, kun tutkija ojentaa polvea.

Lääkäri tarttuu toisella kädellä potilaan kantapäähän ja toisella kädellä polveen. Lääkärin peukalo on lateraalisen nivelrajan kohdalla ja sormet ovat mediaalisen nivelrajan kohdalla. Lääkäri taivuttaa sitten potilaan polvea maksimaalisesti. Lateraalisen meniskin testaamiseksi sääriluuta kierretään sisäisesti ja polvi ojennetaan maksimaalisesta fleksiosta noin 90 asteeseen; lateraalisen meniskin lisäkompressio voidaan saada aikaan kohdistamalla polviniveleen valgus-jännitys polvinivelen ollessa ojennettuna. Mediaalisen meniskin testaamiseksi sääriluuta käännetään ulospäin ja polvi ojennetaan maksimaalisesta fleksiosta noin 90 asteeseen; mediaalisen meniskin lisäkompressio voidaan aikaansaada asettamalla polviniveleen varus-jännitys polven ollessa ojennettuna. Positiivinen testi tuottaa jysähdyksen tai naksahduksen tai aiheuttaa kipua toistettavassa osassa liikerataa.

Koska useimmilla polvikipupotilailla on pehmytkudosvammoja, tavalliset röntgenkuvat eivät yleensä ole aiheellisia. Ottawan polvisäännöt ovat hyödyllinen ohje polven röntgenkuvausten tilaamiseen10,11 (taulukko 1).11

Jos röntgenkuvia tarvitaan, kolme näkymää riittää yleensä: anteroposteriorinen näkymä, lateraalinen näkymä ja Merchantin näkymä (patellofemoraalinivelen osalta).7,12 Teini-ikäisillä potilailla, jotka raportoivat kroonisesta polvikivusta ja toistuvasta polven nesteenpoistumasta, tarvitaan lovi- tai tunnelikuvaus eli tunnelikuvaus (posteroanteriorinen näkymä, jossa polvi on taivutettu 40-50 asteen kulmaan). Tämä näkymä on välttämätön, jotta voidaan havaita reisiluun kondyylien (tavallisimmin reisiluun mediaalisen kondyylin) läpikuultavuudet, jotka viittaavat osteochondritis dissecans -taudin esiintymiseen.13

Röntgenkuvat on tarkastettava tarkoin murtuman merkkien varalta erityisesti patellan, sääriluun tasanteen, sääriluun selkärangan, proksimaalisen sääriluun ja reisiluun kondyylien osalta. Jos nivelrikkoa epäillään, on otettava seisovia, painoa kantavia röntgenkuvia.