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L’avenir de l’Affordable Care Act (ACA) reste incertain, car la constitutionnalité de la loi sera une fois de plus examinée par la Cour suprême des États-Unis dans l’affaire California v. Texas1 (connue sous le nom de Texas v. U.S. dans les tribunaux inférieurs). Les plaidoiries sont prévues pour le mardi 10 novembre 2020. Ce litige en cours remet en cause la disposition relative à la couverture minimale essentielle de l’ACA (connue sous le nom de mandat individuel) et soulève des questions quant à la survie de l’ensemble de la loi. Le mandat individuel prévoit que la plupart des gens doivent maintenir un niveau minimum de couverture d’assurance maladie ; ceux qui ne le font pas doivent payer une pénalité financière (connue sous le nom de paiement de responsabilité partagée) à l’IRS. Le mandat individuel a été confirmé comme un exercice constitutionnel du pouvoir fiscal du Congrès par une majorité de cinq membres de la Cour suprême dans NFIB v. Sebelius en 2012.

Dans le Tax Cuts and Jobs Act (TCJA) de 2017, le Congrès a fixé le paiement à responsabilité partagée à zéro dollar à partir du 1er janvier 2019, ce qui a conduit au litige actuel. En décembre 2019, la Cour d’appel des États-Unis pour le 5e circuit a confirmé la décision du tribunal de première instance selon laquelle le mandat individuel n’est plus constitutionnel parce que la pénalité financière associée ne « produit plus au moins quelques revenus » pour le gouvernement fédéral.2 Mais, au lieu de décider si le reste de l’ACA doit être annulé, le 5e circuit a renvoyé l’affaire au tribunal de première instance pour une analyse supplémentaire. Cependant, la Cour suprême a maintenant accepté d’examiner l’affaire.

L’ACA reste en vigueur pendant que le litige est en cours. Cependant, si la totalité ou la majeure partie de la loi est finalement invalidée, cela aura des conséquences complexes et de grande portée pour le système de soins de santé de la nation, affectant presque tout le monde d’une manière ou d’une autre. Une foule de dispositions de l’ACA pourraient être éliminées, y compris les protections pour les personnes ayant des conditions préexistantes, les subventions pour rendre l’assurance maladie individuelle plus abordable, l’éligibilité élargie à Medicaid, la couverture des jeunes adultes jusqu’à l’âge de 26 ans dans le cadre des polices d’assurance de leurs parents, la couverture des soins préventifs sans participation aux coûts pour les patients, la fermeture du trou de beignet dans le cadre de la prestation de médicaments de Medicare, et une série d’augmentations d’impôts pour financer ces initiatives.

Ce dossier répond à des questions clés sur le litige alors que nous attendons une décision de la Cour suprême sur la survie de l’ACA.

1. Qui conteste l’ACA ?

Un groupe de 20 États, dirigé par le Texas, a poursuivi le gouvernement fédéral en février 2018, cherchant à faire annuler l’ensemble de l’ACA (les « États plaignants »).3 Ces États sont représentés par 18 procureurs généraux républicains et 2 gouverneurs républicains. Après les victoires démocrates aux élections de mi-mandat de 2018, deux de ces États, le Wisconsin et le Maine, se sont retirés de l’affaire au début de 2019, laissant 18 États qui contestent l’ACA en appel (figure 1).4

Deux personnes ont rejoint le procès en première instance en avril 2018, en tant que plaignants contestant l’ACA5. Ces plaignants sont des résidents indépendants du Texas qui affirment que le mandat individuel les oblige à acheter une assurance maladie qu’ils n’achèteraient pas autrement, bien qu’il n’y ait pas de pénalité s’ils ne souscrivent pas à une couverture.

2. Quelle est la position du gouvernement fédéral dans l’affaire, et comment a-t-elle évolué au fil du temps ?

Tout au long du litige, le gouvernement fédéral n’a pas défendu la constitutionnalité du mandat individuel de l’ACA. Au lieu de cela, le gouvernement fédéral est d’accord avec l’État et les plaignants individuels que le mandat individuel n’est plus constitutionnel en vertu du pouvoir d’imposition du Congrès en raison de la disposition TCJA qui a fixé la pénalité financière à zéro.6 Il est inhabituel pour le gouvernement fédéral de prendre une position qui ne cherche pas à maintenir une loi fédérale.

Contrairement aux plaignants, le gouvernement fédéral a fait valoir au tribunal de première instance que seules les protections de l’ACA pour les personnes ayant des conditions préexistantes, y compris l’émission garantie et la notation communautaire, devraient être annulées avec le mandat individuel. Le gouvernement fédéral a pris la position que ces dispositions ne peuvent pas fonctionner efficacement sans le mandat individuel, mais que le reste de l’ACA devrait être autorisé à survivre.

Notamment, le gouvernement fédéral a changé sa position alors que l’affaire était en appel au 5e circuit (figure 2). Tout d’abord, le gouvernement fédéral a pris ce que le 5e circuit a appelé un « changement significatif dans la position du litige « 7 en décidant de soutenir la décision du tribunal de première instance selon laquelle le mandat individuel est indissociable de l’ensemble de l’ACA.8 Ce changement est intervenu après que le gouvernement fédéral ait fait appel, demandant au 5e circuit de revoir la décision du tribunal de première instance. Ensuite, le gouvernement fédéral a avancé de nouveaux arguments concernant l’étendue de la réparation que le tribunal devrait accorder, affirmant qu’il devrait être interdit au gouvernement fédéral d’appliquer uniquement les dispositions de l’ACA qui portent préjudice aux plaignants. Par exemple, le gouvernement fédéral a identifié « plusieurs lois pénales utilisées pour poursuivre les individus qui fraudent notre système de santé » qui font partie de l’ACA et qui, selon lui, devraient survivre.9 Le gouvernement fédéral a également fait valoir pour la première fois dans le 5e circuit que toute injonction interdisant l’application de l’ACA devrait s’appliquer uniquement dans les États plaignants.10

Le gouvernement fédéral demande à la Cour suprême de lui interdire d’appliquer uniquement les dispositions de l’ACA qui sont jugées préjudiciables aux plaignants individuels. Même si le gouvernement fédéral soutient que l’ensemble de l’ACA devrait être déclaré invalide (parce que le mandat individuel n’est plus constitutionnel et ne peut être dissocié du reste de la loi), le gouvernement fédéral ne veut pas que la Cour l’empêche nécessairement de continuer à appliquer certaines parties de la loi. Au lieu de cela, le gouvernement fédéral cherche un remède plus limité : il soutient que « le soulagement devrait atteindre uniquement l’application des dispositions de l’ACA qui portent préjudice aux plaignants individuels ».11 Le gouvernement fédéral n’a pas clairement identifié quelles dispositions spécifiques de l’ACA entrent dans cette catégorie et demande à la Cour suprême de renvoyer l’affaire aux tribunaux inférieurs pour déterminer cette question12.

3. Qui défend l’ACA ?

D’autres 17 États, menés par la Californie, ont été autorisés par le tribunal de première instance à intervenir dans l’affaire et à défendre l’ACA (les  » États-défendeurs-intervenants « ). Par la suite, le 5e circuit a autorisé quatre autres États à intervenir dans l’affaire en appel, ce qui porte à 21 le nombre total d’États défendant l’ACA dans l’affaire.13 En outre, six États ont déposé un mémoire d’amicus curiae devant la Cour suprême pour soutenir l’ACA (figure 1).

Le 5e circuit a également autorisé la Chambre des représentants des États-Unis à intervenir dans l’affaire pour défendre l’ACA en appel14. Cependant, le 5e circuit n’a pas décidé si la Chambre avait qualité pour poursuivre l’appel.15 La qualité pour agir des défendeurs-intervenants étatiques et/ou de la Chambre est particulièrement importante dans cette affaire, puisque le gouvernement fédéral ne défend pas l’ACA (figure 3). À la Cour suprême, les parties ne contestent pas, et la Cour n’a pas demandé de briefing sur la capacité de la Californie à poursuivre un appel (la Californie et la Chambre ont toutes deux déposé des pétitions de certitude soulevant les mêmes questions, et la Cour a accepté la pétition de la Californie).

4. Qu’a décidé le 5e circuit ?

Le 5e circuit a rendu une décision 2:1 déclarant le mandat individuel inconstitutionnel et renvoyant l’affaire au tribunal de première instance pour une analyse supplémentaire sur la question de savoir si le reste de l’ACA peut survivre. Il y a trois questions principales dans cette affaire : (A) si les parties ont qualité pour invoquer la compétence du tribunal ; (B) si le mandat individuel de l’ACA, tel que modifié par la TCJA, est constitutionnel ; et (C) si le mandat est inconstitutionnel, s’il peut être dissocié du reste de l’ACA ou, au contraire, si d’autres dispositions de l’ACA doivent également être invalidées. La figure 4 illustre les questions juridiques et les résultats potentiels de l’affaire.

(A) Les parties ont qualité pour plaider l’affaire.

Le 5e circuit a décidé que l’affaire présentait une controverse vivante qu’il devait résoudre, malgré l’alignement inhabituel des positions des parties. Bien que le gouvernement fédéral soit « presque entièrement d’accord sur le fond de l’affaire » avec les plaignants, il a également indiqué qu’il continuerait à appliquer l’ACA à moins ou jusqu’à ce qu’un tribunal émette une ordonnance finale annulant la loi16. Les défendeurs intervenants de l’État ont qualité pour faire appel parce qu’ils seraient lésés par la perte du financement fédéral de l’ACA, comme le financement de l’expansion de Medicaid et du programme de soins auxiliaires Medicaid Community First Choice, si la décision du tribunal de première instance est confirmée17.

Le 5e circuit a décidé que les plaignants individuels et étatiques ont la qualité pour contester l’ACA devant les tribunaux. La qualité pour agir garantit que les tribunaux fédéraux décident de cas réels ou de controverses, comme l’exige la Constitution des États-Unis. La qualité pour agir est essentielle pour que le tribunal soit compétent pour statuer sur une affaire et ne peut donc pas faire l’objet d’une renonciation. Pour établir la qualité pour agir, une partie doit subir un préjudice concret, réel ou imminent, qui peut être raisonnablement attribué à la conduite contestée et qui est susceptible d’être réparé par une décision de justice favorable. Le 5e circuit a convenu avec le tribunal de première instance que les plaignants individuels ont la qualité pour agir parce qu’ils ont dépensé de l’argent qu’ils n’auraient pas dépensé autrement, en l’absence du mandat individuel, pour acheter une assurance maladie.18 Le 5e circuit a également décidé que les plaignants étatiques ont la qualité pour agir parce qu’ils encourent des coûts du mandat individuel en ayant à vérifier quels employés de l’État ont une couverture minimale essentielle.19

La dissidence a atteint la conclusion opposée, estimant que ni les plaignants individuels ni les plaignants étatiques n’ont la qualité pour intenter l’affaire. Selon la dissidence, tout préjudice subi par les plaignants individuels « est entièrement auto-infligé » car « absolument rien » ne leur arrivera s’ils ne souscrivent pas une assurance pour satisfaire au mandat individuel maintenant que la pénalité est fixée à zéro20. La dissidence a également conclu que les plaignants étatiques n’ont pas qualité pour agir parce qu’ils n’ont pas fourni de preuves montrant qu' »au moins certains employés de l’État se sont inscrits à une assurance maladie parrainée par l’employeur » ou que « quiconque s’est inscrit à leurs programmes Medicaid uniquement en raison de l’exigence de couverture inapplicable. « 21

(B) Le mandat individuel est inconstitutionnel après que le TCJA a fixé la pénalité financière à zéro.

Le 5e circuit a décidé que le mandat individuel tel que modifié par le TCJA est inconstitutionnel. Le tribunal s’est rangé à l’avis des plaignants étatiques et individuels et à l’affirmation du gouvernement fédéral selon laquelle l’obligation de produire un certain revenu est « essentielle » à la conclusion antérieure de la Cour suprême dans NFIB selon laquelle le mandat individuel pouvait être sauvé en tant qu’exercice valide du pouvoir de taxation du Congrès22. Sans cette caractéristique, le mandat est un ordre d’acheter une assurance maladie, ce qui, comme la Cour suprême l’a jugé dans NFIB, est un exercice inconstitutionnel du pouvoir du Congrès de réglementer le commerce interétatique.

La dissidence a conclu que le mandat individuel reste constitutionnel parce que l’amendement TCJA est « une loi qui ne fait rien « 23 La dissidence a raisonné que la TCJA n’a pas changé le texte de l’exigence de couverture et n’a donc pas changé le mandat individuel en un ordre obligatoire d’acheter une assurance. Le Congrès a plutôt « changé les paramètres » du choix d’acheter ou non une assurance, passant du paiement d’une pénalité fiscale à « aucune conséquence ».24

(C) L’analyse du tribunal de première instance sur la question de savoir si le mandat individuel est séparable du reste de l’ACA était incomplète.

Le 5e circuit a renvoyé l’affaire au tribunal de première instance pour une analyse supplémentaire sur les dispositions de l’ACA qui devraient survivre sans le mandat individuel. Le tribunal de première instance s’est concentré à tort sur l’intention du Congrès en 2010 lors de l’adoption de l’ACA et aurait plutôt dû tenir compte de l’intention du Congrès lors de l’adoption de la TCJA et de la fixation du paiement à responsabilité partagée à zéro en 2017.25 Ce faisant, le tribunal de première instance devrait « employer un peigne plus fin . . et mener une enquête plus approfondie sur les dispositions de l’ACA que le Congrès voulait rendre inséparables du mandat individuel. Le 5e circuit a également ordonné au tribunal de première instance d’examiner le nouvel argument du gouvernement fédéral selon lequel toute ordonnance interdisant l’application de l’ACA devrait s’étendre uniquement aux dispositions qui portent préjudice aux plaignants et s’appliquer uniquement dans les États plaignants. Le tribunal de première instance peut examiner si le gouvernement fédéral a soulevé cet argument en temps opportun et si le précédent de la Cour suprême soutient la limitation du recours de cette façon.27

La dissidence a critiqué le fait que la majorité n’ait pas renvoyé l’affaire au tribunal de première instance au lieu de résoudre la question de la divisibilité. La divisibilité est une question de droit, que le 5e circuit aurait pu résoudre sans renvoyer l’affaire au tribunal de première instance. La dissidence est d’accord avec la majorité pour dire que l’analyse de la divisibilité doit tenir compte de l’intention du Congrès lorsqu’il a adopté la TCJA en 2017. Cependant, la dissidence a conclu que le fait que le Congrès ait changé le montant de la pénalité fiscale à zéro tout en laissant le reste de l’ACA en place indique que le Congrès avait l’intention que toutes les autres dispositions restent en vigueur.28

5. Que se passe-t-il à la Cour suprême ?

La Cour suprême a accepté d’examiner quatre questions juridiques dans cette affaire. Premièrement, la Cour examinera si le Texas et les plaignants individuels ont la qualité pour intenter le procès pour contester le mandat individuel. Dans l’affirmative, la Cour déterminera si le TCJA a rendu le mandat individuel inconstitutionnel. Si le mandat est inconstitutionnel, la Cour décidera si le reste de l’ACA peut survivre. Enfin, si l’ensemble de l’ACA est jugé invalide, la Cour résoudra la question de savoir si l’ensemble de la loi devrait être inapplicable à l’échelle nationale ou si elle devrait être inapplicable uniquement dans la mesure où les dispositions lèsent les plaignants individuels.

L’affaire sera plaidée devant la Cour suprême le 10 novembre 2020. La Cour a alloué une heure et vingt minutes pour les plaidoiries, avec 40 minutes pour chaque partie. La Californie plaidera pendant 30 minutes du temps alloué aux parties défendant l’ACA, les 10 minutes restantes étant plaidées par la Chambre. Le temps alloué aux parties contestant l’ACA sera divisé de manière égale entre le gouvernement fédéral et le Texas, avec 20 minutes pour chacun. La Cour a rejeté la requête de l’Ohio et du Montana de participer à la plaidoirie en tant qu’amici curiae pour soutenir aucune des parties. La décision pourrait venir aussi tard que la fin du mandat en juin 2021.

Looking Ahead

Si la Cour suprême estime que le mandat individuel est inconstitutionnel et invalide uniquement cette disposition, le résultat pratique sera essentiellement le même que l’ACA existe aujourd’hui, sans mandat exécutoire. Si la Cour suprême adopte la position adoptée par le gouvernement fédéral au cours de la procédure de première instance et invalide le mandat individuel ainsi que les protections pour les personnes souffrant d’affections préexistantes, le financement fédéral pour les subventions des primes et l’expansion de Medicaid serait maintenu, et il appartiendrait aux États de rétablir ou non les protections d’assurance. La Cour suprême pourrait également décider que le Texas et les plaignants individuels n’ont pas qualité pour intenter le procès, ce qui permettrait à l’ACA telle qu’elle existe aujourd’hui de rester en vigueur.

Les conséquences les plus profondes, affectant presque chaque Américain d’une manière ou d’une autre, se produiront si la Cour suprême décide finalement que la totalité ou la majeure partie de l’ACA doit être annulée, comme le gouvernement fédéral le soutient actuellement. Le nombre de personnes non âgées qui ne sont pas assurées a diminué de 18,6 millions entre 2010 et 2018, lorsque l’ACA est entrée en vigueur. L’ACA a apporté des changements importants au marché de l’assurance individuelle, notamment en exigeant des protections pour les personnes souffrant de conditions préexistantes, en créant des marchés d’assurance et en autorisant des subventions de primes pour les personnes à revenus faibles et modestes. L’ACA a également apporté d’autres changements radicaux à l’ensemble du système de soins de santé, notamment en élargissant l’éligibilité à Medicaid pour les adultes à faible revenu, en exigeant que les assurances privées, Medicare et l’extension de Medicaid couvrent les services préventifs sans participation aux coûts pour les patients, en supprimant progressivement le trou de couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare, en réduisant la croissance des paiements de Medicare aux prestataires de soins de santé et aux assureurs, en établissant de nouvelles initiatives nationales pour promouvoir la santé publique, la qualité des soins et les réformes des systèmes de prestation, et en autorisant diverses augmentations d’impôts pour financer ces changements. Toutes ces dispositions pourraient être annulées si la totalité ou la majeure partie de l’ACA est invalidée par les tribunaux, et il serait extrêmement complexe de démêler ces dispositions du système de soins de santé global.

Pour l’instant, l’ACA reste en vigueur. La décision initiale du tribunal de première instance selon laquelle l’ensemble de l’ACA devait être invalidé n’a jamais été appliquée et a été annulée par le 5e circuit. En outre, l’administration Trump a indiqué qu’elle avait l’intention de continuer à appliquer l’ACA pendant que l’appel est en cours. Bien que la décision de la Cour suprême dans cette affaire puisse intervenir aussi tard qu’en juin 2021, la décision de la Cour d’examiner l’affaire maintenant, sans attendre que les tribunaux inférieurs terminent leur examen, réduira au minimum la durée pendant laquelle l’avenir de l’ACA reste incertain.29 Si la Cour suprême n’avait pas accepté d’examiner l’affaire maintenant, le litige aurait probablement continué pendant plusieurs années supplémentaires, pendant que le tribunal de première instance rendait une nouvelle décision sur la divisibilité et que cette décision était ensuite examinée par le 5e circuit, avant de revenir devant la Cour suprême. Pourtant, 10 ans après sa promulgation, la seule certitude pour l’ACA dans un avenir prévisible est qu’il existe une incertitude continue quant à sa survie ultime.