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Plutôt que de débattre pour savoir si la fibromyalgie est principalement un trouble de la douleur centrale ou neuropathique, l’auteur soutient que les cliniciens doivent comprendre que la douleur centralisée et la douleur périphérique se croisent et se chevauchent.

Le syndrome de fibromyalgie est un trouble de la douleur chronique commun qui affecte 3 à 8% de la population générale. Le syndrome se manifeste également chez 20 à 40 % des patients atteints d’arthrose, de polyarthrite rhumatoïde et de troubles immunitaires systémiques, tels que le lupus érythémateux disséminé et le syndrome de Sjögren.1 Le diagnostic est généralement établi sur la base du symptôme de la douleur chronique généralisée et des symptômes associés, en particulier la fatigue et les troubles du sommeil. La douleur généralisée doit être présente depuis au moins 3 mois et ne peut être attribuée à aucune autre affection.

La terminologie changeante

La fibromyalgie (FM) est largement considérée comme le prototype du trouble douloureux centralisé, que j’ai abordé dans des publications précédentes.2,3 La douleur centralisée, également appelée douleur centrale, sensibilisation centrale ou, récemment, douleur nociplastique, comprend tout trouble douloureux chronique sans mécanisme d’action identifiable en dehors du système nerveux central (SNC). L’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) a défini la douleur nociplastique comme « une douleur qui résulte d’une altération de la nociception malgré l’absence de preuves claires d’une lésion tissulaire réelle ou menacée provoquant l’activation des nocicepteurs périphériques ou de preuves d’une maladie ou d’une lésion du système somatosensoriel à l’origine de la douleur « 4,5

Dans le passé, la douleur d’origine périphérique était classée comme nociceptive ou neuropathique. En 2019, l’IASP a défini la douleur nociceptive comme « une douleur qui résulte d’une lésion réelle ou d’une menace de lésion d’un tissu non nerveux et qui est due à l’activation des nocicepteurs » et la douleur neuropathique comme « une douleur causée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux « 5

La classification de la douleur chronique a traditionnellement distingué la douleur centralisée de la douleur nociceptive, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, et de la douleur neuropathique, comme dans la neuropathie diabétique (voir figure 1). La douleur neuropathique chronique a été sous

divisée en douleur neuropathique périphérique, comme dans une neuropathie périphérique, et en douleur centrale, comme dans la douleur post-AVC et la sclérose en plaques.6 Ces systèmes de classification sont trop restrictifs et ne tiennent pas compte du chevauchement de ces divisions mécanistiques de la douleur. Ces systèmes de classification sont trop restrictifs et ne tiennent pas compte du chevauchement de ces divisions mécanistiques de la douleur, ce qui a favorisé l’utilisation du terme « douleur mixte », qui n’existe pas dans la taxonomie de l’IASP.7 Par exemple, de nombreux patients souffrant de lombalgie chronique ont des composantes nociceptives, neuropathiques et nociplinaires.

Il existe des preuves substantielles que la FM est liée à un traitement aberrant de la douleur. De multiples techniques de neuro-imagerie ont démontré des différences structurelles, fonctionnelles et chimiques du SNC chez les patients atteints de FM par rapport aux témoins1. De tels changements sont corrélés à la sévérité de la douleur et peuvent être partiellement inversés par le traitement.

Par exemple, diverses thérapies, y compris les médicaments, la thérapie cognitivo-comportementale, l’acupuncture, l’exercice et la stimulation électrique transcrânienne, peuvent provoquer des changements liés au traitement dans la connectivité fonctionnelle du cerveau, qui sont corrélés à l’amélioration clinique des symptômes de la FM.

Syndrome de fibromyalgie et neuropathie à petites fibres : des liens cachés ?

Malgré la notion largement acceptée selon laquelle la FM est un état douloureux centralisé, certains chercheurs se sont demandé si la douleur neuropathique était impliquée dans le syndrome. Des engourdissements et/ou des picotements sont présents chez une majorité de patients atteints de fibromyalgie et les changements sensoriels, y compris au toucher léger, à la température et aux vibrations, sont courants.1 Traditionnellement, le terme de douleur neuropathique a été réservé aux troubles présentant une pathologie démontrable dans le système nerveux périphérique. Jusqu’à récemment, de tels changements pathologiques n’avaient pas été signalés chez les patients atteints du syndrome.

Cependant, au cours des dernières années, un certain nombre de chercheurs ont signalé que la FM pouvait être liée à une neuropathie à petites fibres (NFP).1 La NFP est définie comme une anomalie structurelle des petites fibres nerveuses avec dégénérescence de la terminaison nerveuse distale. Actuellement, il n’existe pas de critères diagnostiques consensuels pour la NFS. Le diagnostic est envisagé chez les patients présentant des douleurs, des engourdissements et des paresthésies dans les jambes et un test neurophysiologique anormal suggérant une NFS.8

Les tests traditionnels de neuropathie périphérique, tels que l’électromyogramme (EMG) ou la biopsie du nerf sural, ont tendance à donner des résultats normaux chez les personnes atteintes de NFS. Le test diagnostique le plus souvent utilisé aujourd’hui est une biopsie cutanée démontrant une réduction de la densité des fibres nerveuses intra-épidermiques (IENF).8 D’autres tests utilisés pour confirmer la suspicion clinique de NFS comprennent un test sensoriel quantitatif (QST) anormal, la variabilité de la fréquence cardiaque ou la microscopie confocale cornéenne. La PNS a été associée au diabète, aux mutations du gène du canal sodique, à certains médicaments et à des maladies systémiques immunitaires/infiltratives, notamment l’amylose, la sarcoïdose et le syndrome de Sjögren.8

La PNS, diagnostiquée par une réduction de la densité de l’IENF, a été trouvée chez 20 à 60 % des sujets atteints de FM.9,10 La prévalence d’une biopsie cutanée anormale chez les patients atteints de FM a varié en fonction de la prévalence et de la gravité des symptômes neuropathiques, de l’âge du patient et de la présence de tout résultat anormal des tests immunitaires. Dans la plus grande série, 155 patients souffrant de FM et présentant des symptômes neuropathiques ont subi des biopsies cutanées et des études de la vitesse de conduction nerveuse.11 Soixante pour cent d’entre eux avaient des biopsies cutanées négatives, 28 % présentaient une densité IENF réduite au niveau des extrémités distales et 12 % au niveau des extrémités proximales. Le ralentissement de la conduction des nerfs sural et plantaire médial était en corrélation avec la réduction de la densité de l’IENF, tout comme les tests de diabète/syndrome métabolique.

Les cliniciens se posent des questions : La découverte d’une densité IENF réduite chez les patients atteints de FM signifie-t-elle que de nombreux patients atteints de FM souffrent de douleurs périphériques plutôt que centrales ? Ces patients devraient-ils être traités différemment, avec des thérapies qui ciblent la douleur neuropathique ?

Selon la littérature, une réduction de la densité IENF n’est pas spécifique à une maladie ; elle a été trouvée dans un certain nombre de conditions neurologiques et systémiques.9,12,13 Il s’agit notamment de la sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson, de la sclérose latérale amyotrophique, du syndrome post-maladie de Lyme, du syndrome de Sjögren, du syndrome de douleur régionale chronique (CRPS), ainsi que de la fibromyalgie.

La douleur de brûlure des extrémités distales, l’engourdissement et les paresthésies – les caractéristiques cliniques de la douleur neuropathique – ne sont pas proéminents dans ces troubles. Soixante-dix pour cent des patients atteints de SLA, une affection qui n’est pas typiquement associée à la douleur, présentaient des signes de perte d’IENF.12 Soixante pour cent des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques présentaient des biopsies cutanées positives pour la SFN.13 Les autres tests souvent utilisés pour confirmer le diagnostic de SFN, notamment une anomalie de la TVQ, de la variabilité de la fréquence cardiaque ou de la microscopie confocale cornéenne, ont également tendance à être anormaux chez les patients atteints de FM et d’affections connexes, comme le syndrome du côlon irritable et le syndrome de fatigue chronique (voir le tableau I).

La réalité est que la douleur périphérique et la douleur centralisée se chevauchent

Les symptômes de la FM et des troubles douloureux chroniques qui se chevauchent comprennent la douleur pelvienne, intestinale et vésicale chronique, l’épuisement, les troubles du sommeil, les troubles de l’humeur et les maux de tête chroniques. Ce ne sont pas des symptômes habituellement attribuables à une neuropathie périphérique mais plutôt à une douleur centralisée.

Aucune biopsie cutanée de parties du corps (par exemple, le cou, les épaules, la paroi thoracique et le bas du dos) – souvent douloureuses chez les patients atteints de fibromyalgie – n’a été effectuée pour déterminer la présence de SFN. La découverte d’une réduction de la densité des IENF dans ces troubles de la douleur chronique qui se chevauchent est beaucoup plus susceptible d’être un épiphénomène plutôt que le mécanisme à l’origine de la douleur.

Il est possible qu’un lien de causalité de la réduction de la densité des IENF avec la FM puisse être établi si un traitement dirigé vers la neuropathie des petites fibres améliore les symptômes de la maladie. Dans des études non contrôlées, certains patients atteints de FM présentant des signes de NFS ont connu une amélioration thérapeutique grâce à l’immunoglobuline intraveineuse (IVIg). Dans une petite série de sept patients atteints de FM et de SFN, le traitement par IVIg a entraîné une amélioration des symptômes ainsi qu’une amélioration des résultats de la biopsie cutanée.14

Plutôt que de débattre de la question de savoir si la fibromyalgie est principalement un trouble de la douleur centrale ou neuropathique, les cliniciens gagneraient à comprendre que ces catégories de douleur se croisent et se chevauchent (voir figure 1). Il existe d’innombrables exemples où une douleur périphérique, liée par exemple à l’arthrose du genou ou de la hanche, se transforme progressivement en une douleur généralisée ou centralisée. L’élimination de la source périphérique de la douleur, telle qu’une arthroplastie dans le cas de l’arthrose, peut inverser les symptômes de la douleur centralisée, surtout si cette intervention est effectuée à un stade précoce. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et de FM comorbide, l’inflammation articulaire périphérique provoque des schémas de connectivité cérébrale pro-nociceptifs.15 La réduction de cette inflammation articulaire peut améliorer les symptômes de sensibilisation centrale.

Aussi, la SFN ne peut être considérée comme un trouble pur du système nerveux périphérique. Une connectivité fonctionnelle réduite dans les réseaux cérébraux liés à la douleur est présente chez les patients atteints de ce trouble.16 Cette constatation, une caractéristique de la sensibilisation centrale, est en corrélation avec le degré de dégénérescence des nerfs cutanés présent chez les patients atteints de SFN. Une autre étude a révélé que les changements notés dans les petits nerfs des patients atteints de FM subissant une biopsie de la peau étaient différents de ceux des patients diagnostiqués avec la SFN.10

Au fait : Nous devons repenser la FM

Au cours du dernier demi-siècle, les neurologues ont généralement joué peu de rôle dans la recherche et la gestion de la fibromyalgie et des états douloureux centralisés connexes, les rhumatologues prenant souvent la tête dans ce domaine. La découverte du SFN dans un sous-ensemble de patients atteints de FM pourrait changer cette situation à l’avenir. En fait, certains neurologues ont conclu que tous les patients atteints de FM devraient être dépistés pour le SFN et, si le SFN est identifié sur la biopsie de la peau, alors un traitement pour la douleur neuropathique devrait être justifié.8

Lorsque la douleur neuropathique est causée par une lésion nerveuse directe, l’identification et l’élimination de la cause physique de cette lésion

peuvent guérir la condition. Dans le cas de la neuropathie diabétique, le contrôle optimal de la glycémie peut améliorer le résultat. Dans le cas de la neuropathie zostérienne, un traitement antiviral pourrait en atténuer la gravité. Dans le cas de la neuropathie du trijumeau, la suppression de la compression anatomique du cinquième nerf crânien peut guérir l’affection. Si de grands ECR démontrent que les patients atteints de fibromyalgie répondant aux critères de la NFS s’améliorent cliniquement et pathologiquement avec des traitements tels que les IgIV, je propose alors que les communautés de recherche et de gestion de la douleur repensent la notion que la FM est principalement un trouble de la douleur centralisée. –

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