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*Auteur correspondant : M. Shariq Mukarram
Département de médecine interne
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-mail :

Abstract

Background: La myopathie auto-immune nécrosante est une forme rare relativement récemment reconnue de myopathie inflammatoire idiopathique. Elle se présente cliniquement avec une douleur et une faiblesse musculaires proximales symétriques, associées à un taux de créatine kinase nettement élevé. Ces myopathies sont généralement à médiation immunitaire avec une bonne réponse à l’immunothérapie.

Présentation du cas : Nous présentons le cas d’un homme de 32 ans d’origine asiatique, ayant une histoire de 6 mois de faiblesse musculaire proximale symétrique. Le patient a subi un bilan complet et a été diagnostiqué avec une myopathie auto-immune nécrosante.

Conclusion : Le processus pathologique de la myopathie auto-immune nécrosante n’est pas encore complètement compris. Cependant, un retard dans le diagnostic peut entraîner des complications potentielles car la maladie progresse rapidement.

Keywords

Myopathie auto-immune nécrosante, particule de reconnaissance du signal, hydroxy méthyl glutaryl Co A réductase, créatine kinase, immunoglobuline intraveineuse, interleukine-1, myosite inflammatoire idiopathique, pneumopathie interestitielle, connectivite mixte

Introduction

Les myopathies inflammatoires idiopathiques constituent un groupe d’affections chroniques et auto-immunes affectant principalement les muscles proximaux. Elles sont identifiées par leur présentation clinique composée de manifestations musculaires et extra-musculaires. La myopathie auto-immune nécrosante se présente chez les adultes avec une faiblesse musculaire proximale progressive sans l’apparition d’une éruption cutanée. Nous discutons d’un cas d’un homme âgé avec des plaintes similaires, étant diagnostiqué comme un cas de myopathie auto-immune nécrosante.

Présentation du cas

Un patient masculin de 52 ans, précédemment en bonne santé, s’est présenté à la clinique de rhumatologie avec une plainte de faiblesse progressive dans les membres supérieurs et inférieurs depuis 6 mois. La faiblesse était caractérisée par une difficulté à se lever de la position assise, à se coiffer et à se changer. Le patient s’est également plaint de douleurs légères dans plusieurs articulations, notamment les articulations interphalangiennes proximales et métacarpo-phalangiennes des mains, les articulations des épaules et les articulations des genoux.

Pour autant, il n’y avait pas d’antécédents de dysphagie, de dyspnée, d’éruptions cutanées, d’ulcères buccaux, de photosensibilité et de chute de cheveux ou de perte de poids.

Notre patient ne prenait pas de médicaments myotoxiques ou de statines. Les antécédents familiaux de troubles du tissu conjonctif étaient négatifs.

Les examens de laboratoire ont révélé un ESR de 65 mm/h avec des niveaux de CK sérique nettement élevés, 4418 unités/L (plage normale 26-192).

Jusqu’à présent, le diagnostic semblait évident et le patient était suspecté d’être un cas de Polymyosite mais lors de tests supplémentaires, l’ANA s’est avéré positif avec un anticorps anti-Jo-1 négatif. À ce stade, nous avons décidé de procéder à quelques examens supplémentaires et, dans l’intervalle, une biopsie musculaire était prévue. L’électromyographie était anormale et montrait une dégénérescence active légère des muscles des membres supérieurs et inférieurs avec une unité myopathique. Le test SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) s’est révélé positif tandis que les anticorps HMGCoAR-IgG se sont révélés négatifs. La biopsie incisionnelle du muscle Quadriceps a montré la présence de myofibres nécrotiques dispersées sans infiltrats inflammatoires.

Sur la base de la présentation clinique et des preuves de laboratoire, un diagnostic de myopathie auto-immune nécrosante a été posé.

Le patient a été initialement commencé sous Tab. Prednisolone 1 mg/kg/jour. Cependant, la faiblesse du patient était réfractaire à la monothérapie par stéroïdes, avec un taux de CK de 3553 U/L à 2 mois du début du traitement. La thérapie immunosuppressive a été augmentée à Tab. Azathioprine 0,80 mg/kg/jour, 6 mois après quoi il a connu une récupération fonctionnelle régulière et une amélioration de sa force musculaire. Des suppléments de calcium et de vitamine D ont été administrés à titre prophylactique contre l’ostéoporose induite par les stéroïdes, ainsi qu’une capsule d’oméprazole pour éviter toute irritation gastrique. Des CP et des LFT réguliers ont été conseillés pour surveiller la toxicité de l’azathioprine. La nouvelle CK était de 2100 (6 mois après le début de l’azathioprine). Les stéroïdes ont été diminués progressivement sur une période de quatre semaines. Le patient s’est amélioré cliniquement, de façon remarquable. Sa dernière CK a été trouvée à 150 U/L, et il est actuellement sous Azathioprine 0,5 mg/ kg deux fois par jour avec un suivi mensuel régulier.

Discussion

Le côté auto-immun de la NAM est évident par son association avec des auto-anticorps dirigés contre la particule de reconnaissance du signal et la 3-Hydroxy- 3-méthyl glutaryl- co enzyme a réductase chez la majorité des patients .

La majorité des jeunes patients souffrant de NAM sont vus comme ayant des anticorps SRP. L’HMGCR est la cible pharmacologique des médicaments Statin. Par conséquent, ces auto-anticorps sont trouvés chez les patients exposés aux médicaments Statin . Une amélioration se produit chez la majorité des patients dès l’arrêt de l’agent incriminé. Dans quelques cas, elle persiste même après l’arrêt du médicament. Ces cas nécessitent un traitement immunosuppresseur.

La NAM associée à l’exposition aux statines est discutée plus en détail dans les sections ultérieures.

A part l’utilisation de médicaments à base de statines, la NAM peut également se produire sur un fond de néoplasmes et de maladies du tissu conjonctif et son association avec différentes tumeurs malignes a été bien établie .

Une étude qui a pris 63 patients déjà diagnostiqués avec la NAM, a démontré que parmi eux, 22 recevaient un médicament de type Statine spécifiquement l’atorvastatine et la simvastatine, 6 souffraient d’un cancer qui comprenait des adénocarcinomes gastro-intestinaux (2 coliques 1 œsophagien), un adénocarcinome pulmonaire, un adénocarcinome ovarien et un thymome. Trois d’entre eux présentaient une association rare avec le CTD, dont deux souffraient de sclérodermie et l’autre du syndrome de Sjögren. Les 32 autres cas n’avaient pas de facteur causal évident et ont été qualifiés d’idiopathiques.

Pour ce qui est de la présentation clinique, la faiblesse musculaire proximale a été identifiée comme le principal symptôme de la maladie. Les autres symptômes comprennent une faiblesse des extrémités distales et inférieures, avec ou sans dysphagie et dyspnée. L’implication des muscles respiratoires peut conduire à une faiblesse sévère des muscles affectés, conduisant à une insuffisance respiratoire chez certains patients nécessitant une intubation .

Un rapport de cas récemment publié montre que les myopathies nécrosantes à médiation immunitaire peuvent se présenter initialement avec des symptômes de gonflement du cou et de dysphagie. Avant ce rapport, aucun cas n’a été publié avec une implication initiale de la tête et du cou chez les patients souffrant de NAM .

Le diagnostic de NAM nécessite des preuves cliniques, électrophysiologiques et pathologiques. La valeur médiane de la CK est plusieurs fois supérieure à la normale. La présence de SRP (IgG) ou de HMGCR (IgG) est essentielle. L’électrophysiologie doit montrer des résultats caractéristiques de la myopathie enregistrés par EMG. L’étalon-or du diagnostic reste la biopsie musculaire qui révèle des myofibres nécrosées avec peu ou pas d’infiltrat inflammatoire. La NAM avec la présence d’anti-HMGCR est généralement liée à l’utilisation de statines. La présence de l’un ou l’autre de ces anticorps prédit une réponse à l’immunothérapie .

Une étude menée par Yves Troy et al, a nommé la NAM comme une maladie avec un phénotype pur de Polymyosite. Sur 17 patients présentant un tableau clinique de polymyosite, 14 avaient la NAM. Sur ces 14 patients, 12 ont été suspectés de NAM induit par les statines en raison de leur exposition antérieure à l’Atorvastatine. Ces 12 patients avaient tous des anticorps contre la 3-Hydroxy-méthyl glutaryl Coenzyme-A réductase, et aucun anticorps contre la SRP. La même étude a identifié 3 stades de myopathie. Le stade 1 comprend une élévation isolée de la CK sérique, le stade 2 comprend une élévation de la CK sérique avec une force musculaire normale et des résultats anormaux à l’EMG, le stade 3 comprend une élévation de la CK sérique, une faiblesse musculaire proximale et un EMG anormal. Le sujet de notre étude a été identifié comme un candidat de stade 3 selon ces stades.

A côté de la NAM, le spectre des myopathies inflammatoires comprend la Polymyosite, la Dermatomyosite et la myosite à corps d’inclusion . Le tableau 1 ci-dessous compare les principales caractéristiques clés de chacune d’entre elles qui peuvent aider à atteindre un diagnostic réussi.

Tableau 1. Caractéristiques des différents types de myopathies inflammatoires auto-immunes

Le traitement des MNA comprend des corticostéroïdes, un immunosuppresseur oral d’épargne stéroïdienne (méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) et des IgIV . La monothérapie à la prednisone est généralement insuffisante pour le contrôle de la maladie, comme on a pu le constater chez notre patient. Il existe un risque élevé de rechute pendant la diminution ou l’arrêt des immunosuppresseurs. De nombreux patients peuvent avoir besoin de plusieurs agents immunosuppresseurs. Le traitement agressif est réservé aux cas réfractaires et comprend la méthylprednisolone intraveineuse, l’IVIG, le rituximab, le cyclophosphamide et la cyclosporine. Les IgIV peuvent être utilisées comme alternative aux agents immunosuppresseurs pour les personnes qui développent une toxicité à leur égard ou qui ne peuvent les tolérer. Un autre médicament émergent dans le traitement de la myopathie inflammatoire idiopathique est l’Anakinra, un antagoniste recombinant humanisé du récepteur de l’IL-1, car il existe une surexpression de l’IL-1 dans le tissu musculaire des myopathies inflammatoires. Un essai clinique a révélé que sur 15 patients atteints de myosite réfractaire qui ont été traités par Anakinra, 7 d’entre eux ont présenté une réponse clinique positive sur une période de 12 mois. L’efficacité de ce médicament dans le traitement de la MII est encore à l’étude et nécessite des essais randomisés à grande échelle .

Conclusion

La MII est une myopathie grave à médiation immunitaire qui présente une variété de présentations cliniques. Un diagnostic précoce et un traitement immunosuppresseur rapide restent la référence pour un pronostic optimal et de meilleurs résultats cliniques. Le patient doit cependant être suivi pendant une plus longue période.

Consentement

Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.

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