Sir,
Une femme de 50 ans, gravida 4, para 4, ménopausée, a présenté une grosseur au sein droit depuis 6 mois. Elle avait une bosse mobile de 5,5 cm dans le sein droit, sans adénopathie axillaire. Tous les examens de routine étaient normaux. La biopsie a révélé un carcinome canalaire infiltrant et la patiente a subi une mastectomie radicale modifiée. Le diagnostic final basé sur le rapport histopathologique était un carcinome du sein droit pT3N0M0. Son statut de récepteur d’œstrogène et de progestérone (ER/PR) était positif. Tous les ganglions lymphatiques axillaires réséqués étaient exempts d’infiltration tumorale, et la patiente a reçu une radiothérapie adjuvante de la paroi thoracique et de la zone de drainage (45 Gy/20 fractions/4 semaines) et 6 cures de CMF. La patiente a commencé un traitement adjuvant par tamoxifène, 20 mg par jour, qu’elle a reçu régulièrement pendant 5 ans sans interruption. À la demande de la patiente, aucun autre traitement hormonal n’a été administré après 5 ans de traitement au tamoxifène. La patiente a fait l’objet d’un suivi régulier jusqu’en 2008 et cette période n’a pas connu d’événements. L’épaisseur de l’endomètre a été mesurée régulièrement lors du suivi et l’épaisseur maximale observée était de 7 mm.
La patiente n’est pas venue pour un suivi pendant 1 an et elle a présenté des saignements per vaginaux en janvier 2010. Il n’y avait aucun signe de récidive du cancer du sein. L’examen gynécologique a révélé un suintement de sang au niveau du col de l’utérus et un utérus volumineux. L’échographie pelvienne a révélé de multiples petites zones anéchogènes de taille 4,0 × 2,3 cm dans l’utérus. La cytologie du frottis de Papanicolaou (Pap) à la brosse cervicale a révélé un adénocarcinome. Par la suite, une biopsie de l’endomètre a été réalisée et a confirmé le diagnostic d’adénocarcinome papillaire séreux.
La patiente a subi une hystérectomie radicale avec lymphadénectomie pelvienne bilatérale. La pièce de panhystérectomie a révélé un adénocarcinome endométrioïde modérément différencié infiltrant plus de la moitié de l’épaisseur de la paroi utérine et s’étendant à la jonction utéro-cervicale. Un des 6 ganglions lymphatiques iliaques droits réséqués présentait des dépôts tumoraux métastatiques. La patiente a été traitée par radiothérapie externe radicale postopératoire 50 Gy/25 fractions/5 semaines sur l’ensemble du bassin, suivie d’une curiethérapie vaginale à brassard (VCB) 6 Gy par session par semaine pendant trois sessions. A l’heure actuelle, la patiente est indemne de maladie, 1 an après la fin du traitement.
L’étiologie exacte du carcinome de l’endomètre est inconnue ; cependant, on sait que le tamoxifène entraîne une augmentation de l’incidence de l’adénocarcinome de l’endomètre. Le tamoxifène, le médicament anticancéreux oral le plus largement utilisé, est un médicament non stéroïdien qui a un effet thérapeutique anti-œstrogène sur le sein et un effet œstrogénique sur l’endomètre des femmes ménopausées. Il est devenu le traitement adjuvant standard chez les patientes préménopausées atteintes d’un cancer du sein à récepteurs d’œstrogènes et de progestérone positifs, car il réduit de 40 à 50 % la récidive globale et le risque de cancer du sein primaire controlatéral. Plus récemment, le tamoxifène a été approuvé comme agent chimiopréventif chez les femmes présentant un risque élevé de cancer du sein. Les principaux stimulateurs de croissance des tumeurs de l’endomètre sont les œstrogènes, mais paradoxalement, le tamoxifène agit comme un antagoniste des œstrogènes dans le sein et comme un agoniste des œstrogènes dans d’autres tissus, augmentant l’épaisseur de l’épithélium vaginal, réduisant les taux de cholestérol sérique et préservant la densité osseuse. Des effets semblables à ceux des oestrogènes ont été constatés sur les récepteurs des hormones stéroïdes dans l’endomètre, et des effets favorisant la croissance ont été constatés sur les cellules du carcinome endométrial. Des expériences suggèrent que le tamoxifène, comme l’estradiol, sensibilise directement les cellules cancéreuses de l’endomètre aux effets du facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF) qui agit par l’intermédiaire du récepteur de type I. De plus, il entraîne une diminution de l’IGF dans les cellules cancéreuses de l’endomètre. En outre, il entraîne une diminution des protéines de liaison à l’IGF et l’augmentation de la phosphorylation de la tyrosine, fournissant un mécanisme moléculaire qui explique les effets utérotropes qui sont observés avec le traitement au tamoxifène.
Les femmes qui prennent du tamoxifène ont des revêtements endométriaux plus épais que les femmes qui ne prennent pas ce médicament. Cette observation ne devrait pas surprendre, étant donné que le tamoxifène est connu pour être un agoniste/antagoniste mixte des effets des œstrogènes.
Le frottis vaginal peut aider à détecter un cancer de l’endomètre lorsque des cellules glandulaires atypiques sont présentes. L’échographie transvaginale/TVS peut évaluer l’épaisseur de la muqueuse endométriale et est utile chez les patientes à haut risque. Une échographie transvaginale montrant une épaisseur endométriale inférieure à 8 mm est une forte indication de l’absence de cancer de l’endomètre associé au tamoxifène. La biopsie de l’endomètre est recommandée chez les patientes présentant des anomalies spécifiques, comme dans le cas présent des saignements anormaux, la présence de cellules endométriales au frottis et de cellules glandulaires atypiques d’origine indéterminée, et pour le dépistage des syndromes à haut risque.
Trente-six pour cent des cancers de l’endomètre se développent dans les 3 ans suivant le traitement par tamoxifène. Les résultats ont montré que le risque de développer un cancer de l’endomètre est multiplié par 7,5 dans le groupe des récepteurs d’œstrogènes positifs traités par le tamoxifène. Selon Barakat, le risque relatif de survenue d’un cancer de l’endomètre dans le groupe randomisé et traité au tamoxifène était de 7,5:1000. Le délai moyen entre le début du traitement au tamoxifène et l’apparition du carcinome de l’endomètre est de 0,7 à 8,1 ans. Dans le cas présent, le carcinome de l’endomètre est apparu après une période de 14 ans. Par conséquent, les patientes atteintes d’un cancer du sein et traitées au tamoxifène devraient être suivies pendant une période plus longue. L’épaisseur de l’endomètre est le principal indicateur de l’évolution du carcinome de l’endomètre, d’où l’intérêt d’une TVS régulière pendant le suivi et si l’épaisseur observée est supérieure à 8,0 mm, toutes les mesures diagnostiques doivent être envisagées. En résumé, le risque de cancer de l’endomètre augmente après un traitement au tamoxifène pour un cancer du sein invasif ; cependant, le bénéfice net du traitement adjuvant au tamoxifène l’emporte largement sur le risque de développer un cancer de l’endomètre.