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Abstract

Les infections intestinales sont une cause importante de morbidité et de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH), en particulier dans les pays en développement. La présente étude a été menée pour évaluer le spectre clinique et microbiologique chez les cas de VIH/SIDA souffrant de diarrhée et pour corréler l’occurrence de ces pathogènes avec les caractères des selles, le statut de séropositivité au VIH et le nombre de CD4. Les selles de 154 sujets séropositifs et de 50 témoins séronégatifs ont été examinées par microscopie directe, cultures fécales et tests sérologiques (toxine A de Clostridium difficile, antigène de Cryptosporidium et antigène d’Entamoeba histolytica ELISA). Le dénombrement des cellules T CD4 a été effectué à l’aide d’un compteur FACS (Becton Dickinson). L’étude a montré une prépondérance masculine (112 hommes et 42 femmes). La faiblesse, les douleurs abdominales et l’anorexie étaient les symptômes les plus courants. Les parasites coccidiens étaient la cause la plus fréquente de diarrhée chez les séropositifs. C. parvum a été observé dans 60,42 % des cas et Isospora belli dans 9,03 % des cas. Parmi les agents pathogènes bactériens, C. difficile a été détecté dans 18,06 % des cas, Escherichia coli diarrhéogène dans 11,11 % des cas et Shigella spp. dans 2,78 % des cas. Les taux d’isolement des agents pathogènes étaient plus élevés chez les cas séropositifs pour le VIH et les sujets ayant un faible nombre de lymphocytes T CD4. La surveillance régulière du nombre de lymphocytes T CD4 et le dépistage des agents pathogènes entériques permettront d’améliorer la qualité de vie des PVVIH.

1. Introduction

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) impose une souffrance monumentale aux individus affligés et, dans le monde en développement en particulier, elle fait peser un lourd fardeau sur le système médical . Pour un pays frappé par la pauvreté et ravagé par la maladie comme l’Inde, le fléau du VIH/SIDA est des plus malheureux. L’un des principaux problèmes de santé chez les patients séropositifs, dû à la baisse de leur immunité, est la superposition d’infections opportunistes, et on constate souvent qu’au cours de la maladie, les patients deviennent un zoo microbien. Les patients peuvent avoir plusieurs de ces infections simultanées, ce qui entraîne des conditions cliniques qui posent des défis diagnostiques et thérapeutiques .

La diarrhée est l’une de ces conditions cliniques très courantes dans le VIH/SIDA et a été incluse comme critère pour définir un cas de SIDA . Les épisodes de diarrhée peuvent être aigus et brefs, intermittents ou récurrents, ou, dans certains cas, chroniques et graves. La diarrhée peut diminuer considérablement la qualité de vie des patients et, si elle persiste, elle peut entraîner une déshydratation, une mauvaise alimentation et une perte de poids. La diarrhée a été associée à 50 % des patients atteints du VIH/SIDA dans les pays développés et jusqu’à 100 % des patients résidant dans les pays en développement.

Les causes de la diarrhée dans le SIDA peuvent être infectieuses ou non infectieuses. La diarrhée non infectieuse pourrait être due aux effets indésirables liés au TAR et à l’entéropathie du VIH . Plusieurs études ont montré que la diarrhée infectieuse dans le VIH/SIDA est causée par une variété d’agents pathogènes, notamment des parasites, des bactéries, des virus et des champignons. Il n’existe pas de combinaison spécifique d’agents pathogènes intestinaux dans la diarrhée associée au VIH, et les agents étiologiques varient d’un patient à l’autre et d’un pays à l’autre en fonction de la distribution géographique, de l’endémicité, de la variation saisonnière des agents pathogènes entériques, ainsi que de l’état immunitaire du patient . Un bilan diagnostique comprenant une microscopie directe, des cultures fécales et des tests sérologiques pour détecter un antigène spécifique et/ou un anticorps spécifique est nécessaire pour chaque patient car la plupart de ces agents infectieux sont traitables.

Avec le contexte précédent à l’esprit, cette étude a été entreprise pour évaluer le spectre clinique et microbiologique chez les cas de VIH/SIDA avec diarrhée enregistrés dans le plus grand hôpital de soins tertiaires de Delhi accueillant des patients non seulement de Delhi mais aussi des États voisins de l’Uttar Pradesh, de l’Haryana, du Punjab et de l’Himachal Pradesh. Le motif était de comprendre les étiologies microbiennes de la diarrhée dans ces cas afin que des investigations médicales appropriées, une thérapie spécifique et des conseils nutritionnels adéquats puissent aider à réduire les coûts socio-économiques et médicaux de cette maladie dans notre pays.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Population de l’étude

Cinquante-quatre sujets adultes séropositifs au VIH atteints de diarrhée et fréquentant la clinique ART de l’hôpital Lok Nayak affilié au Maulana Azad Medical College, New Delhi, Inde, ont été recrutés pour cette étude indépendamment de leur statut ART. Seuls ont été recrutés les sujets séropositifs atteints de diarrhée qui n’avaient pas reçu de traitement antidiarrhéique spécifique au cours des deux dernières semaines. Cinquante sujets adultes séronégatifs, appariés par l’âge et le sexe, sélectionnés au hasard et présentant des symptômes de diarrhée ont également été recrutés comme groupe de contrôle. Ils viennent pour des examens de routine de leurs échantillons de selles au laboratoire de microbiologie du Maulana Azad Medical College, New Delhi. Les sujets qui avaient reçu un traitement antidiarrhéique spécifique au cours des deux dernières semaines et/ou qui n’étaient pas sûrs de leur statut VIH ont été exclus du groupe témoin.

2.2. Conception de l’étude

Cette étude a été menée d’avril 2008 à juin 2011. Il s’agissait d’une analyse transversale visant à déterminer le profil clinique et microbiologique de la diarrhée chez les cas de sida et les sujets témoins séronégatifs pour le VIH. Lors de l’inscription, un consentement éclairé a été obtenu et chaque participant à l’étude a été invité à remplir un questionnaire comprenant des détails sociodémographiques et personnels, l’historique des épisodes diarrhéiques, les signes et symptômes cliniques, etc. Des échantillons de matières fécales ont été demandés à tous les participants. Les échantillons ont été recueillis dans un récipient en plastique jetable propre à large ouverture avec bouchon à vis et transportés au laboratoire de microbiologie par les patients eux-mêmes le jour même en évitant tout retard inutile.

2.3. Définition de la diarrhée

La diarrhée a été définie comme le passage de trois selles molles ou aqueuses ou plus sur une période de 24 heures. La diarrhée aiguë était définie comme une diarrhée qui durait 7 jours ou moins au moment de la présentation. La diarrhée persistante était définie comme une diarrhée qui durait depuis plus de 7 jours mais moins de 14 jours au moment de la présentation. La diarrhée était dite chronique si elle durait plus de 14 jours .

2.4. Examen de laboratoire

Tous les spécimens fécaux ont été soumis à une batterie d’examens microbiologiques. Les spécimens ont été conservés à 4 degrés Celsius en cas de retard dans le traitement. La couleur, la consistance et la présence de sang/mucus/vers dans les échantillons de selles ont été enregistrées. Une anse de l’échantillon a été émulsionnée dans une goutte de solution saline et d’iode de Lugol sur une lame et examinée au microscope pour la présence de trophozoïtes d’Entamoeba histolytica, de Giardia lamblia, de globules rouges, de cellules de pus, d’ovules helminthiques et de kystes. Des frottis de selles ont été préparés, fixés à la chaleur et colorés par les colorations de Gram, de Kinyoun (coloration rapide acide modifiée) et de trichrome. Tous les échantillons ont été cultivés directement ainsi qu’après enrichissement dans du bouillon Sélénite F et de l’eau peptonée alcaline sur de la gélose Xylose Lysine Deoxycholate et de la gélose aux sels biliaires respectivement. Un milieu sélectif spécialisé, la gélose au charbon de bois et à la céfopérazone désoxycholate (CCDA), a été utilisé pour isoler Campylobacter jejuni, qui a été incubé dans un environnement microaérophile à 42°C pendant 48 heures. Pour isoler Aeromonas spp. et Yersinia enterocolitica, les échantillons de selles ont été cultivés sur des milieux sélectifs Aeromonas et Yersinia, respectivement. Les organismes ont été identifiés sur la base des caractéristiques de leurs colonies, des tests biochimiques, et sérologiquement par un test d’agglutination sur lame en utilisant des antisérums spécifiques disponibles dans le commerce. La détection de la toxine A de C. difficile, de l’antigène de Cryptosporidium et de l’antigène d’E. histolytica dans les échantillons de selles a été effectuée par des kits d’immuno-essai enzymatique disponibles dans le commerce.

Le nombre de lymphocytes T CD4 de tous les participants a été déterminé par le comptage FACS de Becton Dickinson.

2.5. Analyse statistique

Pour étudier la corrélation entre les fréquences des agents pathogènes entériques et la consistance des selles, le test de Kruskal-Wallis a été appliqué. Pour étudier la relation entre le taux d’isolement des pathogènes intestinaux et le statut de séropositivité au VIH, et le nombre de lymphocytes T CD4, le test du chi carré et le test exact de Fisher ont été utilisés.

3. Résultats

Sur les cent cinquante-quatre sujets séropositifs au VIH recrutés, 112 (72,73%) étaient des hommes et 42 (27,27%) des femmes. 64,94% des sujets de l’étude étaient dans la tranche d’âge 26-35 ans, la tranche d’âge sexuellement active. L’âge moyen des participants à notre étude était de 32,36 ans, et l’âge variait entre 18 et 68 ans. La majorité (23%) de nos sujets étaient analphabètes, et 21,7% avaient reçu une éducation jusqu’au niveau de l’école primaire.

Le tableau 1 montre la répartition des cas en fonction des symptômes cliniques enregistrés au moment du recrutement des cas. La faiblesse, les douleurs abdominales et l’anorexie étaient les symptômes les plus courants associés à la diarrhée chez les cas séropositifs, tandis que les douleurs abdominales, les vomissements et la fièvre étaient les plaintes les plus courantes dans le groupe témoin séronégatif.

Sur les 154 cas séropositifs inscrits, seuls 144 participants ont soumis leurs échantillons fécaux. La majorité (60,39%) des cas séropositifs au VIH avaient une diarrhée chronique (tableau 2) tandis que la plupart (72%) des sujets séronégatifs au VIH avaient une diarrhée aiguë.

Le tableau 3 présente les entéropathogènes isolés en fonction de la consistance des selles. Certains agents pathogènes (C. parvum et I. belli) ont été plus fréquemment détectés dans les selles aqueuses, ce qui s’est avéré statistiquement significatif (valeur P < 0,05), tandis que les agents pathogènes bactériens (C. difficile, E. coli diarrhéogène et Shigella spp.) se sont avérés significativement plus fréquents dans les selles formées (valeur P < 0,05). Les parasites coccidiens étaient la cause la plus fréquente de diarrhée chez les séropositifs, C. parvum étant détecté dans 60,42% des cas. Parmi les agents pathogènes bactériens, C. difficile était en tête de liste avec 18,06 % de cas présentant une positivité à C. difficile. Candida albicans a été isolé dans 25,69% de nos cas.

Le tableau 4 montre la fréquence des pathogènes intestinaux en fonction du statut VIH des cas étudiés. On a constaté que C. parvum, C. difficile et C. albicans étaient significativement plus fréquents chez les cas d’étude séropositifs au VIH que dans le groupe témoin séronégatif (valeur P < 0,05).

Dans l’ensemble, le taux d’isolement des agents pathogènes causant la diarrhée dans le VIH était plus élevé chez les personnes séropositives pour le VIH dont le nombre de CD4 était inférieur à 200 cellules/μL par rapport aux personnes séropositives pour le VIH dont le nombre de CD4 était supérieur à 200 cellules/μL. Cependant, le taux d’isolement était significativement plus élevé pour C. parvum, I. belli, C. difficile et C. albicans uniquement (valeur P < 0,05) chez les patients ayant des CD4 < 200 cellules/μL, comme le montre le tableau 5.

4. Discussion

La diarrhée est la deuxième cause principale de visites à l’hôpital dans les nations en développement chez les patients atteints du VIH/SIDA . L’étiologie de la diarrhée dans le sida est multifactorielle. Comme on pouvait s’y attendre, les étiologies infectieuses sont en tête de liste dans les pays en développement, contrairement aux étiologies non infectieuses dans les pays développés. Il existe de nombreuses études sur les agents étiologiques de la diarrhée dans le cadre du VIH/SIDA dans diverses régions de l’Inde du Nord. Mais il existe très peu de rapports sur les agents pathogènes diarrhéiques isolés dans les cas de VIH/SIDA en relation avec le nombre de lymphocytes T CD4 et les caractéristiques des selles à New Delhi. Notre étude révèle les agents étiologiques infectieux de la diarrhée chez les patients atteints du VIH/SIDA dans l’hôpital de soins tertiaires le plus important et le plus fréquenté de New Delhi, situé au cœur de la ville. Cette étude examine également la corrélation des agents diarrhéiques isolés avec le statut de séropositivité au VIH, les caractéristiques des selles et le nombre de lymphocytes T CD4.

La présente étude montre une prépondérance des cas masculins (112 hommes sur 154 cas) avec un rapport homme-femme de 2,66 : 1 comme le montrent d’autres études menées sur les cas de diarrhée séropositifs en Inde . La prédominance des cas masculins peut être due à leur migration vers les villes métropolitaines (Delhi étant l’une d’entre elles) à la recherche de travail. Le fait de rester éloignés de leur épouse pendant de longues périodes et le fait que les hommes aient l’habitude d’avoir des rapports sexuels avec d’autres femmes ont entraîné l’infection par le VIH. De plus, la prépondérance des hommes pourrait être due au fait que dans le milieu social indien actuel, les femmes ne cherchent pas à se faire soigner par crainte de l’ostracisme et de la perte du soutien familial. L’âge moyen des participants à notre étude était de 32,36 ans, la tranche d’âge la plus fréquente étant celle des 26-35 ans. Cette tranche de la population est plus touchée car elle est sexuellement plus active. Des résultats similaires ont été obtenus dans une étude du sud de l’Inde où l’âge médian des séropositifs au VIH atteints de diarrhée était de 34 ans et l’âge moyen de 36 ans .

Les résultats cliniques les plus fréquents chez les séropositifs au VIH atteints de diarrhée dans notre étude étaient la faiblesse (64,93%), les douleurs abdominales (61,69%) et l’anorexie (51,95%). Ces résultats sont similaires à ceux rapportés par Chhin et al. au Cambodge, où les douleurs abdominales (90,3 %), la fièvre (86,7 %) et la faiblesse (80 %) étaient les plaintes les plus fréquentes chez les séropositifs atteints de diarrhée. La faiblesse et l’anorexie étaient les symptômes significativement associés (valeur P < 0,05) à la diarrhée chez les cas séropositifs par rapport au groupe témoin séronégatif (tableau 1). La diarrhée chronique était significativement plus fréquente (60,39 % ; valeur P < 0,05) chez les séropositifs que chez les séronégatifs (tableau 2). Une autre étude réalisée dans le nord de l’Inde a signalé une diarrhée chronique chez 69,3 % des cas de VIH. Les vomissements, la fièvre et les nausées étaient plus fréquemment observés dans le groupe des séronégatifs au VIH atteints de diarrhée (association statistiquement significative ; valeur P < 0,05), et la plupart des sujets de ce groupe avaient une diarrhée aiguë (36/50 ; valeur P < 0,05). Cela peut être dû au fait que la diarrhée chez les séronégatifs est très probablement due à des causes infectieuses aiguës qui sont plus susceptibles d’être associées à de la fièvre, des nausées et des vomissements. Dans notre étude, C. parvum et I. belli étaient significativement plus souvent associés à des selles aqueuses, tandis que les entéropathogènes bactériens (C. difficile, E. coli diarrhéique et Shigella spp.) étaient plus fréquents dans les selles formées (valeur P < 0,05). Une étude réalisée en Zambie rapporte que les infections à C. parvum, I. belli et G. lamblia sont associées à une augmentation de la teneur en eau des échantillons de selles chez les personnes séropositives souffrant de diarrhée. Une positivité plus élevée associée à des selles aqueuses pourrait être due à une infection par des entéropathogènes plus invasifs et virulents provoquant une inflammation plus importante, entraînant une diarrhée aqueuse et une excrétion accrue. Cette observation de la consistance des selles des patients VIH/sida pourrait aider au diagnostic présomptif des agents étiologiques intestinaux et permettre de cibler l’investigation parasitologique sur les cas les plus susceptibles d’être trouvés positifs.

Nous avons constaté que les parasites intestinaux sont les agents pathogènes entériques les plus courants associés à la diarrhée dans la population séropositive nord-indienne. Une étude de Chennai documente également la prévalence des parasites entériques chez les patients VIH atteints de diarrhée . Le profil microbiologique observé dans nos cas séropositifs est typique de ce qui a été rapporté par d’autres études indiennes, les parasites intestinaux coccidiens étant les pathogènes entériques les plus fréquemment isolés, parmi lesquels C. parvum était le plus fréquent (60,42% des cas). Le taux de positivité de Cryptosporidium chez les patients séropositifs au VIH souffrant de diarrhée est compris entre 5,71 % et 22,8 % selon divers auteurs indiens. La positivité substantiellement élevée de Cryptosporidium dans notre étude pourrait être due à l’utilisation de plus d’une méthode de détection de Cryptosporidium, par exemple, la méthode de Kinyoun modifiée et ELISA. Cela pourrait également être dû au fait que la majorité de nos cas avaient des selles aqueuses et semi-formées. On a également constaté que les variations géographiques et saisonnières ont un impact sur la prévalence de ce parasite. Cryptosporidium provoque une diarrhée abondante et aqueuse chez les patients atteints du SIDA et peut entraîner une perte de liquide allant jusqu’à 10 litres par jour. Les petits oocystes résistants à l’environnement, la faible dose infectieuse (10-100 oocystes) et la résistance des oocystes aux désinfectants sont quelques-uns des facteurs qui ont un impact sur l’épidémiologie de l’infection par Cryptosporidium. Comme il n’existe aucun traitement efficace contre la cryptosporidiose, en particulier chez les personnes immunodéprimées, le pronostic est généralement mauvais. Le taux d’isolement de Cyclospora (1,39%) et de Microsporidia (0,69%) était assez faible dans la présente étude. La raison de cette faible détection peut être que ces agents pathogènes sont excrétés par intermittence et peuvent ne pas avoir été présents dans les échantillons fécaux soumis ou avoir été probablement négligés par le microscopiste inexpérimenté. Il est recommandé de procéder à des examens répétés des échantillons de selles pour les détecter. Les méthodes de diagnostic comme la microscopie électronique à transmission, l’histochimie, la coloration par anticorps immunofluorescents et les méthodes basées sur la PCR devraient améliorer et simplifier leur détection dans les échantillons cliniques . Certains auteurs ont rapporté un faible pourcentage de Microsporidium (1,69%) et de Cyclospora (1,69%) alors que d’autres ont rapporté un pourcentage élevé (41% et 2,6%) en Inde . Ascaris lumbricoides a été observé dans 5,56% de nos cas probablement en raison de l’expulsion dans les fèces avec le rinçage répété du contenu intestinal dans la diarrhée. G. lamblia et E. histolytica ont été trouvés dans 3,7% et 7,41% des cas. La présence de ces parasites est le reflet d’une mauvaise hygiène environnementale et d’un mauvais assainissement. Dans notre étude, C. difficile était l’agent pathogène bactérien le plus fréquemment identifié (18,06 %). Cela indique que C. difficile est un pathogène entérique commun responsable de la diarrhée chez les patients infectés par le VIH puisqu’ils sont soumis à une antibiothérapie répétée en raison d’infections opportunistes, et les cliniciens devraient garder ce pathogène comme diagnostic différentiel lors de la recherche de la cause de la diarrhée dans le VIH/SIDA, en particulier dans les pays en développement comme le nôtre où l’accès aux antibiotiques n’est pas réglementé. Une étude réalisée au Nigeria a rapporté que la prévalence de l’infection à C. difficile était de 43 % et de 14 % chez les patients séropositifs hospitalisés et en consultation externe, respectivement. C. albicans a été observé dans 25,69% des cas dans notre étude. Cela peut être dû à une faible immunité et à l’utilisation fréquente d’antibiotiques. Un taux élevé d’isolement de C. albicans (36%) chez les cas séropositifs avec diarrhée a été rapporté dans une étude précédente de notre département dans le passé .

C. parvum, C. difficile, et C. albicans étaient significativement plus fréquents dans le groupe séropositif que dans le groupe témoin séronégatif (valeur P < 0,05). Cela suggère que l’état d’immunodéficience du SIDA rend les PVVIH plus sensibles à ces infections, et qu’une fois établies, elles ne sont pas capables d’empêcher la prolifération ou d’éliminer l’agent infectieux. Ce résultat correspond bien à d’autres études et est une observation courante dans le VIH/SIDA.

Dans notre étude, les cas séropositifs pour le VIH avec un taux de CD4 <200 cellules/μL avaient un taux plus élevé d’infection par certains agents pathogènes, et cela s’est avéré statistiquement significatif comme le montre le tableau 5. Les plus courants parmi ces agents pathogènes étaient les parasites gastro-intestinaux opportunistes, C. parvum et I. belli, qui provoquent des infections en cas de régulation négative du système immunitaire, comme c’est le cas lorsque le taux de CD4 diminue. Les taux d’isolement ont diminué avec l’augmentation du nombre de cellules CD4 en raison de la reconstitution immunitaire observée après l’administration efficace de la thérapie HAART. Ceci est en accord avec l’étude menée par Tuli et al qui ont trouvé une relation inverse entre les taux d’isolement des pathogènes entériques et le nombre de CD4 .

5. Conclusions

La présente étude a révélé que la majorité des cas séropositifs avaient une diarrhée chronique, que les parasites coccidiens étaient les principaux agents pathogènes incriminés dans la causalité de cette diarrhée, et que les cas avec des selles aqueuses avaient un taux plus élevé d’agents pathogènes détectés. Les taux d’isolement étaient également plus élevés chez les personnes ayant un taux de CD4 <200 cellules/μL.

En résumé, notre étude souligne l’importance d’un diagnostic précoce des agents pathogènes intestinaux responsables de la diarrhée dans le cadre du VIH/SIDA, car cela contribuerait à réduire considérablement la morbidité et la mortalité qui y sont associées. Cette étude souligne également la nécessité d’établir des installations de diagnostic appropriées pour l’identification des organismes entériques dans les échantillons de selles et leur disponibilité immédiate dans les centres de santé périphériques de notre pays où le fardeau de la maladie du VIH/SIDA est concentré. Ceci est vital car un retard dans le transport des échantillons de selles vers les laboratoires urbains éloignés, et le manque de motivation de la part du patient ignorant joue un rôle majeur dans les décès de cas associés à cette maladie.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier l’assistance technique fournie par Mme Kamlesh. Ils tiennent également à remercier le Dr Sanjeev Saini qui les a aidés dans l’analyse statistique.