Free Press

Abstract

Infecțiile intestinale sunt o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate la persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA (PLWHA), în special în țările în curs de dezvoltare. Studiul de față a fost realizat pentru a evalua spectrul clinic și microbiologic la cazurile de HIV/SIDA cu diaree și pentru a corela apariția acestor agenți patogeni cu caracterele scaunelor, statutul de seropozitivitate HIV și numărul de CD4. Scaunele de la 154 de subiecți seropozitivi HIV și 50 de controale HIV negative au fost examinate prin microscopie directă, culturi fecale și teste serologice (Clostridium difficile Toxina A, antigenul Cryptosporidium și antigenul Entamoeba histolytica ELISA). Numărarea celulelor T CD4 a fost efectuată cu ajutorul numărătorii FACS (Becton Dickinson). Studiul a arătat o preponderență masculină (112 bărbați și 42 de femei). Slăbiciunea, durerile abdominale și anorexia au fost cele mai frecvente simptome. Paraziții coccidieni au fost cea mai frecventă cauză a diareei la cazurile seropozitive HIV. C. parvum a fost observat la 60,42%, în timp ce Isospora belli la 9,03%. Dintre agenții patogeni bacterieni, C. difficile a fost detectat în 18,06%, Escherichia coli diareică în 11,11% și Shigella spp. în 2,78%. Ratele de izolare a agenților patogeni au fost mai mari la cazurile seropozitive HIV și la subiecții cu un număr scăzut de limfocite T CD4. Monitorizarea regulată a numărului de limfocite T CD4 și depistarea agenților patogeni enterici va contribui la îmbunătățirea calității vieții persoanelor care trăiesc cu HIV/SIDA.

1. Introducere

Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) impune suferințe monumentale indivizilor afectați, iar în țările în curs de dezvoltare, în special, reprezintă o mare povară pentru sistemul medical . Pentru o țară lovită de sărăcie și devastată de boli precum India, flagelul HIV/SIDA este foarte nefericit. Una dintre problemele majore de sănătate în rândul pacienților seropozitivi HIV, din cauza scăderii imunității, este reprezentată de infecțiile oportuniste suprapuse și se observă adesea că, pe parcursul bolii, pacienții devin o grădină zoologică microbiană. Pacienții pot avea mai multe astfel de infecții concomitente, rezultând condiții clinice care pun probleme de diagnostic și de terapie .

Diarhia este una dintre aceste condiții clinice foarte frecvente în HIV/SIDA și a fost inclusă ca un criteriu pentru definirea unui caz de SIDA . Episoadele de diaree pot fi acute și scurte, intermitente sau recurente, sau, în unele cazuri, cronice și severe. Diareea poate diminua în mod semnificativ calitatea vieții pacienților și, dacă persistă, poate cauza deshidratare, nutriție deficitară și pierdere în greutate . Diareea a fost asociată la 50% dintre pacienții cu HIV/SIDA din țările dezvoltate și la până la 100% dintre pacienții care locuiesc în țările în curs de dezvoltare .

Cauzele diareei în SIDA pot fi infecțioase sau neinfecțioase. Diareea neinfecțioasă ar putea fi cauzată de efectele adverse legate de ART și de enteropatia HIV . Mai multe studii au arătat că diareea infecțioasă în HIV/SIDA este cauzată de o varietate de agenți patogeni, inclusiv paraziți, bacterii, virusuri și ciuperci. Nu există o combinație specifică de agenți patogeni intestinali în diareea asociată cu HIV, iar agenții etiologici variază de la un pacient la altul și de la o țară la alta, în funcție de distribuția geografică, endemicitate, variația sezonieră a agenților patogeni enterici și, de asemenea, de starea imunitară a pacientului . Pentru fiecare pacient este necesar un bilanț diagnostic care să includă microscopie directă, culturi fecale și teste serologice pentru detectarea antigenului specific și/sau a anticorpilor specifici, deoarece majoritatea acestor agenți infecțioși sunt tratabili.

Cu antecedentele anterioare în minte, acest studiu a fost întreprins pentru a evalua spectrul clinic și microbiologic la cazurile de HIV/SIDA cu diaree înregistrate în cel mai mare spital de îngrijire terțiară din Delhi care deservește pacienți nu numai din Delhi, ci și din statele vecine Uttar Pradesh, Haryana, Punjab și Himachal Pradesh. Motivul a fost acela de a înțelege etiologiile microbiene ale diareei în astfel de cazuri, astfel încât investigațiile medicale adecvate, terapia specifică și consilierea nutrițională adecvată să poată ajuta la reducerea costurilor socio-economice și medicale pentru această boală în țara noastră.

2. Materiale și metode

2.1. Materiale și metode

2.1. Populația studiată

O sută cincizeci și patru de subiecți adulți seropozitivi HIV cu diaree care au frecventat clinica ART a Spitalului Lok Nayak afiliat la Colegiul Medical Maulana Azad, New Delhi, India, au fost recrutați pentru acest studiu, indiferent de statutul lor ART. Au fost înrolați doar acei subiecți seropozitivi HIV cu diaree care nu au primit niciun tratament antidiareic specific în ultimele două săptămâni. Ca grup de control au fost înscriși, de asemenea, 50 de subiecți adulți seronegativi HIV cu simptome de diaree, selectați în mod aleatoriu, de vârstă și sex egal, care au venit pentru examinări de rutină ale probelor de scaun la laboratorul de microbiologie al Colegiului Medical Maulana Azad, New Delhi. Subiecții care au primit un tratament antidiareic specific în ultimele două săptămâni și/sau care nu erau siguri de statutul lor HIV au fost excluși din grupul de control.

2.2. Designul studiului

Acest studiu a fost realizat în perioada aprilie 2008 – iunie 2011. A fost o analiză transversală pentru a determina profilul clinic și microbiologic al diareei la cazurile de SIDA și la subiecții de control HIV seronegativi. La înrolare s-a obținut consimțământul în cunoștință de cauză și fiecărui participant la studiu i s-a cerut să completeze un chestionar care a constat în detalii sociodemografice și personale, istoricul episoadelor diareice, semne și simptome clinice etc. S-au solicitat probe fecale de la toți participanții. Probele au fost colectate într-un recipient de plastic de unică folosință, curat, cu gură largă, cu capac cu șurub, și au fost transportate la laboratorul de microbiologie chiar de către pacienți în aceeași zi, evitându-se orice întârziere inutilă.

2.3. Definiția diareei

Diarhia a fost definită ca fiind trecerea a trei sau mai multe scaune moi sau apoase într-o perioadă de 24 de ore. Diareea acută a fost definită ca diaree care a durat 7 zile sau mai puțin la momentul prezentării. Diareea persistentă a fost definită ca diaree care a durat mai mult de 7 zile, dar mai puțin de 14 zile la momentul prezentării. Diareea a fost numită cronică în cazul în care a durat mai mult de 14 zile .

2.4. Examinare de laborator

Toate probele fecale au fost supuse unei baterii de examinări microbiologice. Specimenele au fost păstrate la 4 grade Celsius dacă a existat o întârziere în procesare. Au fost înregistrate culoarea, consistența și prezența sângelui/mucusului/ viermilor în probele de scaun. O buclă de probă a fost emulsionată într-o picătură de soluție salină și iod Lugol pe o lamelă și examinată la microscop pentru a detecta prezența trofozoiților de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, a globulelor roșii, a celulelor de puroi, a ovulelor helmintice și a chisturilor. S-au preparat frotiuri de scaun, s-au fixat termic și s-au colorat cu Gram, Kinyoun (colorație acidă rapidă modificată) și tricromie. Toate probele au fost cultivate direct, precum și după îmbogățire în bulion Selenite F și apă peptonată alcalină pe agar Xiloză-Lizină Deoxicolat și, respectiv, agar sare biliară. Pentru izolarea lui Campylobacter jejuni s-a utilizat un mediu selectiv specializat, agar cefoperazonă deoxicolat cu cărbune (CCDA), care a fost incubat într-un mediu microaerofil la 42 °C timp de 48 de ore. Pentru izolarea speciilor Aeromonas spp. și Yersinia enterocolitica, probele de scaun au fost cultivate pe medii selective pentru Aeromonas și, respectiv, pe medii selective pentru Yersinia. Organismele au fost identificate pe baza caracteristicilor coloniei lor, a testelor biochimice și serologic prin testul de aglutinare pe lame, utilizând antiseruri specifice disponibile în comerț. Detectarea toxinei A a C. difficile, a antigenului Cryptosporidium și a antigenului E. histolytica în probele de scaun a fost realizată cu ajutorul unor kituri de imunodozare enzimatică disponibile în comerț.

Contul de limfocite T CD4 al tuturor participanților a fost determinat prin numărarea FACS de către Becton Dickinson.

2.5. Analiza statistică

Pentru a studia corelația dintre frecvențele agenților patogeni enterici și consistența scaunelor s-a aplicat testul Kruskal-Wallis. Pentru a studia relația dintre rata de izolare a agenților patogeni intestinali și statusul de seropozitivitate HIV, precum și numărul de limfocite T CD4, au fost utilizate testul chi pătrat și testul exact Fisher.

3. Rezultate

Dintre cei o sută cincizeci și patru de subiecți seropozitivi HIV recrutați 112 (72,73%) au fost bărbați și 42 (27,27%) au fost femei. 64,94% dintre subiecții studiului se aflau în grupa de vârstă 26-35 de ani, grupa de vârstă activă din punct de vedere sexual. Vârsta medie a participanților la studiul nostru a fost de 32,36 ani, iar vârsta a variat între 18 și 68 de ani. Majoritatea (23%) dintre subiecții noștri erau analfabeți, iar 21,7% au primit educație până la nivelul școlii primare.

Tabelul 1 prezintă distribuția cazurilor în funcție de simptomele clinice înregistrate în momentul recrutării cazurilor. Slăbiciunea, durerea abdominală și anorexia au fost cele mai frecvente simptome asociate cu diareea la cazurile seropozitive HIV, în timp ce durerea abdominală, vărsăturile și febra au fost cele mai frecvente plângeri la grupul de control seronegativ HIV.

Din cele 154 de cazuri seropozitive HIV înrolate, doar 144 de participanți au trimis specimenele fecale. Majoritatea (60,39%) cazurilor seropozitive HIV au avut diaree cronică (tabelul 2), în timp ce majoritatea (72%) subiecților seronegativi HIV au avut diaree acută.

Tabelul 3 prezintă enteropatogenii izolați în raport cu consistența scaunelor. Anumiți agenți patogeni (C. parvum și I. belli) au fost detectați mai frecvent în scaunele apoase, iar acest lucru s-a dovedit a fi semnificativ din punct de vedere statistic (valoare P < 0,05), în timp ce agenții patogeni bacterieni (C. difficile, E. coli diareic și Shigella spp.) s-au dovedit a fi semnificativ mai frecvenți în scaunele formate (valoare P < 0,05). Paraziții coccidieni au fost cea mai frecventă cauză de diaree la cazurile seropozitive HIV, C. parvum fiind detectat în 60,42% din cazuri. Dintre agenții patogeni bacterieni, C. difficile a fost în fruntea listei, 18,06% dintre cazuri prezentând pozitivitate pentru C. difficile. Candida albicans a fost izolată în 25,69% din cazurile noastre.

Tabelul 4 prezintă frecvența agenților patogeni intestinali în raport cu statusul HIV al cazurilor din studiu. S-a constatat că C. parvum, C. difficile și C. albicans sunt semnificativ mai frecvente la cazurile de studiu seropozitive decât la grupul de control HIV-negativ (valoare P < 0,05).

În general, rata de izolare a agenților patogeni care provoacă diaree în HIV a fost mai mare la indivizii seropozitivi HIV cu un număr de CD4 mai mic de 200 celule/μL, comparativ cu indivizii seropozitivi HIV cu un număr de CD4 mai mare de 200 celule/μL. Cu toate acestea, rata de izolare a fost semnificativ mai mare doar pentru C. parvum, I. belli, C. difficile și C. albicans (valoare P < 0,05) la pacienții cu CD4 < 200 celule/μL, așa cum se arată în tabelul 5.

4. Discuții

Diarhia este a doua cauză principală a vizitelor la spital în țările în curs de dezvoltare la pacienții cu HIV/SIDA . Etiologia diareei în SIDA este multifactorială. În mod previzibil, etiologiile infecțioase conduc lista în națiunile în curs de dezvoltare, spre deosebire de etiologiile neinfecțioase în națiunile dezvoltate. Există multe studii privind agenții etiologici ai diareei în HIV/SIDA din diferite părți ale Indiei de Nord. Dar există foarte puține rapoarte privind agenții patogeni diareici izolați în cazurile de HIV/SIDA în raport cu numărul de limfocite T CD4 și caracteristicile scaunelor din New Delhi. Studiul nostru divulgă agenții etiologici infecțioși ai diareei la pacienții cu HIV/SIDA din cel mai aglomerat și mai mare spital de îngrijire terțiară din New Delhi, situat în inima orașului. Acest studiu analizează, de asemenea, corelația agenților diareici izolați cu statutul de seropozitivitate HIV, caracteristicile scaunelor și numărul de limfocite T CD4.

Studiul de față arată o preponderență a cazurilor de sex masculin (112 bărbați din 154 de cazuri), cu un raport bărbat-femeie de 2,66 : 1, așa cum au arătat și alte studii efectuate pe cazuri HIV-pozitive cu diaree în India . Predominanța cazurilor de sex masculin se poate datora migrației acestora în orașele metropolitane (Delhi fiind unul dintre aceste tipuri) în căutare de muncă. Faptul de a sta departe de soție pentru perioade mai lungi de timp și faptul că bărbații sunt promiscui din obișnuință au dus la dobândirea infecției cu HIV. În plus, preponderența bărbaților s-ar putea să se fi datorat faptului că, în mediul social existent în India, femeile nu apelează la asistență medicală de teama ostracizării și a pierderii sprijinului familiei. Vârsta medie a participanților la studiul nostru a fost de 32,36 ani, cea mai frecventă grupă de vârstă fiind 26-35 de ani. Această secțiune a populației este mai afectată deoarece este mai activă din punct de vedere sexual. Rezultate similare au fost obținute într-un studiu din sudul Indiei, unde vârsta mediană a seropozitivilor HIV cu diaree a fost de 34 de ani, iar vârsta medie a fost de 36 de ani .

Cele mai frecvente constatări clinice la cazurile seropozitive HIV cu diaree din studiul nostru au fost slăbiciunea (64,93%), durerea abdominală (61,69%) și anorexia (51,95%). Acest lucru este similar cu ceea ce a fost raportat de Chhin et al. din Cambodgia, unde durerea abdominală (90,3%), febra (86,7%) și slăbiciunea (80%) au fost cele mai frecvente plângeri prezentate la cazurile HIV-pozitive cu diaree . Slăbiciunea și anorexia au fost simptomele care s-au dovedit a fi asociate în mod semnificativ (valoare P < 0,05) cu diareea la cazurile HIV-pozitive în comparație cu grupul de control HIV seronegativ (Tabelul 1). Diareea cronică a fost semnificativ mai numeroasă (60,39%; valoare P < 0,05) la persoanele seropozitive HIV decât la cele seronegative HIV (tabelul 2). Un alt studiu din nordul Indiei a raportat diaree cronică la 69,3% din cazurile HIV . Vărsăturile, febra și greața au fost mai frecvent observate în grupul HIV seronegativ cu diaree (asocierea s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic; valoare P < 0,05), iar cei mai mulți dintre subiecții din acest grup au avut diaree acută (36/50; valoare P < 0,05). Acest lucru se poate datora faptului că diareea la seronegativii HIV este cel mai probabil datorată unor cauze infecțioase acute, care este mai probabil să fie asociată cu febră, greață și vărsături. Iar diareea care este de natură cronică, așa cum se observă la cazurile seropozitive, este mai probabil să fie asociată cu anorexie, slăbiciune și pierdere în greutate.

În studiul nostru, C. parvum și I. belli au fost semnificativ mai frecvent văzute ca fiind asociate cu scaune apoase, în timp ce enteropatogenii bacterieni (C. difficile, E. coli diareic și Shigella spp.) au fost mai frecvent în scaunele formate (valoare P < 0,05). Un studiu din Zambia raportează că infecțiile cu C. parvum, I. belli și G. lamblia sunt asociate cu creșterea conținutului de apă din probele de scaun la cazurile HIV-pozitive cu diaree . O pozitivitate mai mare asociată cu scaunele apoase ar putea fi datorată infecției cu enteropatogeni mai invazivi și mai virulenți care cauzează mai multă inflamație, ceea ce duce la diaree apoasă și la o excreție crescută. Această observație a consistenței scaunelor pacienților cu HIV/SIDA ar putea ajuta la diagnosticul prezumtiv al agenților etiologici intestinali și ar permite ca investigațiile parazitologice să fie direcționate către cazurile cu cea mai mare probabilitate de a fi găsite pozitive.

Am constatat că paraziții intestinali sunt cei mai comuni agenți patogeni enterici asociați cu diareea în populația HIV-pozitivă din nordul Indiei. Un studiu din Chennai documentează, de asemenea, prevalența paraziților enterici la pacienții HIV cu diaree . Profilul microbiologic observat la cazurile noastre seropozitive HIV este tipic pentru ceea ce a fost raportat de alte studii indiene , paraziții intestinali coccidieni fiind cei mai comuni agenți patogeni enterici izolați printre care C. parvum a fost cel mai frecvent (60,42% din cazuri). Rata de pozitivitate a Cryptosporidium la pacienții HIV-pozitivi cu diaree a fost raportată ca fiind în intervalul 5,71%-22,8% de către diverși autori indieni . Pozitivitatea substanțial ridicată a Cryptosporidium în studiul nostru s-ar putea datora utilizării mai multor metode de detectare a Cryptosporidium, de exemplu, metoda Kinyoun modificată și ELISA. Aceasta s-ar putea datora, de asemenea, faptului că majoritatea cazurilor noastre au avut scaune apoase și semiforme. S-a observat, de asemenea, că variațiile geografice și sezoniere au un impact asupra prevalenței acestui parazit. Cryptosporidium cauzează diaree abundentă și apoasă la pacienții cu SIDA și poate produce pierderi de lichide de până la 10 litri pe zi. Oocistele mici, rezistente la mediu, doza infecțioasă mică (10-100 de oociste) și oocistele rezistente la dezinfectanți sunt unii dintre factorii care au impact asupra epidemiologiei infecției cu Cryptosporidium. Deoarece nu există un tratament eficient pentru criptosporidioză, în special la persoanele imunocompromise, aceasta are de obicei un prognostic slab . Rata de izolare a Cyclospora (1,39%) și Microsporidia (0,69%) a fost destul de scăzută în studiul de față. Motivul pentru această detecție scăzută poate fi faptul că acești agenți patogeni sunt eliminați intermitent și este posibil să nu fi fost prezenți în probele fecale trimise sau să fi fost probabil trecuți cu vederea de către microscopistul neexperimentat. Se recomandă examinarea repetată a probelor de materii fecale pentru detectarea acestora. Metodele de diagnostic precum microscopia electronică de transmisie, histochimia, colorarea cu anticorpi imunofluorescenți și metodele bazate pe PCR ar trebui să îmbunătățească și să simplifice detectarea lor în probele clinice . Unii autori au raportat un procent scăzut de Microsporidium (1,69%) și Cyclospora (1,69%), în timp ce alții au raportat un procent ridicat (41% și 2,6%) din India . Ascaris lumbricoides a fost observat în 5,56% din cazurile noastre, probabil din cauza expulzării în fecale cu spălarea repetată a conținutului intestinal în diaree. G. lamblia și E. histolytica au fost găsite în 3,7% și 7,41% din cazuri. Prezența acestor paraziți reflectă o igienă și o salubritate precară a mediului. S-a observat că aceștia cauzează diaree cronică la gazdele imunocompromise.

În studiul nostru, C. difficile a fost cel mai frecvent agent patogen bacterian identificat (18,06%). Acest lucru evidențiază faptul că C. difficile este un agent patogen enteric comun responsabil de diaree la pacienții infectați cu HIV, deoarece aceștia sunt supuși unei terapii antibiotice repetate din cauza infecțiilor oportuniste, iar clinicienii ar trebui să păstreze acest agent patogen ca diagnostic diferențial atunci când caută cauza diareei în HIV/SIDA, în special în țările în curs de dezvoltare, cum ar fi a noastră, unde accesul la antibiotice este nereglementat. Un studiu din Nigeria a raportat prevalența infecției cu C. difficile ca fiind de 43% și 14% pentru pacienții HIV-pozitivi internați și, respectiv, pentru pacienții ambulatoriali . C. albicans a fost observat în 25,69% din cazurile din studiul nostru. Acest lucru se poate datora imunității scăzute și utilizării frecvente a antibioticelor. O rată ridicată de izolare a C. albicans (36%) în cazurile HIV-pozitive cu diaree a fost raportată într-un studiu anterior din departamentul nostru în trecut .

C. parvum, C. difficile și C. albicans au fost semnificativ mai frecvente în grupul HIV-pozitiv decât în grupul de control HIV-negativ (valoare P < 0,05). Acest lucru sugerează că starea de imunodeficiență în SIDA face ca PLWHA să fie mai susceptibile la astfel de infecții și, odată stabilite, nu sunt capabile să împiedice proliferarea sau să elimine agentul infectant. Această constatare corespunde bine cu alte studii și este o observație comună în HIV/SIDA.

În studiul nostru, cazurile seropozitive HIV cu un număr de CD4 <200 celule/μL au avut o rată mai mare de infecție cu anumiți agenți patogeni, iar acest lucru s-a dovedit a fi semnificativ din punct de vedere statistic, așa cum se arată în tabelul 5. Cei mai frecvenți dintre acești agenți patogeni au fost paraziții gastrointestinali oportuniști, C. parvum și I. belli, care cauzează infecții atunci când există o dereglare a sistemului imunitar, așa cum se observă în cazul scăderii nivelului de CD4. Ratele de izolare au scăzut odată cu creșterea numărului de celule CD4 din cauza reconstituirii imunitare observate după administrarea eficientă a HAART. Acest lucru este în concordanță cu studiul efectuat de Tuli et al. care a constatat o relație inversă între ratele de izolare a agenților patogeni enterici și numărul de CD4 .

5. Concluzii

Studiul de față a evidențiat faptul că majoritatea cazurilor seropozitive au avut diaree cronică, paraziții coccidieni au fost principalii agenți patogeni incriminați în cauzalitatea acestei diaree, iar cazurile cu scaune apoase au avut o rată mai mare de agenți patogeni detectați. Ratele de izolare au fost, de asemenea, mai mari la cei cu un număr de CD4 <200 celule/μL.

În concluzie, studiul nostru evidențiază importanța diagnosticării precoce a agenților patogeni intestinali care cauzează diaree în HIV/SIDA, deoarece acest lucru ar contribui la reducerea semnificativă a morbidității și mortalității asociate cu aceasta. Acest studiu subliniază, de asemenea, necesitatea de a stabili facilități de diagnostic adecvate pentru identificarea organismelor enterice în probele de scaun și disponibilitatea lor rapidă în centrele de sănătate periferice din țara noastră, unde se concentrează povara bolii HIV/SIDA. Acest lucru este vital, deoarece întârzierea transportului probelor de scaun către laboratoarele urbane îndepărtate și lipsa de motivație din partea pacientului inconștient joacă un rol major în mortalitatea cazurilor asociate cu această boală.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească pentru asistența tehnică oferită de doamna Kamlesh. De asemenea, ei ar dori să îi mulțumească Dr. Sanjeev Saini pentru că i-a ajutat la analiza statistică.

.