Indications des tests
Les tests de laboratoire pour la HIT sont appropriés pour :
- Diagnostiquer les patients présentant une thrombocytopénie après une exposition à l’héparine, en particulier ceux qui présentent une probabilité intermédiaire ou élevée de TIH sur la base d’un système de notation clinique ou de facteurs de risque
- Guider la prise de décision clinique chez les patients ayant reçu un diagnostic actuel ou antérieur de TIH
Tests de laboratoire
Diagnostic
La TIH est un diagnostic clinicopathologique qui nécessite une évaluation combinée de l’examen clinique et des résultats des tests de laboratoire. L’utilisation d’un système de scoring clinique, tel que le système 4Ts, est recommandée pour établir la nécessité d’un test de laboratoire diagnostique dans la TIH (voir tableau ci-dessous). Le scoring clinique peut déterminer quels patients n’ont pas besoin de tests supplémentaires, évitant ainsi l’utilisation d’anticoagulants non hépariniques coûteux et potentiellement risqués (comme l’argatroban) en attendant les résultats des tests pour ces patients.
| Scorea | Catégorie ou variable | Score total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Thrombocytopénie | Temps de survenue | Thrombose | Autres causes de thrombocytopénie | ||
| 2 | Le nombre de plaquettes diminue >50%
Nadir plaquettaire ≥20 x 109/L |
5-.10 jours après le début de l’héparine, ou
≤1 jour (exposition antérieure à l’héparine dans les 30 jours) |
Nouvelle thrombose, ou nécrose cutanée aux sites d’injection de l’héparine, ou réaction systémique aiguë après une héparine IV | Aucune autre cause apparente | 6-8 (élevée) |
| 1 | Le nombre de plaquettes diminue de 30-50%
Nadir des plaquettes 10-19 x 109/L |
>10 jours après le début de l’héparine, ou le délai d’apparition n’est pas clair | Thrombose progressive ou récurrente | Autre cause possible | 4-5 (intermédiaire) |
| 0 | Le nombre de plaquettes diminue <30%
Nadir plaquettaire <10 x 109/L |
≤4 jours après le début de l’héparine, sans exposition récente à l’héparine | Aucune thrombose | Définie autre cause | 0-3 (faible) |
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aUn score est attribué pour chaque catégorie ou variable, et le score total 4Ts (colonne d’extrême droite) est la somme de tous les scores. IV, intraveineux Sources : Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
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L’American College of Chest Physicians (ACCP) et l’American Society of Hematology (ASH) offrent tous deux des conseils sur le risque dans diverses populations :
| ACCP
Risque de TIH par condition médicale sous-jacente pour les patients recevant une HNF |
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| 1-5% | Patients subissant une chirurgie cardiaque ou orthopédiqueya |
| 0.1-1% | Patients médicaux ou obstétriques |
| ASH
Risque d’HIT par condition médicale sous-jacente et type d’héparine |
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| Risque élevé (>1.0%) | Patients traités par HNF (ou une combinaison d’HNF et d’HBPM, ou d’HNF et de fondparinux) après une chirurgie majeure ou un traumatisme majeur |
| Risque intermédiaire (0,1-1.0%) |
Patients médicaux ou obstétriques traités par HNF Patients traités par HBPM après une chirurgie majeure ou un traumatisme majeur |
| Risque faible (<0.1%) |
Patients médicaux ou obstétriques traités par HBPM Patients traités par HBPM après une chirurgie mineure ou un traumatisme mineur Patients traités par fondparinux |
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aLe risque de TIH est 10 fois plus élevé avec l’HNF qu’avec l’HBPM. HALM, héparine de bas poids moléculaire ; HNF, héparine non fractionnée Sources : Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
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Tests initiaux
Comptes de plaquettes
Les comptes de plaquettes de base et en série sont recommandés chez les patients présentant un risque de TIH d’au moins 0,1 % et sont utilisés pour déterminer la probabilité clinique avant le test. L’ASH recommande l’évaluation de la TIH en utilisant des numérations plaquettaires en série tous les 2 à 3 jours pour les patients à risque intermédiaire et au moins tous les deux jours pour les patients à risque élevé, en commençant le jour de l’initiation de l’héparine si le patient a été traité par héparine dans les 30 jours précédents, ou le jour 4 après l’exposition à l’héparine chez les patients qui n’ont pas reçu d’héparine dans les 30 jours précédents. La surveillance de la numération plaquettaire doit se poursuivre jusqu’au 14e jour ou jusqu’à l’arrêt du traitement par héparine, selon la première éventualité. Pour les patients dont on estime qu’ils ont un faible risque de TIH, la surveillance de la numération plaquettaire n’est pas recommandée.
La diminution du nombre de plaquettes dans la TIH se produit généralement sur une période de 1 à 3 jours et est évaluée par rapport au nombre de plaquettes le plus élevé obtenu après le début du traitement par héparine. La thrombocytopénie dans la TIH se manifeste généralement 5 à 10 jours après le début de l’héparine, mais des présentations à début rapide et à début différé sont également possibles. Une thrombocytopénie d’apparition rapide peut survenir chez les patients traités par héparine au cours des 30 derniers jours.
Tests spécifiques
| Aucun test spécifique de la TIH.Specific Testing Indicated | Immunologic Assay Indicated | Functional Assay Indicated |
|---|---|---|
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Chez les patients ayant une faible probabilité clinique de TIH sur la base du score 4Ts (score de ≤3), ne pas commander de tests de laboratoire Le test de TIH peut être justifié chez les patients ayant un score 4Ts de faible probabilité s’il y a une incertitude sur le score (comme en cas d’informations manquantes) ou chez les patients chez qui le score 4Ts peut être invalide (comme les patients ayant une thrombocytopénie due à une chimiothérapie récente) |
Chez les patients ayant un score 4Ts intermédiaire ou élevé (score de ≥4), arrêter l’héparine et commencer un anticoagulant alternatif ; ordonner un test immunologique |
Chez les patients ayant un test immunologique positif, continuer l’anticoagulant alternatif et ordonner un test fonctionnel ; cependant, un test fonctionnel peut ne pas être nécessaire chez les patients ayant un score 4Ts élevé et un test immunologique fortement positif Chez les patients ayant un test immunologique négatif, ne pas prescrire de test fonctionnel et réévaluer le choix de l’anticoagulant |
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aUn modèle analytique développé par l’ASH a indiqué que les patients ayant un score 4Ts élevé et un résultat de test immunologique fortement positif ne seraient pas diagnostiqués de façon incorrecte avec une TIH (c’est-à-dire qu’il n’y aurait pas de diagnostics faussement positifs de TIH dans cette population), et donc un test fonctionnel n’est probablement pas nécessaire. Source : Cuker, 2018 |
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Tests immunologiques
Les tests immunologiques tels que les ELISA sont très sensibles aux anticorps liés à la TIH et sont donc utiles pour exclure un diagnostic de TIH en conjonction avec la probabilité prétest. Le test ELISA d’immunoglobuline G (IgG) a une valeur prédictive négative élevée. La TIH est très peu probable chez les patients dont le test d’anticorps est négatif. L’utilisation d’un test ELISA qui mesure uniquement les anticorps IgG cliniquement pertinents, mais pas les anticorps IgA et IgM, peut améliorer la spécificité et la valeur prédictive positive du test. Des valeurs de densité optique (DO) plus élevées dans un test ELISA sont associées à une probabilité accrue de résultats positifs du test fonctionnel et de TIH clinique ; cependant, les valeurs de DO varient selon le test. Étant donné que tous les patients présentant un test ELISA positif ne seront pas atteints de TIH, les tests fonctionnels sont utiles pour évaluer de manière plus approfondie certains échantillons présentant des résultats ELISA positifs.
Tests fonctionnels
Les tests fonctionnels pour la TIH comprennent les tests d’activation plaquettaire tels que les ARS. Ces tests sont généralement utilisés comme tests de seconde intention après les tests immunologiques pour confirmer un diagnostic de TIH.
Le SRA est considéré comme le test de référence pour le diagnostic de la TIH en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées. Le test mesure la sérotonine libérée par les plaquettes, qui est en corrélation avec le degré d’activation plaquettaire induit par le complexe anticorps PF4-héparine. Les ARS peuvent parfois être faussement positifs en raison d’anticorps activateurs de plaquettes non liés à la TIH ; la réalisation du test en conjonction avec un ELISA permet d’éviter les résultats faussement positifs des ARS.
Surveillance
Surveillance de la numération plaquettaire
La numération plaquettaire sert de mesure substitutive de l’activation plaquettaire en cours. La surveillance de la numération plaquettaire est utile pour guider la prise de décision clinique après un diagnostic confirmé de TIH, à la fois pour évaluer les patients en vue d’une récupération de la numération plaquettaire et parce que les antagonistes de la vitamine K tels que la warfarine ne doivent pas être administrés tant que la numération plaquettaire n’est pas >150 000/µL.
Tests fonctionnels et immunologiques
Les tests HIT (tests fonctionnels et immunologiques) sont utilisés pour évaluer les patients ayant des antécédents de HIT qui peuvent être réexposés à l’héparine (par exemple, ceux qui doivent subir une chirurgie cardiaque) ; ces tests peuvent être utilisés pour déterminer si les anticorps HIT sont encore présents avant l’utilisation de l’héparine. Cependant, l’exposition à l’héparine doit généralement être évitée chez les patients ayant des antécédents de TIH, à moins qu’une situation clinique spécifique ne le justifie et qu’une autre anticoagulation soit considérée comme inférieure à l’héparine.