Free Press

Abstract

A bélfertőzések a HIV/AIDS-szel élő emberek (PLWHA) megbetegedésének és halálozásának jelentős okai, különösen a fejlődő országokban. Jelen vizsgálat célja a klinikai és mikrobiológiai spektrum felmérése volt a hasmenésben szenvedő HIV/AIDS-eseknél, valamint az ilyen kórokozók előfordulásának korrelálása a székletkarakterekkel, a HIV-szeropozitivitási státusszal és a CD4-számmal. 154 HIV-szeropozitív és 50 HIV-negatív kontrollszemély székletét vizsgálták közvetlen mikroszkópiával, széklettenyésztéssel és szerológiai tesztekkel (Clostridium difficile Toxin A, Cryptosporidium antigén és Entamoeba histolytica antigén ELISA). A CD4 T-sejtek számbavétele FACS-számlálással (Becton Dickinson) történt. A vizsgálat férfi túlsúlyt mutatott (112 férfi és 42 nő). Gyengeség, hasi fájdalom és étvágytalanság voltak a leggyakoribb tünetek. A HIV-széropozitív esetekben a kokcidium paraziták voltak a hasmenés leggyakoribb okai. A C. parvum 60,42%-ban, míg az Isospora belli 9,03%-ban fordult elő. A bakteriális kórokozók közül a C. difficile 18,06%-ban, a hasmenést okozó Escherichia coli 11,11%-ban, a Shigella spp. pedig 2,78%-ban volt kimutatható. A kórokozók izolálási aránya nagyobb volt a HIV-szeropozitív esetekben és az alacsony CD4 T-limfocitaszámú személyeknél. A CD4 T-limfociták számának rendszeres ellenőrzése és az enterális kórokozók szűrése segít javítani a PLWHA-k életminőségét.

1. Bevezetés

A humán immundeficiencia vírussal (HIV) való fertőzés monumentális szenvedést ró az érintettekre, és különösen a fejlődő világban nagy terhet ró az egészségügyi rendszerre . Egy olyan szegénység és betegség sújtotta ország számára, mint India, a HIV/AIDS csapása a legszerencsétlenebb. A HIV szeropozitív betegek egyik fő egészségügyi problémája a csökkenő immunitás miatt az opportunista fertőzések, és gyakran tapasztalható, hogy a betegség lefolyása során a betegek mikrobiális állatkertté válnak. A betegeknek több ilyen egyidejű fertőzésük is lehet, ami olyan klinikai állapotokat eredményez, amelyek diagnosztikai és terápiás kihívást jelentenek .

A hasmenés az egyik ilyen nagyon gyakori klinikai állapot a HIV/AIDS-ben, és az AIDS eset meghatározásának egyik kritériumaként szerepel . A hasmenéses epizódok lehetnek akutak és rövidek, időszakosak vagy visszatérőek, vagy egyes esetekben krónikusak és súlyosak. A hasmenés jelentősen ronthatja a betegek életminőségét, és ha tartósan fennáll, kiszáradást, rossz táplálkozást és fogyást okozhat . A hasmenés a fejlett világban a HIV/AIDS-betegek 50%-ánál, a fejlődő országokban élő betegek akár 100%-ánál fordul elő .

A hasmenés oka AIDS-ben fertőző vagy nem fertőző lehet. A nem fertőző hasmenés hátterében az ART-hez kapcsolódó mellékhatások és a HIV enteropátia állhat . Számos tanulmány kimutatta, hogy a HIV/AIDS-ben fellépő fertőző hasmenést különböző kórokozók, köztük paraziták, baktériumok, vírusok és gombák okozzák. A bélrendszeri kórokozóknak nincs specifikus kombinációja a HIV-hez társuló hasmenésben, és az etiológiai kórokozók betegenként és országonként változnak, a bélrendszeri kórokozók földrajzi eloszlásától, endémiájától, szezonális változásától, valamint a beteg immunstátuszától függően . Minden egyes beteg esetében diagnosztikai vizsgálatra van szükség, beleértve a közvetlen mikroszkópiát, széklettenyésztést és szerológiai vizsgálatokat a specifikus antigén és/vagy specifikus antitest kimutatására, mivel e fertőző ágensek többsége kezelhető.

Az előző hátteret szem előtt tartva ezt a vizsgálatot azért végeztük, hogy felmérjük a klinikai és mikrobiológiai spektrumot a Delhi legnagyobb, nemcsak Delhi, hanem a szomszédos Uttar Pradesh, Haryana, Punjab és Himachal Pradesh államokból származó betegeket ellátó tercier kórházban regisztrált hasmenéses HIV/AIDS-esetekben. Az indíték az volt, hogy megértsük a hasmenés mikrobiális etiológiáját az ilyen esetekben, hogy a megfelelő orvosi vizsgálatok, a specifikus terápia és a megfelelő táplálkozási tanácsadás segíthessen csökkenteni a betegség társadalmi-gazdasági és egészségügyi költségeit hazánkban.

2. Anyagok és módszerek

2.1. A hasmenés mikrobiális etiológiája. Vizsgálati populáció

A vizsgálatba százötvennégy HIV-szeropozitív, hasmenésben szenvedő felnőtt személyt vontak be, akik a Maulana Azad Medical College-hoz tartozó Lok Nayak Kórház ART-klinikáján (Újdelhi, India) jártak, függetlenül az ART-státuszuktól. Csak olyan hasmenéses HIV-szeropozitív személyeket vontak be a vizsgálatba, akik az elmúlt két hétben nem részesültek specifikus hasmenés elleni kezelésben. Kontrollcsoportként ötven, korban és nemben megegyező, véletlenszerűen kiválasztott, hasmenéses tünetekkel rendelkező HIV-széronegatív felnőtt személyt is bevontak, akik székletmintáik rutinvizsgálatára érkeztek a Maulana Azad Medical College, New Delhi mikrobiológiai laboratóriumába. A kontrollcsoportból kizárták azokat az alanyokat, akik az elmúlt két hétben valamilyen specifikus hasmenés elleni terápiában részesültek és/vagy nem voltak biztosak HIV-státuszukban.

2.2. A vizsgálat felépítése

Ezt a vizsgálatot 2008 áprilisától 2011 júniusáig végezték. Ez egy keresztmetszeti elemzés volt a hasmenés klinikai és mikrobiológiai profiljának meghatározására AIDS-esek és HIV-széronegatív kontrollszemélyek körében. A beiratkozáskor tájékozott beleegyezést kértek, és minden egyes vizsgálati alanyt megkértek, hogy töltsön ki egy kérdőívet, amely szociodemográfiai és személyes adatokból, a hasmenéses epizódok előzményeiből, klinikai tünetekből stb. állt. Minden résztvevőtől székletmintát kértek. A mintákat tiszta, széles szájú, csavaros kupakkal ellátott, eldobható műanyag edénybe gyűjtötték, és a betegek maguk szállították a mikrobiológiai laboratóriumba még aznap, elkerülve minden felesleges késedelmet.

2.3. A mintákat a betegeknek a mikrobiológiai laboratóriumba kellett szállítaniuk. A hasmenés meghatározása

A hasmenést úgy definiáltuk, mint három vagy több laza vagy vizes bélmozgást 24 órán belül. Az akut hasmenést olyan hasmenésként definiáltuk, amely a megjelenés időpontjában 7 napig vagy annál rövidebb ideig tartott. A tartós hasmenést olyan hasmenésként definiálták, amely a megjelenéskor több mint 7, de kevesebb mint 14 napja tartott. Krónikusnak akkor nevezték a hasmenést, ha az 14 napnál tovább tartott .

2.4. Laboratóriumi vizsgálat

Minden székletmintát mikrobiológiai vizsgálatok sorozatának vetettek alá. A mintákat 4 Celsius-fokon tárolták, ha a feldolgozás késett. A székletminták színét, állagát és a vér/nyálka/féreg jelenlétét feljegyezték. Egy huroknyi mintát egy csepp sóoldatban és Lugol-jódban emulgeáltak egy tárgylemezre, és mikroszkóp alatt megvizsgálták az Entamoeba histolytica trofozoiták, Giardia lamblia, RBC-k, gennyes sejtek, helminthos petesejtek és ciszták jelenlétét. A székletkeneteket elkészítették, hőfixálták és Gram-, Kinyoun- (módosított savas gyorsfestés) és trikrómfestéssel festették. Minden mintát közvetlenül, valamint szelénit F-tenyérben és lúgos peptonvízben történő dúsítás után xilóz-lizin-deoxikolát agarra, illetve epesó agarra tenyésztettünk. A Campylobacter jejuni izolálásához speciális szelektív táptalajt, szén-kefoperazon-deoxikolát agart (CCDA) használtunk, amelyet mikroaerofil környezetben, 42 °C-on 48 órán át inkubáltunk. Az Aeromonas spp. és a Yersinia enterocolitica izolálásához a székletmintákat Aeromonas-szelektív táptalajon, illetve Yersinia-szelektív táptalajon tenyésztették. Az organizmusokat kolóniatulajdonságaik, biokémiai tesztek, valamint szerológiailag a kereskedelemben kapható specifikus antiszérumokkal végzett diaagglutinációs teszt alapján azonosították. A C. difficile Toxin A, a Cryptosporidium antigén és az E. histolytica antigén kimutatása a székletmintákban a kereskedelemben kapható enzim immunoassay készletekkel történt.

A CD4 T-limfociták számát minden résztvevőnél a Becton Dickinson FACS-számlálással határoztuk meg.

2.5. A CD4 T-limfociták számának meghatározása a Becton Dickinson FACS-számlálással történt. Statisztikai elemzés

Az enterális kórokozók gyakorisága és a széklet állaga közötti összefüggés vizsgálatára a Kruskal-Wallis-tesztet alkalmaztuk. A bélpatogének izolációs gyakorisága és a HIV-szeropozitivitási státusz, valamint a CD4 T-limfociták száma közötti kapcsolat tanulmányozására a chi-négyzetpróbát és a Fisher-féle egzakt tesztet alkalmaztuk.

3. Eredmények

A felvett százötvennégy HIV-szeropozitív alany közül 112 (72,73%) férfi és 42 (27,27%) nő volt. A vizsgálati alanyok 64,94%-a a 26-35 éves korcsoportba, a szexuálisan aktív korosztályba tartozott. A vizsgálatunkban résztvevők átlagéletkora 32,36 év volt, és az életkor 18 és 68 év között mozgott. Alanyaink többsége (23%) analfabéta volt, 21,7%-uk pedig legfeljebb általános iskolai végzettséggel rendelkezett.

Az 1. táblázat az esetek megoszlását mutatja az esetek felvételekor rögzített klinikai tünetek szerint. A HIV-széropozitív eseteknél a hasmenéshez társuló leggyakoribb tünetek a gyengeség, a hasi fájdalom és az étvágytalanság voltak, míg a HIV-széronegatív kontrollcsoportban a hasi fájdalom, a hányás és a láz voltak a leggyakoribb panaszok.

A 154 felvett HIV-szeropozitív esetből csak 144 résztvevő küldte be székletmintáját. A HIV szeropozitív esetek többségének (60,39%) krónikus hasmenése volt (2. táblázat), míg a HIV szeronegatív alanyok többségének (72%) akut hasmenése volt.

A 3. táblázat a széklet állagával összefüggésben izolált enteropatogéneket mutatja. Bizonyos kórokozókat (C. parvum és I. belli) gyakrabban mutattak ki vizes székletben, és ez statisztikailag szignifikánsnak bizonyult (P-érték < 0,05), míg a bakteriális kórokozók (C. difficile, diarrheagén E. coli és Shigella spp.) szignifikánsan gyakoribbnak bizonyultak a képződött székletben (P-érték < 0,05). A HIV-széropozitív esetekben a kokcidium paraziták voltak a hasmenés leggyakoribb okozói, a C. parvumot az esetek 60,42%-ában mutatták ki. A bakteriális kórokozók közül a C. difficile vezette a listát, 18,06%-ban mutattak ki C. difficile-pozitivitást. A Candida albicans-t az esetek 25,69%-ában izolálták.

A 4. táblázat a bélpatogének gyakoriságát mutatja a vizsgált esetek HIV-státuszának függvényében. A C. parvum, a C. difficile és a C. albicans szignifikánsan gyakoribbnak bizonyult a HIV-szeropozitív vizsgálati esetekben, mint a HIV-negatív kontrollcsoportban (P-érték < 0,05).

A hasmenést okozó kórokozók izolálásának aránya HIV-ben magasabb volt a 200 sejt/μL alatti CD4-számmal rendelkező HIV-szeropozitív személyeknél, mint a 200 sejt/μL feletti CD4-számmal rendelkező HIV-szeropozitív személyeknél. Az izolációs arány azonban csak a C. parvum, az I. belli, a C. difficile és a C. albicans esetében volt szignifikánsan magasabb (P-érték < 0,05) a CD4 < 200 sejt/μL-es betegeknél, amint azt az 5. táblázat mutatja.

4. Megbeszélés

A fejlődő országokban a HIV/AIDS betegeknél a hasmenés a második vezető oka a kórházi látogatásoknak . A hasmenés etiológiája AIDS-ben multifaktoriális. Várhatóan a fejlődő országokban a fertőző etiológiák vezetik a listát, szemben a fejlett országokban a nem fertőző etiológiákkal. A HIV/AIDS-ben előforduló hasmenés etiológiai kórokozóiról számos tanulmány készült Észak-India különböző részeiről . Nagyon kevés jelentés szól azonban a HIV/AIDS-es esetekben izolált hasmenéses kórokozókról a CD4 T-limfociták számával és a széklet jellemzőivel összefüggésben Újdelhiben. Tanulmányunk feltárja a HIV/AIDS-betegek hasmenésének fertőző etiológiai kórokozóit Új-Delhi legforgalmasabb és legnagyobb, a város szívében található tercier kórházában. Ez a tanulmány azt is vizsgálja, hogy az izolált hasmenéses kórokozók milyen összefüggést mutatnak a HIV-szeropozitivitási státusszal, a széklet jellemzőivel és a CD4 T-limfociták számával.

A jelen tanulmány a férfi esetek túlsúlyát mutatja (154 esetből 112 férfi), a férfiak és nők aránya 2,66 : 1, ahogy azt más, az indiai HIV-pozitív hasmenéses esetekről végzett tanulmányok is mutatják. A férfi esetek túlsúlya a nagyvárosokba (Delhi az egyik ilyen típus) való munkakeresés miatti migrációjuknak tudható be. A házastársuktól való hosszabb ideig tartó távollét és a szokásukból adódóan promiszkuitást folytató férfiak a HIV-fertőzés megszerzéséhez vezettek. A férfiak túlsúlya továbbá annak is köszönhető, hogy az indiai társadalmi közegben a nők nem keresnek orvosi ellátást, félve a kiközösítéstől és a családi támogatás elvesztésétől. A vizsgálatunkban résztvevők átlagéletkora 32,36 év volt, a leggyakoribb korcsoport a 26-35 év volt. A lakosságnak ez a része jobban érintett, mivel szexuálisan aktívabbak. Hasonló eredményeket kapott egy dél-indiai tanulmány, ahol a hasmenéses HIV szeropozitívok medián életkora 34 év volt, az átlagéletkor pedig 36 év .

Vizsgálatunkban a hasmenéses HIV-szeropozitív esetek leggyakoribb klinikai leletei a gyengeség (64,93%), a hasi fájdalom (61,69%) és az étvágytalanság (51,95%) voltak. Ez hasonló ahhoz, amiről Chhin és munkatársai Kambodzsából számoltak be, ahol a hasi fájdalom (90,3%), a láz (86,7%) és a gyengeség (80%) voltak a leggyakoribb panaszok a hasmenéssel járó HIV-pozitív eseteknél. A HIV-pozitív esetekben a HIV-széronegatív kontrollcsoporttal összehasonlítva a HIV-pozitív eseteknél a hasmenéshez szignifikánsan (P-érték < 0,05) társuló tünetek a gyengeség és az étvágytalanság voltak (1. táblázat). A krónikus hasmenés szignifikánsan több (60,39%; P-érték < 0,05) volt a HIV-pozitívoknál, mint a HIV-negatívoknál (2. táblázat). Egy másik észak-indiai vizsgálat 69,3%-ban jelentett krónikus hasmenést a HIV-esetek 69,3%-ában . Hányás, láz és hányinger gyakrabban fordult elő a hasmenéses HIV-széronegatív csoportban (az összefüggés statisztikailag szignifikánsnak bizonyult; P-érték < 0,05), és a legtöbb alany ebben a csoportban akut hasmenésben szenvedett (36/50; P-érték < 0,05). Ennek oka az lehet, hogy a HIV-széronegatívoknál a hasmenés valószínűleg akut fertőző okokra vezethető vissza, ami nagyobb valószínűséggel jár együtt lázzal, hányingerrel és hányással. A krónikus jellegű hasmenés pedig, mint a HIV-pozitív esetekben, nagyobb valószínűséggel jár együtt étvágytalansággal, gyengeséggel és fogyással.

Vizsgálatunkban a C. parvum és az I. belli szignifikánsan gyakrabban fordult elő vizes széklettel, míg a bakteriális enteropatogének (C. difficile, hasmenést okozó E. coli és Shigella spp.) gyakrabban fordultak elő a képződött székletben (P érték < 0,05). Egy zambiai tanulmány arról számol be, hogy a C. parvummal, I. bellivel és G. lambliával való fertőzések a HIV-pozitív hasmenéses esetekben a székletminták víztartalmának növekedésével járnak együtt . A vizes széklethez társuló magasabb pozitivitás az invazívabb és virulensebb enteropatogénekkel való fertőzésnek tudható be, amely nagyobb gyulladást okoz, ami vizes hasmenéshez és fokozott kioldódáshoz vezet. A HIV/AIDS-betegek székletének konzisztenciájára vonatkozó megfigyelés segíthet a bélrendszeri etiológiai kórokozók feltételezett diagnózisában, és lehetővé teszi, hogy a parazitológiai vizsgálatokat a legnagyobb valószínűséggel pozitívnak talált esetekre irányítsák.

Megállapítottuk, hogy az észak-indiai HIV-pozitív populációban a bélparaziták a leggyakoribb, hasmenéshez társuló enterális kórokozók. Egy Chennaiból származó tanulmány szintén dokumentálja a bélparaziták prevalenciáját a hasmenéses HIV-betegeknél . A mi HIV-szeropozitív eseteinkben megfigyelt mikrobiológiai profil jellemző arra, amit más indiai tanulmányok jelentettek , a bélrendszeri kokcidiumparaziták a leggyakoribb izolált bélrendszeri kórokozók, amelyek közül a C. parvum volt a leggyakoribb (az esetek 60,42%-a). Különböző indiai szerzők 5,71%-22,8% közötti Cryptosporidium-pozitivitási arányról számoltak be hasmenéses HIV-pozitív betegeknél. A mi vizsgálatunkban tapasztalt lényegesen magas Cryptosporidium-pozitivitás a Cryptosporidium kimutatására szolgáló több módszer, például a módosított Kinyoun-módszer és az ELISA alkalmazásának tudható be. Ez annak is betudható, hogy az esetek többségében vizes és félhomályos széklet volt. A földrajzi és szezonális eltérések is befolyásolják e parazita előfordulását. A kriptosporidium AIDS-betegeknél bőséges és vizes hasmenést okoz, és akár napi 10 liter folyadékveszteséget is okozhat. A környezetnek ellenálló kis oociszták, az alacsony fertőző dózis (10-100 oociszta) és a fertőtlenítőszerekkel szemben ellenálló oociszták néhány olyan tényező, amely befolyásolja a Cryptosporidium-fertőzés járványtanát. Mivel a kriptospuridiózisra nincs hatékony gyógymód, különösen az immunhiányos egyéneknél, általában rossz a prognózisa. A Cyclospora (1,39%) és a Microsporidia (0,69%) izolációs aránya meglehetősen alacsony volt a jelen vizsgálatban. Ennek az alacsony kimutatási aránynak az lehet az oka, hogy ezek a kórokozók időszakosan ürülnek, és előfordulhat, hogy nem voltak jelen a beküldött székletmintákban, vagy a tapasztalatlan mikroszkópos szakember valószínűleg nem vette észre őket. Kimutatásukhoz a székletminták ismételt vizsgálata ajánlott. Az olyan diagnosztikai módszerek, mint a transzmissziós elektronmikroszkópia, a hisztokémia, az immunfluoreszcens antitestfestés és a PCR-alapú módszerek javítják és egyszerűsítik kimutatásukat a klinikai mintákban . Egyes szerzők a Microsporidium (1,69%) és a Cyclospora (1,69%) alacsony, míg mások magas (41% és 2,6%) arányáról számoltak be Indiából . Ascaris lumbricoides az esetek 5,56%-ában fordult elő, valószínűleg a hasmenés során a béltartalom ismételt kiürülése miatt a székletben. A G. lamblia és az E. histolytica az esetek 3,7%-ában és 7,41%-ában fordult elő. E paraziták jelenléte a rossz környezeti higiéniát és higiéniát tükrözi. Megfigyelték, hogy immunhiányos gazdákban krónikus hasmenést okoznak.

Vizsgálatunkban a C. difficile volt a leggyakrabban azonosított bakteriális kórokozó (18,06%). Ez rámutat arra, hogy a C. difficile gyakori enterális kórokozó, amely a HIV-fertőzött betegek hasmenéséért felelős, mivel opportunista fertőzések miatt ismételt antibiotikum-terápiának vannak kitéve, és a klinikusoknak ezt a kórokozót differenciáldiagnózisként kell tartaniuk, amikor a hasmenés okát keresik HIV/AIDS-ben, különösen a hozzánk hasonló fejlődő országokban, ahol az antibiotikumokhoz való hozzáférés nem szabályozott. Egy nigériai tanulmány szerint a C. difficile fertőzés előfordulási gyakorisága 43% és 14% volt a HIV-pozitív fekvőbetegek és járóbetegek körében. Vizsgálatunkban a C. albicans 25,69%-ban fordult elő. Ennek oka lehet az alacsony immunitás és az antibiotikumok gyakori használata. A C. albicans izolálásának magas arányáról (36%) számoltak be a hasmenéses HIV-pozitív esetekben egy korábbi vizsgálatban osztályunkról a múltban .

C. parvum, C. difficile és C. albicans szignifikánsan gyakoribb volt a HIV-pozitív csoportban, mint a HIV-negatív kontrollcsoportban (P-érték < 0,05). Ez arra utal, hogy az AIDS-ben kialakuló immunhiányos állapot fogékonyabbá teszi a PLWHA-kat az ilyen fertőzésekre, és ha már kialakultak, nem képesek megakadályozni a szaporodást vagy kiüríteni a fertőző ágenst. Ez a megállapítás jól egyezik más vizsgálatokkal, és gyakori megfigyelés a HIV/AIDS-ben.

Vizsgálatunkban a <200 sejt/μL CD4-számmal rendelkező HIV-szeropozitív esetekben magasabb volt az egyes kórokozókkal való fertőződés aránya, és ez statisztikailag szignifikánsnak bizonyult, amint azt az 5. táblázat mutatja. E kórokozók közül a leggyakoribbak az opportunista gasztrointesztinális paraziták, a C. parvum és az I. belli voltak, amelyek akkor okoznak fertőzést, ha az immunrendszer lecsökken, ahogyan az a csökkenő CD4-szintek esetén tapasztalható. Az izolációs arányok a CD4-sejtek számának növekedésével csökkentek a HAART hatékony alkalmazása után megfigyelhető immunrekonstitúció következtében. Ez összhangban van a Tuli és munkatársai által végzett vizsgálattal, akik fordított kapcsolatot találtak az enterális kórokozók izolációs aránya és a CD4-szám között.

5. Következtetések

A jelen tanulmányból kiderült, hogy a HIV-pozitív esetek többségének krónikus hasmenése volt, a kokcidiumparaziták voltak a fő kórokozók, amelyeket e hasmenés okozásában inkrimináltak, és a vizes székletű esetekben magasabb volt a kimutatott kórokozók aránya. Az izolációs arányok szintén magasabbak voltak azoknál, akiknél a CD4-szám <200 sejt/μL volt.

Összefoglalva tanulmányunk rávilágít a HIV/AIDS-ben hasmenést okozó bélrendszeri kórokozók korai diagnózisának fontosságára, mivel ez hozzájárulna a hasmenéshez kapcsolódó morbiditás és mortalitás jelentős csökkentéséhez. Ez a tanulmány azt is hangsúlyozza, hogy szükség van a székletmintákban lévő enterális organizmusok azonosítására szolgáló megfelelő diagnosztikai létesítmények létrehozására, és ezek azonnali elérhetőségére a perifériás egészségügyi központokban hazánkban, ahol a HIV/AIDS betegségterhei koncentrálódnak. Ez létfontosságú, mivel a székletminták távoli városi laboratóriumokba történő szállításának késedelme és a tudatlan beteg motiválatlansága nagy szerepet játszik a betegséggel kapcsolatos halálesetekben.

Köszönet

A szerzők szeretnék megköszönni a technikai segítséget, amelyet Kamlesh asszony nyújtott. Továbbá köszönetet mondanak Dr. Sanjeev Saininak, aki segített nekik a statisztikai elemzésben.