Az eset
Egy 16 éves lány több kis keléssel jelentkezett a bal fenekén. Négy hét erythromycin kezelés után (a lány penicillinallergiás volt) nem javult. A sebből vett kenetminták tiszta Staphylococcus aureus szaporodást mutattak, ezért doxiciklinre váltottak (az érzékenységi eredmények alapján). Egy héten belül a tünetei megszűntek.
Öt hónappal később újabb kelésekkel jelentkezett, ezúttal a jobb fenekén. Ismét eritromicint kezdett kapni, és néhány héttel később újabb elváltozásokra panaszkodott a hónaljában és a combján.
A további kérdezés során kiderült, hogy a fiatalabb testvére is hasonló elváltozásokban szenvedett. Gyermekgyógyászatra utalták értékelésre, és folytatták az eritromicin szedését. A következő négy hónap során a térdén, a lábán, a fenekén és a hónalján több fogyatékosságot okozó bőrelváltozást szenvedett, amelyek közül sok hegesedéshez vezetett. Ez jelentős pszichológiai traumát, valamint fájdalmat és elcsúfodást okozott.
Amikor a másodlagos ellátásba került, a bőrgyógyászok kenetet vettek egy aktív elváltozásból és az elülső nyaki részéből, és doxiciklinre állították át. A kenetmintái pozitívak voltak Panton Valentine Leukocidin (PVL) pozitív Staphylococcus aureusra. Mivel a testvérének hasonló volt a kórtörténete, az egész család dekolonizációs kezelésben részesült, amikor az összes aktív elváltozás meggyógyult.
A dekolonizáció után hat hónappal a nyomon követéskor a család egyik tagja sem szenvedett bőrelváltozástól.
Mi a PVL?
A PVL-toxin a Staph aureus egyes törzseinek egyik fő virulenciafaktora. Mind a meticillinrezisztens Staph aureusban (MRSA), mind a meticillinérzékeny Staph aureusban (MSSA) azonosítható.
Úgy tűnik, hogy az előfordulása növekszik az Egyesült Királyságban (720 bejelentett eset Angliában és Walesben 2005-2006-ban, 4784 eset 2009-2010-ben), ez azonban a fokozott tudatosságnak és tesztelésnek tudható be. A PVL-t termelő törzsek kelések, nekrotizáló bőr- és nekrotizáló lágyrészfertőzéseket okozhatnak.
Ezek a fertőzések gyakran visszatérőek vagy nem reagálnak a szokásos kezelésekre. Ritkán a PVL-termelő Staph aureus invazív fertőzéseket, például nekrotizáló tüdőgyulladást, nekrotizáló fasciitist és csontvelőgyulladást okozhat. A betegek általában egyébként egészséges fiatal felnőttek, akik hetek vagy hónapok óta visszatérő kelésekkel vagy tályogokkal (gyakran különböző helyeken) jelentkeznek háziorvosuknál. Előfordulhat, hogy a bőrfertőzések egyazon háztartásban vagy társadalmi csoportban, például kontakt sportolóknál vagy edzőteremben csoportosan jelentkeznek. Az ilyen betegeknél a háziorvosoknak figyelembe kell venniük a PVL-termelő Staph aureus-t, és kenetet kell venniük az aktuális fertőzésből, valamint az elülső nyaki nyílásból (és fontolóra kell venniük más helyeket is). Ezt mikroszkópos vizsgálatra, tenyésztésre és érzékenységvizsgálatra el kell küldeni a helyi mikrobiológiai laboratóriumba, a formanyomtatványon kifejezetten a PVL-termelő Staph aureus vizsgálatát kérve és a megfelelő klinikai adatokat feltüntetve.
PVL kezelése
A kisebb fertőzések nem feltétlenül igényelnek szisztémás antibiotikumokat, de szükség lehet metszésre és drénezésre.
A nagyobb tályogokat vagy cellulitiszt hétnapos antibiotikum-kúrával kell kezelni. A Public Health England (PHE) útmutatása flukloxacillint vagy klindamicint javasol MSSA esetén, rifampicint és egy másik antibiotikumot MRSA esetén, az antimikrobiális érzékenységvizsgálat alapján, ha rendelkezésre áll. Az aktív elváltozásokat le kell fedni, és fel kell hívni a figyelmet a személyes higiénia fontosságára (ne osszunk meg törölközőt/fürdővizet). Egyes betegeknek hosszabb kúrára vagy alternatív antibiotikumokra lehet szükségük, ezért azt kell tanácsolni nekik, hogy térjenek vissza, ha az elváltozások nem gyógyulnak.
Minden beteget dekolonizálni kell, ha az összes aktív elváltozás megszűnt.
A PHE ötnapos helyi dekolonizációs kúrát javasol (napi 4%-os klórhexidénes testmosás/sampon és mupirocin kenőcs a nazális elülső részen naponta háromszor). Ha a kórtörténetben valószínűsíthető kolonizáció egy közeli kapcsolatban álló személynél (partner/háztartási tag bőrfertőzéssel), akkor bölcs dolog feltételezni, hogy minden kapcsolatban álló személynek dekolonizációra van szüksége a fentiek szerinti kezeléssel. Ha azonban nincs ilyen előzmény, célszerűbb lehet a háztartás tagjainak szűrése a dekolonizáció megkezdése előtt.
A betegeknek és kapcsolattartóiknak tisztában kell lenniük a PVL-hez kapcsolódó betegség kiújulásával, és azt kell tanácsolni nekik, hogy ha ez megtörténik, forduljanak háziorvosukhoz. Azokat a betegeket, akik olyan foglalkozásban dolgoznak, ahol veszélyeztetett csoportokkal kerülnek szoros kapcsolatba, a helyi foglalkozás-egészségügyi csoporthoz kell irányítani. Bizonyos esetekben bizonyos munkakörökből való kizárásra lehet szükség a kezelés idejére.
- Dr. Ratcliffe ST3 háziorvos, Llanederyn Health Centre, Cardiff
.