Free Press

Vizsgálati indikációk

A HIT laboratóriumi vizsgálata a :

• A heparin expozíciót követően trombocitopéniás betegek diagnosztizálására, különösen azoknál, akiknél klinikai pontozási rendszer vagy kockázati tényezők alapján közepes vagy nagy a HIT valószínűsége
• A klinikai döntéshozatal irányítása olyan betegeknél, akiknél jelenleg vagy korábban HIT-et diagnosztizáltak

Laborvizsgálat

Diagnózis

A HIT klinikopatológiai diagnózis, amely a klinikai vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálati eredmények együttes értékelését igényli. Egy klinikai pontozási rendszer, például a 4Ts rendszer használata ajánlott a diagnosztikus laboratóriumi vizsgálatok szükségességének megállapítására HIT esetén (lásd az alábbi táblázatot). A klinikai pontozással meghatározható, hogy mely betegeknél nincs szükség további vizsgálatokra, így elkerülhető a drága és potenciálisan kockázatos nem heparin antikoagulánsok (pl. argatroban) alkalmazása, amíg ezeknek a betegeknek a vizsgálati eredményeire várunk.

.

4Ts pontozási rendszer

Scorea	Kategória vagy változó				Teljes pontszám
	Trombocitopénia	A kezdet időpontja	Trombózis	Trombocitopénia egyéb okai
2	A vérlemezkeszám csökkenése >50% Vérlemezke nadir ≥20 x 109/L	5-10 nappal a heparin kezdete után, vagy ≤1 nap (korábbi heparin expozíció 30 napon belül)	Újabb trombózis, vagy bőrnekrózis a heparin injekciós helyeken, vagy akut szisztémás reakció az intravénás heparin beadást követően	Nincs más nyilvánvaló ok	6-8 (magas)
1	A vérlemezkeszám 30-50%-kal csökken A vérlemezke nadír 10-19 x 109/L	>10 nappal a heparin kezdete után, vagy a betegség kezdetének ideje nem világos	progresszív vagy ismétlődő trombózis	lehetséges egyéb ok	4-5 (köztes)
0	A vérlemezkeszám <30%-kal csökken A vérlemezke nadír <10 x 109/L	≤4 nappal a heparin kezdete után, friss heparin expozíció nélkül	Nincs trombózis	Egyértelmű egyéb ok	0-3 (alacsony)
a Minden kategóriához vagy változóhoz pontszámot rendelünk, és a teljes 4Ts pontszám (jobb szélső oszlop) az összes pontszám összege. IV, intravénás Forrás: Forrás: Sz: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015

Az American College of Chest Physicians (ACCP) és az American Society of Hematology (ASH) egyaránt iránymutatást ad a különböző populációkban fennálló kockázatról:

ACCP HIT kockázata az UFH-t kapó betegek alapbetegsége szerint
1-5%	A szív- vagy ortopédiai műtéten átesett betegek
0.1-1%	Orvosi vagy szülészeti betegek
ASH HIT kockázata az alapbetegség és a heparin típusa szerint
Nagy kockázatú (>1.0%)	UFH-val (vagy UFH és LMWH vagy UFH és fondparinux kombinációjával) kezelt betegek súlyos műtét vagy súlyos trauma után
közepes kockázat (0,1-1.0%)	UFH-val kezelt orvosi vagy szülészeti betegek LMWH-val kezelt betegek nagyobb műtét vagy nagyobb trauma után
alacsony kockázat (<0.1%)	LMWH-val kezelt orvosi vagy szülészeti betegek Kisebb műtét vagy kisebb trauma után LMWH-val kezelt betegek Fondparinuxszal kezelt betegek
aHIT kockázata 10-szer nagyobb UFH-val, mint LMWH-val. LMWH, alacsony molekulatömegű heparin; UFH, frakcionálatlan heparin Forrás nélküli heparin Forrás nélküli heparin Forrás nélküli heparin: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018

Előzetes vizsgálatok

Trombocita szám

A trombocita számok alap- és sorozatszámlálása ajánlott a legalább 0,1%-os HIT kockázatú betegeknél, és a klinikai előzetes valószínűség meghatározására szolgál. Az ASH ajánlja a HIT értékelését sorozatos vérlemezkeszámlálással 2-3 naponta a közepes kockázatú betegeknél és legalább minden második napon a nagy kockázatú betegeknél, kezdve a heparin beadásának napján, ha a beteget az előző 30 napban heparinnal kezelték, vagy a heparin expozíciót követő 4. napon azoknál a betegeknél, akik az előző 30 napban nem kaptak heparint. A vérlemezkeszám-monitorozást a 14. napig vagy a heparinkezelés abbahagyásáig kell folytatni, attól függően, hogy melyik következik be előbb. A HIT alacsony kockázatúnak becsült betegek esetében a vérlemezkeszám ellenőrzése nem ajánlott.

A trombocita-szám csökkenése HIT-ben általában 1-3 nap alatt következik be, és a heparinkezelés megkezdése után kapott legmagasabb trombocita-számhoz képest értékelik. A HIT-ben a trombocitopénia jellemzően 5-10 nappal a heparin elkezdése után jelentkezik, de lehetséges a gyors és késleltetett kezdetű megjelenés is. Az elmúlt 30 napon belül heparinnal kezelt betegeknél előfordulhat gyorsan kialakuló trombocitopénia.

Specifikus vizsgálatok

A HIT diagnosztikai vizsgálati stratégiájának ajánlása

Nem HIT.Specifikus vizsgálat indikált	Immunológiai vizsgálat indikált	Funkcionális vizsgálat indikált
A 4Ts score alapján a HIT alacsony klinikai valószínűségével rendelkező (≤3-as score) betegeknél, ne rendeljen laboratóriumi vizsgálatokat A 4Ts pontszám alacsony valószínűségével rendelkező betegeknél indokolt lehet a HIT-vizsgálat, ha bizonytalan a pontszám (például hiányzó információ esetén) vagy olyan betegeknél, akiknél a 4Ts pontszám érvénytelen lehet (például a közelmúltbeli kemoterápia miatt trombocitopéniás betegeknél)	Közepes vagy magas 4Ts pontszámmal (≥4-es pontszám) rendelkező betegeknél hagyja abba a heparint és kezdjen alternatív antikoagulánst; rendeljen immunológiai vizsgálatot	A pozitív immunológiai vizsgálattal rendelkező betegeknél folytassa az alternatív antikoaguláns szedését és rendeljen funkcionális vizsgálatot; azonban a magas 4Ts pontszámmal és erősen pozitív immunológiai vizsgálattal rendelkező betegeknél nem feltétlenül van szükség funkcionális vizsgálatra Negatív immunológiai vizsgálattal rendelkező betegeknél, ne rendeljen funkcionális vizsgálatot, és értékelje újra az antikoaguláns kiválasztását
aAz ASH által kifejlesztett analitikus modell azt jelezte, hogy a magas 4Ts pontszámmal és erősen pozitív immunológiai vizsgálati eredménnyel rendelkező betegeknél nem diagnosztizálnak tévesen HIT-et (azaz ebben a populációban nem kerül sor hamis pozitív HIT-diagnózisra), ezért valószínűleg nincs szükség funkcionális vizsgálatra. Forrás: Source: Cuker, 2018

Immunológiai vizsgálatok

Az olyan immunológiai vizsgálatok, mint az ELISA, rendkívül érzékenyek a HIT-hez kapcsolódó antitestekre, és ezért a vizsgálat előtti valószínűséggel összefüggésben hasznosak a HIT-diagnózis kizárásában. Az ELISA immunglobulin G (IgG) vizsgálat magas negatív prediktív értékkel rendelkezik. A HIT nagyon valószínűtlen a negatív antitestteszttel rendelkező betegeknél. Ha olyan ELISA-t használunk, amely csak a klinikailag releváns IgG antitesteket méri, de az IgA és IgM antitesteket nem, javíthatjuk a teszt specificitását és pozitív prediktív értékét. Az ELISA magasabb optikai sűrűség (OD) értékei a pozitív funkcionális vizsgálati eredmények és a klinikai HIT nagyobb valószínűségével járnak együtt; az OD-értékek azonban vizsgálatonként eltérőek. Mivel nem minden pozitív ELISA-eredményt mutató betegnél lesz HIT, a funkcionális vizsgálatok hasznosak bizonyos pozitív ELISA-eredményű minták további értékeléséhez.

Funkcionális vizsgálatok

A HIT funkcionális vizsgálatai közé tartoznak a vérlemezkeaktivációs vizsgálatok, például az SRA-k. Ezeket a vizsgálatokat általában másodvonalbeli tesztekként használják az immunológiai vizsgálatok után a HIT diagnózis megerősítésére.

Az SRA-t magas érzékenysége és specificitása miatt a HIT diagnózisának arany standard tesztjének tekintik. A teszt a vérlemezkékből felszabaduló szerotonint méri, amely korrelál a PF4-heparin antitestkomplex által kiváltott vérlemezke-aktiváció mértékével. Az SRA néha tévesen pozitív lehet a nem HIT-hez kapcsolódó vérlemezke-aktiváló antitestek miatt; a teszt ELISA-val együtt történő elvégzése segít elkerülni a téves pozitív SRA-eredményeket.

Monitorozás

Trombocitaszám-monitorozás

A vérlemezkeszám a vérlemezkék folyamatos aktiválódásának helyettesítő mérőszámaként szolgál. A vérlemezkeszám-monitorozás hasznos a HIT megerősített diagnózisát követő klinikai döntéshozatalban, mind a vérlemezkeszám helyreállításának értékelése céljából, mind pedig azért, mert az olyan K-vitamin-antagonisták, mint a warfarin, nem adhatók addig, amíg a vérlemezkeszám >150 000/µl.

Funkcionális és immunológiai vizsgálatok

A HIT-teszteket (mind a funkcionális, mind az immunológiai vizsgálatokat) olyan betegek értékelésére használják, akiknek a kórtörténetében már volt HIT, és akik újra heparinnak lehetnek kitéve (pl. szívműtétre szorulók); ezekkel a vizsgálatokkal meghatározható, hogy a heparin alkalmazása előtt vannak-e még HIT-antitestek. A heparin expozíciót azonban általában el kell kerülni azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében HIT szerepel, kivéve, ha azt olyan speciális klinikai helyzet indokolja, amelyben az alternatív antikoaguláció a heparinnál rosszabbnak tekinthető.