Free Press

*Korresponding Author: Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakisztán
E-mail: M. Shariq Mukarram
Belgyógyászati Osztály
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakisztán
E-mail: M:

Abstract

Background: A nekrotizáló autoimmun myopathia az idiopátiás gyulladásos myopathia viszonylag újonnan felismert ritka formája. Klinikailag szimmetrikus proximalis izomfájdalommal és -gyengeséggel jelentkezik, amelyhez jelentősen emelkedett kreatin-kináz szint társul. Ezek a myopathiák általában immunmediáltak, és jól reagálnak az immunterápiára.

Az eset bemutatása: Egy 32 éves, ázsiai származású férfi esetét mutatjuk be, akinek 6 hónapja szimmetrikus proximális izomgyengesége volt. A beteg kiterjedt kivizsgáláson esett át, és nekrotizáló autoimmun myopathiát diagnosztizáltak.

Következtetés: A nekrotizáló autoimmun myopathia betegségfolyamata még mindig nem teljesen tisztázott. A diagnózis késedelmes felállítása azonban a betegség gyors előrehaladásával lehetséges szövődményekhez vezethet.

Kulcsszavak

necrotizáló autoimmun myopathia, jelfelismerő részecske, hidroxi-metil-glutaryl Co A reduktáz, kreatin-kináz, intravénás immunglobulin, interleukin-1, idiopátiás gyulladásos myositis, interestitialis tüdőbetegség, kevert kötőszöveti betegség

Bevezetés

Az idiopátiás gyulladásos myopátiák az elsősorban a proximális izmokat érintő krónikus, autoimmun betegségek csoportja. Ezeket izom- és extraizomzatos manifesztációkból álló klinikai megjelenésük alapján azonosítják. A nekrotizáló autoimmun myopathia felnőtteknél progresszív proximalis izomgyengeséggel jelentkezik kiütés megjelenése nélkül . Egy hasonló panaszokkal küzdő idős férfi esetét tárgyaljuk, akinél nekrotizáló autoimmun myopathiát diagnosztizáltak.

Az eset bemutatása

Egy korábban egészséges 52 éves férfi beteg jelentkezett a reumatológiai klinikán az elmúlt 6 hónapban a felső és alsó végtagok progresszív gyengeségével. A gyengeséget az jellemezte, hogy nehezen állt fel ülő helyzetből, nehezen fésülködött és nehezen öltözött át. A beteg enyhe fájdalomra is panaszkodott több ízületben, beleértve a kezek proximalis interphalangeális és metacarpo phalangeális ízületeit, a vállízületeket és a térdízületeket.

Nem volt azonban a kórtörténetben dysphagia, dyspnoe, bőrkiütés, szájüregi fekélyek, fényérzékenység, hajhullás vagy fogyás.

A betegünk nem szedett semmilyen myotoxikus gyógyszert vagy sztatint. A kötőszöveti betegségek családi anamnézise negatív volt.

A laboratóriumi vizsgálatok 65 mm/óra ESR-t mutattak ki, a szérum CK-szintje jelentősen emelkedett, 4418 egység/L (normál tartomány 26-192).

A diagnózis eddig egyértelműnek tűnt, és a beteget polymyositisre gyanították, de a további vizsgálatok során az ANA pozitívnak bizonyult, az Anti-Jo-1 antitest negatív volt. Ezen a ponton úgy döntöttünk, hogy további vizsgálatokat végzünk, és időközben izombiopsziát terveztünk. Az elektromiográfia kóros volt, ami enyhe aktív degeneratív felső és alsó végtagi izomzatot mutatott myopathiás egységgel. Az SRP-IgG (jelfelismerő részecske elleni) teszt pozitív volt, míg a HMGCoAR-IgG antitestek negatívnak bizonyultak. A Quadriceps izomból vett metszéses biopszia elszórtan nekrotikus myofibrák jelenlétét mutatta, gyulladásos infiltrátum nélkül.

A klinikai megjelenés és a laboratóriumi bizonyítékok alapján a nekrotizáló autoimmun myopathia diagnózisát állították fel.

A beteg kezdetben Tab. Prednizolon 1 mg/kg/nap adagban. A beteg gyengesége azonban refrakter volt a szteroid-monoterápiára, a CK-szintje a kezelés megkezdése után 2 hónappal 3553 U/L volt. Az immunszuppresszív terápiát Tab. Azatioprin 0,80 mg/kg/napra, 6 hónappal ezután a beteg funkcionális felépülése és izomereje folyamatosan javult. Kalcium- és D-vitamin-kiegészítőket adtak a szteroid okozta csontritkulás megelőzésére, valamint sapkát, omeprazolt a gyomorirritáció elkerülése érdekében. Az azatioprin-toxicitás ellenőrzésére rendszeres vércukorszint- és LFT-vizsgálatokat javasoltak. Az ismételt CK 2100 volt (6 hónappal az azatioprin elkezdése után). A szteroidokat négy hét alatt fokozatosan csökkentették. A beteg klinikai állapota jelentősen javult. Utolsó CK-értéke 150 U/L volt, és jelenleg napi kétszer 0,5 mg/ttkg azatioprint kap, rendszeres havi ellenőrzés mellett.

Diszkusszió

A NAM autoimmun oldala a betegek többségénél a jelfelismerő részecske és a 3-hidroxi- 3-metil-glutaril-koenzim a reduktáz ellen irányuló autoantitestekkel való társulás révén nyilvánvaló.

A NAM-ban szenvedő fiatal betegek többségénél SRP-antitesteket látunk. A HMGCR a sztatin gyógyszerek farmakológiai célpontja. Ezért ezek az autoantitestek megtalálhatók a statin gyógyszereknek kitett betegeknél . A betegek többségénél javulás következik be a károsító szer abbahagyásával. Néhány esetben a gyógyszer abbahagyása után is fennáll. Az ilyen esetekben immunszuppressziós kezelésre van szükség .

A statin expozícióval összefüggő NAM-ot a későbbi fejezetekben tárgyaljuk.

A statin gyógyszeres kezelésen kívül a NAM daganatok és kötőszöveti betegségek hátterében is előfordulhat, és a különböző rosszindulatú daganatokkal való összefüggése jól ismert .

Egy vizsgálat, amely 63 olyan beteget vett fel, akiknél már NAM-ot diagnosztizáltak, kimutatta, hogy közülük 22-en statin gyógyszert kaptak, konkrétan atorvastatint és simvastatint, 6 betegnek rákos megbetegedése volt, amelyek között gasztrointesztinális adenokarcinóma (2 vastagbél 1 nyelőcső), tüdő adenokarcinóma, petefészek adenokarcinóma és timóma szerepelt. Háromnak ritka társulása volt a CTD-vel, közülük kettőnek szklerodermája volt, míg a másik Sjögren-szindrómában szenvedett. A fennmaradó 32 esetnek nem volt nyilvánvaló kiváltó oka, és idiopátiásnak nevezték őket.

A klinikai megjelenés tekintetében a betegség fő tüneteként a proximális izomgyengeséget azonosították. További tünetek közé tartozik a disztális és alsó végtagi gyengeség, dysphagia és dyspnoe mellett vagy anélkül . A légzőizmok érintettsége az érintett izmok súlyos gyengeségéhez vezethet, ami egyes betegeknél intubálást igénylő légzési elégtelenséghez vezethet.

Egy nemrégiben közzétett esetismertetés szerint az immunmediált nekrotizáló myopathia kezdetben nyaki duzzanat és dysphagia tüneteivel jelentkezhet. Ezt a beszámolót megelőzően nem publikáltak olyan esetet, amely a fej és a nyak kezdeti érintettségét mutatta volna NAM-ban szenvedő betegeknél .

A NAM diagnózisához klinikai, elektrofiziológiai és patológiai bizonyítékokra van szükség. A medián CK-érték a normálisnál többszörösen magasabb. Az SRP (IgG) vagy a HMGCR (IgG) jelenléte elengedhetetlen. Az elektrofiziológiának az EMG-vel rögzített myopathia jellegzetes leleteit kell mutatnia. A diagnózis arany standardja továbbra is az izombiopszia, amely kevés vagy semmilyen gyulladásos infiltrátummal rendelkező, nekrotikus myofibrillákat mutat. Az Anti-HMGCR jelenlétével járó NAM általában a sztatinok használatához kapcsolódik. Ezen antitestek bármelyikének jelenléte előre jelzi az immunterápiára adott választ .

Egy Yves Troy és munkatársai által végzett tanulmány a NAM-ot tiszta polymyositis fenotípusú betegségnek nevezte. A 17, polymyositis klinikai képét mutató beteg közül 14-nél volt NAM. Ebből a 14-ből tizenkettőnél felmerült a Statinok által kiváltott NAM gyanúja, mivel korábban Atorvastatinnak voltak kitéve. Mind a 12 betegnél a 3-hidroxi-metil-glutaryl-koenzim-A reduktázzal szembeni antitesteket mutattak ki, az SRP-vel szembeni antitesteket nem. Ugyanez a vizsgálat a myopathia 3 stádiumát azonosította. Az 1. stádiumba tartozik a szérum CK izolált emelkedése, a 2. stádiumba a szérum CK emelkedése normális izomerővel és kóros EMG-lelettel, a 3. stádiumba a szérum CK emelkedése, proximális izomgyengeség és kóros EMG . Vizsgálatunkban szereplő alanyokat e stádiumok alapján 3. stádiumú jelöltként azonosították.

A NAM mellett a gyulladásos myopathiák spektrumába tartozik a polymyositis, a dermatomyositis és az inklúziós test myositis . Az alábbi 1. táblázat összehasonlítja az egyes típusok elsődleges fő jellemzőit, amelyek segíthetnek a sikeres diagnózis felállításában.

1. táblázat. Az autoimmun gyulladásos myopathiák különböző típusainak jellemzői

A NAM kezelése magában foglalja a kortikoszteroidokat, az orális szteroid kímélő immunszuppresszánsokat (metotrexát, azatioprin, mycophenolate mofetil) és az IVIG-t . A prednizon monoterápia általában nem elegendő a betegség kontrolljához, ahogy ez betegünknél is nyilvánvaló volt. Az immunszuppresszánsok csökkentésekor vagy abbahagyásakor nagy a visszaesés kockázata. Sok betegnek több immunszuppresszív szerre lehet szüksége . Agresszív kezelés a refrakter esetekre van fenntartva, amely magában foglalja az intravénás metilprednizolon, IVIG, rituximab, ciklofoszfamid és ciklosporin alkalmazását. Az IVIG az immunszuppresszív szerek alternatívájaként alkalmazható azoknál az embereknél, akiknél toxicitás alakulhat ki vele szemben, vagy akik nem képesek tolerálni azokat . Egy másik újonnan megjelenő gyógyszer az idiopátiás gyulladásos myopathia kezelésében az Anakinra, egy rekombináns humanizált IL-1 receptor antagonista, mivel a gyulladásos myopathiák izomszövetében az IL-1 túlzottan kifejeződik. Egy klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az Anakinrával kezelt 15 refrakter myositisben szenvedő beteg közül 7 betegnél 12 hónap alatt pozitív klinikai válasz jelentkezett. A gyógyszer hatékonyságát az IIM kezelésében még vizsgálják, és nagyszabású randomizált vizsgálatokra van szükség.

Következtetés

A NAM egy súlyos immunmediált myopathia, amelynek sokféle klinikai megjelenési formája van. A korai diagnózis és az azonnali immunszuppresszív terápia továbbra is az optimális prognózis és a jobb klinikai eredmények arany standardja. A beteget azonban hosszabb ideig kell követni.

Egyetértés

A beteg írásos beleegyezését az esetismertetés közzétételéhez beszereztük.

Kompetens érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.

1. Malik A, Hayat G, Kalia JS et al. Idiopathic inflammatorymyopathies: Klinikai megközelítés és kezelés. Front. Neurol. 7, 64 (2016).
2. Bergua C, Chiavelli H, Simon JP et al. Immune mediated necrotizing myopathy. Z. Rheumatol. 75, 151 (2016).
3. Mohassel P, Mammen AL. Statinokhoz társuló autoimmun myopathia és HMGCR autoantitestek. Muscle. Nerve. 48(4), 477-83. (2013).
4. Needham M, Fabian V, Knezevic W et al. Progresszív myopathia az MHC-1 upregulációjával a statinterápiához társulva. Neuromuszkuláris rendellenességek. 17(2) (2007).
5. Kassardijan C, Milone M. Necrotizáló autoimmun myopathia. Springer. 3(4) 267-274 (2016).
6. Kassardijan C, Lennon VA, Nora B et al. klinikai jellemzők & Necrotizáló autoimmun myopathia kezelési eredményei. JAMA neurology. 72(9) 996-1003 (2015).
7. Ashton C. Necrotizáló autoimmun myopathia. ACNR. 17(1) (2016).
8. Ngo LQ, Wu AG, Mathew A et al. A case report of Necrotizing myositis presenting as dysphagia and neck swelling. BMC. Ear. Nose. Throat. Disord. 16(7) (2016).
9. Meriggioli MN. A nekrotizáló autoimmun myopathia klinikai spektruma. Egy vegyes zsák elmosódott határvonallal. JAMA Neurol. 72(9) (2015).
10. Troyanov Y et al. Atorvastatin indukálta nekrotizáló autoimmun myositis, egy feltörekvő domináns entitás a tiszta polymyositis fenotípust mutató autoimmun myositisben szenvedő betegek körében. Medicine. 96, 3 (2017).
11. Petiot P, Chourmert A, Hamelin L et al. Necrotizing Autoimmune Myopathies. Revue. Neurologique. 109, 8-9 (2013).
12. Zong M, Malmstrom V, Ingrid E. Anakinra hatása a T-sejtekre refrakter idiopátiás gyulladásos myopathiákban szenvedő betegeknél. BMJ folyóiratok. Annals of Rheumatic Diseases. 70(2) (2011).