Free Press

DISZKURZUS

A főbb klinikailag és idegsebészetileg jelentős állapotok a következők:intraparenchymalis, subduralis, subarachnoidalis és extraduralis vérzések; diffúz axonallesiók; stroke (akár ischaemiás, akár vérzéses); agyödéma; tumorok; hydrocephalusés a kamra- és cisztratágulat egyéb okai; trauma. Ezen információk alapján a szerzők az Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) irányelvekben szereplő ABC-hez igazított szisztematikát javasolnak. Az angol nyelvet azzal a céllal használták, hogy e szisztematika használatát általánossá tegyék. A:ATTENUÁCIÓ – a fehér és a szürkeállomány, valamint az agyi parenchima különböző sűrűségei közötti eltérés értékelése, agyi ödémára, stroke-ra és tumorra utaló jelek keresése. B: VÉR – a vérzés jelenlétének értékelése a parenchimában, a ciszternákban és a kamrákban, valamint az ilyen vér jelenlétére adott reakció, mint a középvonal eltolódása. Meghatározzák a vérzés jellegét, hogy intraparenchymális, extradurális vagy szubdurális. C:CAVITIES – a koponyaüregek értékelése: kamrák és cisztériumok.D: DILATION – a kamrák és cisztériumok tágulásának értékelése, mint posztoperatív szövődmény vagy betegség. E: EXTERIOR – a csontlemez és a bőr alatti szövetek értékelése. F: FISHER-SKÁLA – Fisher-osztályozás,subarachnoidalis vérzés esetén; G: LÁTÓK, VEZETÉKEK ÉS LELETEK – lefolyók, katéterek és műtárgyak megfigyelése.

A koponya CT-n a következő leleteket kell megfigyelni:

A: ATTENUÁCIÓ – a CT keresztmetszeti képeket rögzít röntgenfelvételek segítségével,és számítógép segítségével rekonstruálja azokat. A fekete-fehér képek a struktúra sűrűségének, valamint a röntgensugár energiaszintjének megfelelően változó szürkeárnyalatokkal készülnek. Ezt a jelenséget röntgensugár-csillapításnak nevezik. A képalkotó sugárzási csillapítás mértékét számszerűsítik és Hounsfield-egységben (HU) fejezik ki. A csillapítási értékek a levegőnek megfelelő -1000 HU-tól a csontnak megfelelő 3000 HU-ig terjednek, míg a vízsűrűség nulla HU-nak felel meg(9). A koponya CT-nél az egyes szövetek csillapítása a fehér és szürkeállományok közötti abszorpciós különbség miatt következik be, myelin- és következésképpen zsírtartalmuknak megfelelően. A zsír és a levegő alacsony csillapítási értékeket mutat, és könnyen azonosítható. Az agy-gerincvelői folyadék (liquor) csillapodási értéke hasonló a vízéhez, és fekete színűnek tűnik. A különböző kóros folyamatok az elváltozásban vagy a szomszédos struktúrákban lévő ödéma következtében válhatnak láthatóvá.Az ödéma kevésbé sűrűnek tűnik, mint a szomszédos struktúrák(8). Ebben az első lépésben a szövetek közötti elhalványulási különbségeket kell keresni, amelyek iszkémiás eseményre, ödémára vagy tömegekre utalhatnak.

A stroke gyakori esemény, és két, egymással szögesen ellentétes okú típusra osztható, nevezetesen: vérzéses stroke, amely a koponyaüregben bekövetkező vérzésből ered; és iszkémiás stroke – amely az összes stroke mintegy 80%-ának felel meg -, amely az agyszövet vérellátásának (és következésképpen oxigénhiányának) hiányából ered. A hemorrhagiás stroke, amelyet a jelen tanulmányban később a B oldalon közelítünk meg, a következőkre osztható: parenchymás hemorrhagiás stroke (vér a parenchimában) és subarachnoidalis vérzéssel járó stroke (vér a liquorban)(8). Az infarktusos agy kezdetben sápadt, majd az órák és napok múlásával a szürkeállomány megduzzad, az erek kitágulnak és kis petechiák keletkeznek. Amikor egy érbe záródó embólia lízisen megy keresztül vagy vándorol, a vér beáramlik a sérült területre, esetleg vérextraváziót és következményes vérzéses transzformációt okozva. A legtöbbször az iszkémiás stroke az agyi véráramlás csökkenése miatt következik be, ami oxigén- és tápanyaghiányt okoz ebben a szövetben. Egy másik keletkezési módot a vízelvezető vénák elzáródása magyarázza, ami agyi ödémát eredményez, ami esetleg agyi iszkémiához vagy vérzéshez vezethet. Ami az okokat illeti, három fő esemény vezethet iszkémiás stroke-hoz: artériás trombózis, amely az artériás falak ateroszklerózis, disszekció vagy fibromuszkuláris diszplázia okozta betegségeiből ered; embólia, amikor a test más részeiből származó részecskék az agy bármely régiójába vándorolnak; de mivel ez nem egy meghatározott területre korlátozódó folyamat, a helyi kezelés csak ideiglenesen oldhatja meg a problémát; szisztémás hipoperfúzió, amikor a vérellátás általános csökkenése következik be, következésképpen az agyszövet vérhiányos lesz. Létezik azonban az úgynevezett tranziens iszkémiás roham, amikor a neurológiai tünetek 24 óránál rövidebb ideig tartanak(10-12).

A szakirodalom szerint az első 12 órában 60%-ot megközelítő arányban nem észlelik a stroke-ot, ezért ilyenkor CT-vizsgálat indikált az esetleges vérzés értékelésére. Egy vizsgálat, amely csak a tünetek megjelenését követő első 6 órában végzett CT-értékelést alkalmazta, 61%-os diagnosztikai pontosságról számolt be(4). Fontos megemlíteni, hogy a középső agyi artéria (MCA) stroke esetében a CT az esetek 75%-ában már az első három órában kimutatja a rendellenességeket. Az MCA régiójában (Sylvian fissura) intraluminalis trombus jelenlétének megfelelő hipersűrű jel látható. Az iszkémiás stroke első jelei a következők: az MCA régiójának hipodúsulása, a lentiform nucleus és az agykérgi szulciák elmosódása, a parenchima fokális hipodúsulása, a sylvianfissura homályosodása, az MCA hipersűrűsége – a betegek 30-40%-ánál megfigyelhető, az artériás lumenben lévő trombus miatt (1. ábra) -, és a bazális ganglionok szürke-fehér differenciálódásának elvesztése (2. ábra).

12 és 24 óra között megváltozik a normális fehér-szürke differenciálódás, ami ödéma következménye. 24 óra elteltével, egészen a hetedik napig, egy hipodenzitású terület látható érrendszeri eloszlásban (az esetek 70%-ában), a citotoxikus ödéma miatt. Tömeghatás is előfordulhat, a kamrák és a cisztériumok teljes vagy részleges összenyomásával.Vérzéses átalakulás is előfordulhat, és az esetek 70%-ában a második és a negyedik nap között látható. A tömeghatás csökkenésével, ha van, a kamrák ex vacuo tágulása figyelhető meg. Később előfordulhat a parenchymatömeg elvesztése, az ehhez társuló szulciákkal és kamrai megnagyobbodással, ami az encephalomalacia következménye(13,14).

Egyes esetekben a tomográfiás jelek már az iszkémiás stroke tüneteinek kezdetét követő 6-6 órán belül láthatóak (3. ábra).

B: VÉRZÉS – A releváns agyi vérzések az intraparenchymalis, subarachnoidalis, subduralis és extraduralis vérzések, valamint a diffúz axonallesziók. Az intrakraniális vérzés az összes stroke 15%-át teszi ki, a többi stroke altípushoz képest nagyobb mortalitással (akár 50% az első 48 órában)(15). Elsősorban a trombolytikus és véralvadásgátló gyógyszereket, kokaint és amfetamint használó magas vérnyomású férfiakat, valamint a dohányosokat és a cukorbetegeket érinti(16). A vérzés helye előre jelzi az alapklinikai állapotot, például a putaminális vérzések kontralaterális eltéréssel és/vagy hemiparézissel/hemiplegiával, afáziával, neglexióval vagy agnóziával jelentkezhetnek; a talamikus vérzések afáziával (domináns oldal), neglexióval (nem domináns oldal), kontralaterális szenzoros vagy motoros deficittel; az agytörzs sérülései kómával, tetraparézissel, nystagmussal, hyperthermiával és rendellenes légzési mintákkal jelentkezhetnek. A kisagyvérzés ataxiával és nystagmussal járhat. A megnövekedett intrakraniális nyomás/hidrokefalus jelei: a negyedik kamra vagy a cerebralaqueductus teljes kiürülése(17)(4. ábra).

A subarachnoidalis vérzés (SAH), amelynek éves incidenciája az Amerikai Egyesült Államokban 1/10 000, messze nem a kórházi felvétel fő oka, de magas a morbimortalitása, és emiatt a korai felismerés és az agresszív kezelés javíthatja az eredményeket(18). Leggyakrabban 50 év körüli nőknél fordul elő. A betegek 12%-a meghal, mielőtt kórházba kerülne, és 50%-uk hat hónapon belül. Emellett a túlélők 33-66%-ának jelentős neurológiai deficitje van. A SAH a subarachnoidalis térbe történő vérzés, amelynek oka az esetek 75%-ában aneurizma-repedés; 25%-ban pedig arteriovenosus malformációk, agyi artériás disszekció, koagulopátiák, Moyamoya-szindróma, mycoticaneurizma, hypophysis apoplexia, vasculopathia, agydaganat és szimpatomimetikus gyógyszerek alkalmazása. Figyelembe véve a téves és késedelmes diagnózis pusztító potenciálját, gyorsan intézkedéseket kell hozni a subarachnoidalis vérzés kezelésére. Minden rendelkezésre álló technológia ellenére a szuggesztív tünetekkel jelentkező betegek 5-12%-ánál nem diagnosztizálják a SAH-t az eseményt követő első kórházi látogatáskor(19).

A kontraszt nélküli, fokozott koponya CT-nek kell az első kért vizsgálatnak lennie, amelynek becsült érzékenysége 98% a tünetek megjelenését követő első 12 órában (5. ábra). A 24 óra elteltével az érzékenysége 93%-ra csökken, majd a teljes vagy csaknem teljes reszorpciót követően az első tíz napban gyorsan csökken(20).

A subduralis vérzés (SDH) a dura mater és az arachnoidamembránok közötti vérzés, amely elsősorban 31 és 47 év közötti férfiakat érint, autóbalesetek, esések és támadások következtében bekövetkező tompa trauma következtében. A krónikus SDH-ban szenvedő egyének egy csoportja is létezik: idősek, krónikus alkoholfogyasztáson átesett személyek és olyanok, akiknek korábban agyi trauma/sérülésük volt. Az SDH-t az agy felszínéről a duralis sinusokba vezető vénák megrepedése okozza. Az ilyen erek megrepedése vérzést okoz a dura mater és az arachnoidalis membránok közötti térbe, amelyet a megnövekedett intracranialis nyomás vagy maga a vérrög közvetlen kompressziója tart vissza. Az SDH-k mintegy 20-30%-a artériaruptúra miatt következik be. A liquornyomás csökkenése (hipotenzió, amelyet spontán liquorszivárgás vagy liquorpunkció után okoz) szintén vezethet SDH-hoz. A csökkent liquornyomással az agyi fluktuáció károsodik, ami az alátámasztó és rögzítő struktúrákon való húzódást, és ennek következtében az erek húzódását és megrepedését okozza.Az epidurális (vagy extradurális) hematómától eltérően az SDH átlépheti a varratvonalakat, bár a szubdurális folyamatok korlátozzák, félhold alakú extraaxiális elváltozást hozva létre (6. ábra)(21,22). Ez a nosológiai jellegzetesség sajátos, mivel az esetek kb. 50%-ában már a sérülés pillanatától kezdve jelen van. A betegek 12%-38%-ánál azonban az akut traumát követően “világos intervallum” következik be (egy olyan időszak, amikor a beteg nem mutat semmilyen klinikai jelet vagy tünetet, majd ezt követően progresszív neurológiai hanyatlás következhet be, egészen a kómáig).Végül a megnövekedett koponyaűri nyomás vagy a tömeghatás következtében agyi hipoperfúzió és következményes infarktus következhet be, különösen az SDH eseteiben, mivel a hátsó agyi artériák a csápszél mentén nagyobb sebezhetőséget mutatnak a hátsó agyi artériák kompressziójával szemben. Egy 1988-ban végzett vizsgálat 91%-os diagnosztikai pontosságot állapított meg az SDH ≥ 5 mm esetén. A CT-technikák fejlődésével napjainkban még nagyobb diagnosztikai pontosságot becsülnek(23,24).

A témában még mindig fontos megemlíteni az extradurális vagy epidurális hematómát (EDH),amely a koponya és a duraméter közötti térben történő vérfelhalmozódásból ered. A fő sérülési mechanizmus a kontúziós trauma vagy a temporális vagy a temporoparietális régióban, koponyatöréssel járó középső meningeális artériaszakadással. Esetenként a parieto-occipitalis régióban vagy a posteriorfossa területén bekövetkező trauma a vénás sinusok sérüléséhez vezet, következményes EDH-val. Klasszikusan masszív koponya-agyi trauma következik be eszméletvesztéssel vagy érzékszervi elváltozásokkal, amelyet világos időszak, majd hirtelen neurológiai halál követ. A CT-n bikonvex alakú vérzés látható, nagy sűrűséggel a koponyaüreg perifériáján. Az epidurális vérzés keresztezi a duralis reflexiót, de nem a varratvonalakat (eltérően az SDH-tól), és tömeghatás figyelhető meg, következésképpen a sérülés és az ödéma jeleivel (2) (7. ábra). Az EDH nagynyomású artériás vérzése a sérülést követő órákon belül sérvet okozhat, ezért a korai felismerés és az evakuálás létfontosságú(25).

A diffúz axonális sérülés (DAI) a fehérállomány és az agytörzs axonális rostjainak szakadása, amelyet traumás nyíróerők okoznak, hirtelen lassulás következtében.Klasszikusan kontúziós trauma (autóbaleset) után fordul elő, de előfordulhat gyermekeknél is (shaken baby szindróma). DAI esetén megfigyelhető az ödéma gyors kialakulása, pusztító, gyakran visszafordíthatatlan neurológiai hiányosságokkal. A CT lehet normális, vagy klasszikusan pontszerű vérzéses elváltozásokat mutathat az agykéreg szürke-fehér határán és a mély agyi struktúrákban(26) (8. ábra).

C: ÜREGEK – A kamrák, ciszternák, sulci és fissures átjárhatóságát értékelik. Általában az ilyen struktúrák liquorral vannak kitöltve. A kamrarendszer az üregek közötti kommunikációs rendszer, amelyeket ependyma bélel és CSF tölt ki. Két oldalsó kamra, a harmadik kamra (a fél agyfélteke között), az agyi aqueductus és a negyedik kamra az agytörzsben található. Az oldalsó kamrák a nagyobbak, mindegyik két központi részből (test és pitvar) és három nyúlványból (szarvak) áll. A két foramina interventricularis (vagy foramina ofMonro) a fornix oszlop és a thethalamus elülső végtagja között elhelyezkedő csatornák. A két oldalsó kamra e foramina révén kommunikál a harmadik kamrával. A harmadik kamra egy keskeny, függőleges hasadék, amely a két agykamra között helyezkedik el. Oldalfalait főként a két thalami középfelülete alkotja. Az alsó oldalsó falat és a kamra alját a hypothalamus alkotja; az elülső commissura és a hypothalamus terminális laminaja alkotja a rostralis határt. Az agyi aqueductus egy keskeny, ívelt csatorna, amely a harmadik kamra hátsó részét köti össze a negyedik kamrával. A negyedik kamra egy piramis alakú üreg, amelyet ventrálisan a pons és a gerincvelő határol, és amelynek alját rhomboid fossa néven is ismerik. Az oldalsó mélyedés a negyedik kamra egyik nyúlványa, amely az agytörzs alsó kisagyi nyúlványába nyúlik. A negyedik kamra az obex alatt a gerincvelő központi csatornájába nyúlik. Azt a pontot, ahol a negyedik kamra felfelé halad a kisagyba, apexnek vagy fastigiumnak nevezik. A kisagy helyzetének, közvetlenül a negyedik kamra fölött, jelentős klinikai következményei vannak. Az expanzív kisagyi sérülések (például daganatok) vagy a stroke-ot követő kisagyi ödéma összenyomhatja a negyedik kamrát, és akut obstruktív hydrocephalust hozhat létre. Az oldalsó nyílás (foramen Luschka) az oldalsó mélyedésnek a subarachnoidalis térbe nyíló nyílása a kisagy floccullusza mögött. A nyílásban általában egy plexus chorioidea tufa található, amely részben elzárja a liquor áramlását a negyedik kamrából a subarachnoidalis térbe. A medialis nyílás (foramen Magendie) a kamra tetejének cudalis részén található nyílás. A liquor kiáramlásának nagy része a negyedik kamrából ezen a foramenon keresztül történik. A ciszternák a liquorral telt szubarachnoidális üregek, amelyek egymással és a szubarachnoidális térrel kommunikálnak. Az ilyen ciszternák mágneses rezonanciás képalkotáson jobban láthatóak, de a CT-n is kimutathatóak, ahol általában nyitottnak tűnnek. A cisterna magna az agyvelő és a kisagy féltekék közötti közös CSF-tér. A cisterna pontine körülveszi a pons ventrális oldalát, és tartalmazza az arteria basilarist és néhány vénát. Az agy alatt a két halántéklebeny között tágas tér található. Ez a tér a chiasmatikus ciszternára oszlik, a chiasma felett; a szupraselláris ciszternára a sella turcica felett;és az interpeduncularis ciszternára az agytörzsek között A frontális, parietális és temporális lebenyek közötti teret az oldalsó hasadék ciszternájának (cistern ofSylvius)(27) nevezik (9. ábra).

A gyakorlatban a kamrákat hiány, jelenlét vagy tágulat szempontjából értékelik(kiegészítve a következő értékelést D: DILATÁCIÓ). A ciszterek jelenlétét vagy hiányát is értékelik, és hiányuk vagy encephalicherniáció vagy súlyos agyödéma következménye(28). A sulci és a fissura elválasztja a homlok-, a fali-, a nyakszirt- és a halántéklebenyt, valamint az insulát. Átjárhatóságuk más betegségek jelenlétében is károsodhat(29).

D: DILATÁCIÓ – Ezen a ponton a kamrák tágulásának jelenlétét értékelik, mivel ez hydrocephalusra utal. A hydrocephalust mint betegséget megelőzően két olyan klinikai entitás létezik, amely a CT-n hydrocephalusként jelenik meg, de a koponyaűri nyomás emelkedése nélkül. Az első az ex vacuo hydrocephalus, a második pedig a normál nyomású hydrocephalus (NPH). Nehéz lehet különbséget tenni a hydrocephalus és az agyi atrófia miatti ventriculomegalia (ex vacuohydrocephalus) között. A következő jellemzők az agyi atrófia következtében kialakuló ventriculomegalia helyett hydrocephalusra utalnak: a harmadik kamra mélyedésének kiszélesedése,az oldalkamrák temporális szarvainak kitágulása, szövetek közötti ödéma,agykérgi szulcalis kiürülés(30) (10. ábra).

Az NPH-t viszont a hydrocephalus klinikai jellemzői jellemzik (kóros járás vizeletinkontinenciával vagy anélkül, illetve kognitív zavarokkal),de a liquornyomás jelentős emelkedése nélkül. Mindazonáltal reagál a liquornyomás emelkedésére és/vagy a sönteljárásra. Az NPH zavaros és félrevezető elnevezés, mivel a “hydrocephalus” kifejezést általában az agyban lévő magas liquornyomás leírására használják, és az NPH esetében a kamrai rendszerben a nyomás nem szignifikánsan kóros(31). NPH-ban a kép lehet normális, vagy mutathat kamraszélesedés vagy periventrikuláris leukomalacia (azaz az agykamrákat körülvevő fehérállomány sérülése) jeleit. aránytalan centrális atrófia figyelhető meg, ami nagyobb kamrákat eredményez, a kérgi szulciák relatív megőrzésével az atrófiás folyamatban. Az obstruktív elváltozás jelenléte kizárja a diagnózist(32).

A hydrocephalus betegség kommunikáló és nem kommunikáló hydrocephalusra osztható. A nem kommunikáló (obstruktív) hydrocephalus, amely gyakoribb,azért fordul elő, mert a liquor felhalmozódik a kamrákban és nem jut el a subarachnoidalis térbe az egyik vagy mindkét foramina interventricularis, a cerebralaqueductus (az obstrukció leggyakoribb helye) vagy a negyedik kamra kiáramlási foramina (medialis és lateralis apertúrák) elzáródása miatt. Kommunikáló hydrocephalusban az elzáródás a subarachnoidalis térben következik be, és korábbi vérzés vagy agyhártyagyulladás következménye lehet, ami az arachnoidalis membrán megvastagodását eredményezi a lefolyójáratok elzáródásával (1. táblázat).

Hydrocephalus előfordulhat idegműtétek után, 8%-os előfordulási gyakorisággal tumorrezekció esetén. A nem megfelelő vérzéscsillapítás vagy a műtét kamrákra való kiterjesztése miatt a subarachnoidalis vagy a kamrákba történő vérzés következménye. Előfordulhat a műtéti terület ödémájának függvényében is, következésképpen a liquorelvezető helyek másodlagos elzáródásával (különösen azokban az esetekben, amikor a műtétet az aqueductus vagy a Monro foramen körül végzik). A műtét utáni liquorfertőzés (azaz ventriculitis vagy meningitis) következménye is lehet. Szintén előfordulhat két és négy műtét utáni hét között az aszeptikus-bakteriális meningitis okozta progresszív arachnoiditis vagy akár az aneurizmából eredő subarachnoidalis vérzés következményeként. Emiatt egyes központok protokollként rutinszerűen végeznek posztoperatív CT-t, mivel sok beteg intubálva és szedációban van, amikor visszatér a műtétről(27).

E: EXTERNÁLIS – A csontlemez és következésképpen a koponyacsonttöréseket, beleértve a koponyaalapi töréseket is, értékelik. A koponyasérülés vagy áthatoló fejsérülés okozhatsérülést a fejbőrön vagy akár a csonton is. A koponyatörés lehet nyílt vagy tompa (a bőr folytonosságának megszakadásával vagy anélkül). A törésvonalak lehetnek egyszerűek (lineáris), többszörösek egy pontból kiinduló vonalakkal (csillagszerű), vagy többszörösek, csonttöredékeket alkotva (apró törés). A koponyaalapi törések gyakoriak a jelentős traumakinematikájú betegeknél (11. ábra). Az ilyen törések általában a nem kontraszt-megerősített CT-n láthatóak.Esetleg szubgaleális hematóma is előfordulhat(33,34).

Az artefaktum egy olyan tárgy vizuális benyomása a képen, amely valójában nem létezik a szkennelt szövetben. Fontos az artefaktumok felismerése a betegségekkel való összetévesztés elkerülése érdekében. Az artefaktumok a digitalizáló készülék meghibásodása, a beteg mozgása és idegen testek jelenléte miatt fordulhatnak elő. A mozgási műtermékek általában sugármintákat eredményeznek. A fémartifaktumok esetében, amelyek csillapítási együtthatója sokkal nagyobb, mint bármely belső struktúráé, a szomszédos struktúrák meghatározásának elvesztése az eredmény(8). Például egy 1940-ben koponyasérülést szenvedett betegnél egy fémlemezt kellett elhelyezni a bal frontális régióban, és a CT jelentős leletet mutat, amelyet egy ilyen fémlemez jelenléte okozott(37).

.