Abstract
A subduralis hygroma az agy-gerincvelői folyadék felhalmozódása a subduralis térben, amely trauma és műtét, vagy iatrogén okok, például lumbálpunkció következtében másodlagosan jelentkezhet. A lumbálpunkciót gyakran alkalmazzák a B-sejtes akut limfocitás leukémiában (B-ALL) szenvedő betegek intracikális kemoterápiájához, bár a szubdurális hygroma nagyon ritka szövődmény. Egy halálos kimenetelű, refrakter subduralis hygroma esetét mutatjuk be egy B-ALL-ban szenvedő betegnél.
1. Bevezetés
A subduralis hygroma ritka szövődmény lumbálpunkciót követően. A subduralis hygroma az agy-gerincvelői folyadék (liquor) felhalmozódása a subduralis térben, amely számos okból előfordulhat. A szubdurális hygromák minden korcsoportban előfordulnak. A szubdurális hygroma az 5 év alatti és a 60 év feletti kritikus korcsoportokat érinti, amikor a duralis tér elég nagy ahhoz, hogy a folyadék felhalmozódjon . A demográfiai adatok a mögöttes etiológia alapján változnak: előfordulhat trauma és iatrogén okok miatt spontán intrakraniális hipotenzióval kapcsolatos vagy idiopátiás. A betegek klinikai megjelenése változó, a tünetmentestől a fejfájással, a mentális állapot változásával, hányingerrel és hányással, fokális neurológiai hiányosságokkal és görcsökkel járó tünetegyüttesig terjed. A subduralis hygromák patogenezise nem teljesen ismert. A leggyakrabban előforduló magyarázat az arachnoidális rétegben keletkezett szakadás, amely egy golyószelepes nyílást képez, amely a liquornak egyirányú átjárást biztosít a szubdurális térbe. Azt javasolták, hogy a szubdurális hygromák kiemelkedő szubdurális folyadékgyülemeket jelentenek, amelyekben a durális határsejtréteg leválása történik a folyadék felhalmozódásával . Az intratekális kemoterápiát (IT) lumbálpunkcióval adják be, és széles körben alkalmazzák hematológiai és szisztémás rosszindulatú daganatokban profilaktikus vagy terápiás céllal. Bemutatunk egy kétoldali subduralis hygroma esetét, amely az intrathecális metotrexát beadásának ritka szövődménye.
2. Az eset bemutatása
Egy 69 éves férfi, akinek kórtörténetében nemrég diagnosztizált Philadelphia-pozitív B-sejtes akut limfoblasztos leukémia (B-ALL), koszorúér-betegség, diabetes mellitus és magas vérnyomás szerepelt, súlyos hányingerrel és hányással, általános gyengeséggel és egy napig tartó fejfájással került kórházba. A beteget három nappal korábban bocsátották el a kórházból, miután a B-ALL új diagnózisa miatt indukciós kezelésben részesült dasatinib, vinkrisztin, dexametazon és profilaktikus intracikális metotrexát alkalmazásával. A beteg 4 ciklust végzett napi 40 mg dexametazon kezeléssel (intravénásan 10 mg-ot adva 6 óránként) heti ciklusonként két napon át. A B-ALL diagnózisát egy hónappal e kórházi felvétel előtt állították fel, amikor a beteg súlyos pancytopeniával jelentkezett. A kezdeti bemutatkozáskor küldött perifériás véráramlási citometria CD10, CD79a, CD34 és terminális dezoxinukleotidiltranszferáz (TdT) tekintetében pozitív, myeloperoxidáz (MPO), CD117 és CD33 tekintetében negatív volt. A csontvelőbiopsziás mintából vett fluoreszcens in situ hibridizáció BCR-ABL-transzlokációt és a RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q és az 5. kromoszóma nyereségét mutatta ki. Ezek a leletek összhangban voltak a B-ALL diagnózisával. Korára és társbetegségeire tekintettel kezelése napi 140 milligramm (mg) dasatinib szájon át szedése mellett két ciklus vinkrisztinből, négy ciklus napi 40 mg dexametazonból és három ciklus profilaktikus intracikális metotrexátból állt. További vinkrisztin-ciklusokat nem adtak a citopéniák miatt. Az intracikális metotrexát adása során vett liquorcitológiai minták negatívak voltak az ALL bármilyen érintettségére. A beteg az első kezelést követően teljes hematológiai és molekuláris remissziót ért el. A következő intracikális metotrexát-kezelésre a felvétel napján került volna sor, de a fenti panaszok miatt felvették a kórházba. Az előző hetekben karjaiban és lábaiban általános gyengeségre és egyensúlyzavarral járó járásinstabilitásra panaszkodott. Időszakos baloldali fejfájásról is beszámolt. A fizikális vizsgálat során láztalan volt, minden végtagjában 4/5-ös erővel, de koponyaideghiány nélkül. A laboratóriumi vizsgálat kimutatta, hogy a fehérvérsejtszám 3.300 k/cmm, a hemoglobin 7,3 g/dl, a vérlemezkeszám 92.000 volt, valamint hypokalaemia. Kezdetben szupportív kezelésben részesült intravénás folyadékkal és antiemetikumokkal. Az agy későbbi mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) nagy kétoldali, tengelyen kívüli folyadékgyülemek kialakulását mutatta ki, amelyek szubdurális elhelyezkedésűnek tűntek, és leginkább szubdurális hygromára utaltak. Ehhez társult egy tömeghatás is, szulfális kiürüléssel és körülbelül 3 mm-es jobb oldali középvonali elmozdulással (1. ábra). A beteg tagadta, hogy a közelmúltban elesett vagy traumát szenvedett volna. Legutóbbi lumbálpunkcióját hat nappal a jelenlegi megjelenése előtt végezték. A lumbálpunkciót a liquorszivárgás elkerülése érdekében aszeptikus óvintézkedések mellett, optimalizált technikával végezték. Az idegsebész ezután a subduralis folyadék kiürítésével burr hole eljárást végzett, az ezt követő koponya CT a subduralis folyadékgyülemek javulását mutatta (2. ábra). Posztoperatívan a beteg neurológiai állapota ingadozott. A negyedik posztoperatív napon ismételt CT-t végeztek az agyról az újonnan jelentkező beszédzavar és a fokozott letargia miatt, de a legutóbbi MRI-fel összehasonlítva változatlan volt. Az idegsebész alacsony nyomású liquorszivárgás gyanúja miatt epidurális vértapaszt helyezett el. Arra is utasították, hogy az ágyát Trendelenburg-pozícióban helyezze el, ahogyan azt elviseli. Az agy ismételt MRI-je a kétoldali folyadékgyülem növekedését mutatta ki (3. ábra). A beteg mentális és motoros funkciói javultak, és a későbbi fej CT enyhe javulást mutatott a folyadékgyülemben. A beteget hazaengedték, és egy héten belül az onkológiai klinikán rosszabbodó megváltozott mentális állapottal, zavartsággal, nyugtalansággal, az alsó végtagok gyengeségével és egyensúlyzavarral jelentkezett. A fej ismételt CT-je ismétlődő megnagyobbodott folyadékgyülemeket mutatott (4. ábra). Az idegsebészet kétoldalt fúrólyukakat helyezett el szubdurális evakuáló portrendszerrel. A folyadékgyülemek a kórházi kezelés során megszűntek és kiújultak. Az ismételt vizsgálatok továbbra is tartós tömeghatást mutattak, és neurológiai állapota tovább romlott. A beteg családja úgy döntött, hogy hospice-szal elbocsátják, és ezt követően néhány nappal később meghalt.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. kép. Megbeszélés
Az akut limfoblasztos leukémia a felnőttkori leukémiás esetek 20%-áért felelős, és lényegesen rosszabb prognózissal jár, mint a gyermekeknél, a teljes ötéves túlélési arány 30-40% . Az 55-60 évnél idősebb felnőttek körében a túlélés valószínűsége három év alatt 20%-ra csökken . A standard intenzív indukciós kemoterápiával azonban a felnőtt betegek körülbelül 85-90%-a elérheti a teljes remissziót . Az akut limfoblasztos leukémiában (ALL) szenvedő betegeknél jelentős a leptomeningeális betegség kialakulásának kockázata. Központi idegrendszeri (CNS) profilaxis hiányában a betegek 50-75%-ánál alakulhat ki CNS-betegség; ezért az intracikális (IT) metotrexát lumbálpunkción vagy Ommaya-tartályon keresztül citarabin vagy anélkül az indukciós terápia jól bevált eleme .
A lumbálpunkció (LP) útján történő szubdurális hygroma mechanizmusa nem jól ismert, de feltételezhetően lumbális liquorszivárgásról van szó, amely a liquornyomás csökkenésével jár, és az agy lefelé irányuló elmozdulását eredményezi a liquor felhalmozódásával az agyi domborulatok belső durális rétegeiben . A profilaktikus IT-metotrexátot követő kétoldali szubdurális hygromák nagyon ritka szövődmény, amelyről csak szórványosan számoltak be az irodalomban . A hematopoetikus őssejt-transzplantációt követően subduralis hygromákban szenvedő betegek körében végzett vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a betegeknél megnövekedett a subduralis folyadékgyülemek kialakulásának kockázata, ha LP-t kaptak, IT kemoterápiával vagy anélkül . A tünetekkel járó subduralis hygroma kialakulásának kockázata LP után a becslések szerint mindössze 1-2% . Mivel a mi betegünk esetében nem volt bizonyíték a csökkent liquornyomás korábbi strukturális vagy traumás etiológiájára, a betegnél valószínűleg az IT kemoterápia alkalmazása volt a hygroma kialakulásának kiváltó oka. A DASISION vizsgálatban a tirozinkináz-gátló (TKI) terápia során gyakran számoltak be myeloszuppresszióról. A dasatinibról ismert, hogy a vérlemezkék diszfunkciója miatt súlyos és halálos vérzést okoz, és a súlyos vérzés előfordulását néhány betegnél jelentették, többnyire súlyos trombocitopéniával összefüggésben .
Patel és munkatársai a tirozinkináz-gátló (TKI) terápiával összefüggésben a CNS-vérzés fokozott kockázatáról számolnak be a vérlemezkefunkcióra gyakorolt hatása miatt . Bár a hygromák és a vérzés különböző klinikai entitások, a finom prohemorrhagiás változások kedvezhetnek a liquor folyamatos meningeális szivárgásának.
A subduralis hygromák kezdeti kezelése konzervatív intézkedéseket foglal magában, beleértve a folyadékpótlással, fájdalomcsillapítókkal, sőt koffeinnel kombinált ágynyugalmat. Az epidurális vértapasz (EBP) akkor javallott, ha a konzervatív kezelés hatástalan, mint a mi betegünknél . Egyéb kezelési lehetőségek közé tartozik a vérlemezke-transzfúziós paraméterek 50 000-75 000 per μl fölé emelése, folyamatos epidurális sóoldatinfúzió, vagy dextrán vagy fibrinragasztó epidurális injekciója. Azonban még optimális kezelés mellett is növekedhet a szubdurális hygroma mérete . A subduralis hygromák membránkötésűvé válhatnak, és tömeghatást fejthetnek ki az agyféltekékre, ami sebészi dekompressziót igényel, mint a mi betegünk esetében (1. ábra). Az intrathecalis terápia céljából végzett lumbálpunkció ezeknél az agyi tömeghatással rendelkező betegeknél végzetes agysérvhez vezethet.
Ezzel a beszámolóval az IT kemoterápia egy ritka, de potenciálisan végzetes szövődményét írjuk le, amellyel az onkológusoknak tisztában kell lenniük. Sajnos betegünk teljes hematológiai és molekuláris remisszióban lévőnek tűnt, és halála iatrogén, a kezelés szövődménye volt. Meg kell jegyezni, hogy az IT kemoterápia nem kockázatmentes. Az intratekális kemoterápiát el kell halasztani, ha bármilyen neurológiai tünet jelentkezik, vagy ha a lumbálpunkció során bármilyen aggályos leletet találunk, például alacsony nyitási nyomást vagy traumás csapolást, ami azért fordulhat elő, mert a gerinctű az összeomlott subarachnoidalis téren túlra került. A lumbálpunkciót követő fejfájás potenciális figyelmeztető jel, amelyről kevés beteg számolt be a hygroma diagnózisát megelőzően, és ha ez előfordul, a beteget azonnal ki kell vizsgálni, megfontolva a képalkotás lehetőségét a hygroma vagy a vérzés kizárása érdekében.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek nyilvánosságra hozandó érdekellentétek.