Free Press

Ezt a dokumentumot az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társaságának (SAGES) kormányzótanácsa 2017 márciusában felülvizsgálta és jóváhagyta.

A szerzők

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: A SAGES 2007-ben megjelent, a laparoszkópos műtétek alatti vénás tromboembólia (VTE) profilaxisra vonatkozó iránymutatásainak (1) közzététele óta az American College of Chest Physicians (ACCP) közzétette átfogó iránymutatását, amely a nem ortopédiai sebészeti betegek VTE-profilaxisával foglalkozik (2). Alapos áttekintés után a SAGES irányelvek bizottsága jóváhagyta az ACCP-irányelvek jóváhagyását a korábbi VTE-irányelveink frissítése helyett.

Az ACCP-irányelvek a Rogers (3) és Caprini (4) VTE-kockázat-stratifikációs rendszerét használják, és a VTE számított kockázatán alapuló profilaxis-stratégiákat vázolnak fel. A nagyon alacsony kockázatú betegek esetében kemoprofilaxis vagy mechanikus profilaxis nélküli ambuláció ajánlott. Alacsony kockázatú betegek esetében mechanikus profilaxis javasolt intermittáló pneumatikus kompresszióval (IPC). A VTE szempontjából közepes kockázatú betegek esetében az irányelvek alacsony molekulasúlyú heparint (LMWH), frakcionálatlan heparint (UH) vagy mechanikus megelőzést javasolnak IPC-vel. A nagy kockázatú betegek esetében az ACCP-irányelvek LMWH-t vagy UH-t, valamint rugalmas harisnyát vagy IPC-t javasolnak.

A 2012-es ACCP-irányelvek könnyen használhatók, átfogóbbak és erősebb bizonyítékokon alapulnak, mint a 2007-es SAGES VTE-megelőzési irányelvek. Azonban nem kifejezetten a laparoszkópos műtéti betegek számára készültek. A nyitott és a laparoszkóposan végzett beavatkozások között különbségek vannak a VTE kockázatában. Egy tanulmányban, amelyben 138 595 betegnél hasonlították össze a VTE előfordulását laparoszkópos és nyílt műtétet követően, statisztikailag szignifikánsan csökkent a VTE kockázata a laparoszkópos műtétet követően a nyílt műtéthez képest (5). Az eljárás konkrét típusát nem veszik figyelembe a VTE kockázatának kiszámításakor.

A laparoszkópos cholecystectomiával kapcsolatos metaanalízis azt jelezte, hogy a VTE kemoprofilaxis rutinszerű alkalmazása valószínűleg szükségtelen, és azt javasolta, hogy csak a magasabb kockázatú betegeknél fontolják meg annak alkalmazását a kockázati rétegzés alapján (6). A klinikailag nyilvánvaló mélyvénás trombózis (DVT) teljes incidenciája 1,6% volt profilaxis nélkül. Az elemzésbe bevont két randomizált tanulmány számolt be a súlyos vérzés kockázatáról; az egyik nem jelentett súlyos vérzést, míg a másik tanulmány szerint a heparin csoportban 2%-os volt a súlyos vérzés, míg a kemoprofilaxis nélküli csoportban 3%-os. Az ACCP-irányelvek alapján a vizsgálatban szereplő sok beteg alacsony vagy közepes kockázatú lehetett volna bármelyik pontozási rendszer alapján, és 0 Caprini-pontszám esetén nem kaptak volna profilaxist, 1-2 pontszám esetén IPC-t, 3-4 pontszám esetén (közepes kockázat) pedig UH-t, LMWH-t vagy IPC-t kaptak volna. A metaanalízis alapján a kemoprofilaxisnak nem volt szignifikáns előnye a cholecystectomiás betegeknél.

A daganatos vagy nem daganatos vastagbélműtéten átesett betegeknél az IPC és a kemoprofilaxis kombinációjával csökkent a VTE előfordulása. A Michigan Collaborative 3464 betegre vonatkozó, kettős terápiát alkalmazó adatai a VTE 1,7%-os kockázatát mutatták ki laparoszkópos baloldali vs. 0,5%-os kockázatát jobboldali colectomia esetén (7). Ebben a vizsgálatban az idősebb betegeknél, a magasabb testtömegindexszel (BMI) rendelkezőknél, valamint az anginás és posztoperatív fertőzésben szenvedő betegeknél nőtt a VTE kockázata. Az IPC vagy a kemoprofilaxis önmagában (egyszeri terápia) alkalmazása esetén a VTE kockázata csaknem kétszerese volt a mindkét terápia alkalmazása esetén fennálló kockázatnak. Nem találtak különbséget a VTE kockázatában az UH vs. LMWH esetében. A vérzés megnövekedett kockázatát nem figyelték meg. Általánosságban ezek a betegek a közepes vagy magas kockázatú Caprini-csoportba tartoztak, és a kettős terápia megfelelő lett volna. A tromboprofilaxis optimális időtartamát 225, rák miatt laparoszkópos kolektómián átesett beteg randomizált vizsgálatában vizsgálták. Az egyhetes heparin-profilaxis mellett a VTE előfordulása 9,7 volt, szemben a 4 hetet kapott betegek 0%-ával. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kemoprofilaxis hosszan tartó alkalmazása biztonságos és csökkenti a VTE kockázatát az 1 hetes heparin alkalmazásához képest (8) . Ezek az ajánlások összhangban vannak az ACCP irányelveivel, de az ebben az egyetlen vizsgálatban szereplő kis betegszám korlátozza azt a képességünket, hogy határozottan támogassuk a hosszabb kemoprofilaxist.

A VTE kihívást jelentő probléma a bariátriai műtétek után, de kevés randomizált, kontrollált vizsgálat van, amely a tromboprofilaxist vizsgálja ebben a populációban. A legtöbb bariátriai műtéti beteg a VTE több kockázati tényezőjét hordozza, és ezért posztoperatívan legalább mérsékelt VTE-kockázatnak van kitéve. A megnövekedett VTE-kockázat ellenére a posztoperatív VTE incidenciája alacsony. Egy 3991 beteget vizsgáló 19 tanulmány metaanalízise a PE 0,5%-os súlyozott átlagos előfordulását mutatta ki fix dózisú kemoprofilaxis mellett, és a tüneti VTE 0,6%-os előfordulását súlyalapú kemoprofilaxis mellett (9). A VTE kockázata alacsonyabb a laparoszkópos, mint a nyitott bariátriai műtéten átesett betegek esetében (0,34% versus 1,54%) (10). Az ACCP irányelvei alapján LMWH, frakcionálatlan heparin vagy mechanikus profilaxis IPC-vel javasolt (2). Nincs konszenzus a kemoprofilaktikus szerre, az adagolásra, az időzítésre vagy az időtartamra vonatkozó standard ellátásról. A farmakológiai profilaxis adagolása kihívást jelent a bariátriai műtét utáni betegeknél, mivel a testsúly alapján történő adagolás túlzott antikoagulációhoz és vérzéshez vezethet. Egyes tanulmányok a Xa-faktor-ellenes szinteket használják az antikoaguláció megfelelőségének meghatározására, de a terápiás szintek nem feltétlenül jelzik előre a VTE csökkenését. Az ACCP irányelvei azt javasolják, hogy elhízott betegeknél az adagolás meghatározásához konzultáljanak gyógyszerésszel (2).

A profilaktikus kivehető alsó véna cava (IVC) szűrő használatát korábban olyan nagy kockázatú bariátriai betegeknél javasolták, mint a BMI >60, súlyos pulmonális hipertónia vagy korábbi VTE (11). Újabb adatok a profilaktikus IVC-szűrő-beültetés ellen szólnak. A 97 218 IVC-szűrőt kapott és gyomor-bypass vagy gyomorszalagot viselő beteg közül 322-nél megnőtt a DVT kockázata, a kórházi tartózkodás hossza és a halálozás az IVC-t nem viselő csoporthoz képest (12). Ebben a vizsgálatban az IVC-szűrők profilaktikus behelyezésének nem volt előnye. A bariátriai műtétek során alkalmazott profilaktikus IVC-szűrők metaanalízise a DVT kockázatának háromszoros növekedését mutatta ki, míg a mortalitás növekedése statisztikailag nem volt szignifikáns (13). Az IVC-szűrőkkel kapcsolatos hosszú távú szövődmények aggasztóak (14), és a legtöbb szűrőt soha nem távolítják el (15). Randomizált vizsgálatokból nem áll rendelkezésre elegendő adat a profilaktikus IVC-szűrők alkalmazásának alátámasztására.

A végzetes következmények lehetősége miatt minden általános sebészeti betegnél meg kell vizsgálni a VTE kockázatát. Az ACCP-irányelvek jóváhagyása több fenntartással jár. Először is, az irodalomban nagyon kevés prospektív, randomizált vizsgálat áll rendelkezésre, amely a VTE-profilaxissal foglalkozik a minimálisan invazív sebészetben. A laparoszkópos beavatkozás konkrét típusa nem szerepel az ACCP-irányelvekben használt két VTE-rizikóstratifikációs rendszerben. Az antikoagulációból eredő vérzést figyelembe kell venni a kemoprofilaxis beadásakor és adagolásakor a posztoperatív betegnél. A farmakológiai profilaxis optimális hatóanyagát, adagolását, időtartamát és időzítését még nem határozták meg. Azokban az esetekben, amikor az irányelvek nem adnak konkrét ajánlásokat, figyelembe kell venni az adott beteg egyedi VTE kockázati tényezőit, egyéb társbetegségeit és a beavatkozás típusát.

Tájékoztatás

Dr. William Richardson-nak nincs mit nyilvánosságra hoznia. Dr. Giselle Hamadnak nincs bejelenteni valója. Dr. Stefanidis a WL Gore-tól és a Davoltól kapott személyes díjazásról számol be.

1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guidelines Committee. Irányelvek a mélyvénás trombózis profilaxisához laparoszkópos műtétek során. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (Bizonyítékalapú klinikai gyakorlati irányelvek). Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. A posztoperatív vénás tromboembóliás események többváltozós előrejelzői általános és érsebészeti műtétek után: a patient safety in surgery study eredményei. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. A kockázatértékelés mint útmutató a vénás tromboembólia sokarcúságának megelőzéséhez. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Vénás tromboembólia laparoszkópos cholecystectomiát követően: klinikai teher és megelőzés. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Surgery. 2012;152(4):528-34; vita 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1week versus 4week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Vénás tromboembólia a kóros elhízás miatt végzett laparoszkópos bariátriai műtét után: klinikai teher és megelőzés. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Vénás tromboembólia a Bariatric Surgery Center of Excellence résztvevői által végzett bariátriai műtétek után: a Bariatric Outcomes Longitudinal Database elemzése. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Halálos tüdőembólia a kóros elhízás miatt végzett bariátriai műtétek után: 24 éves retrospektív elemzés. Obesity surgery. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalence of fracture and fragment embolization of Bard retrievable vena cava filters and clinical implications including cardiac perforation and tamponade. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; vita -5.