Madeleine Short Fabic a, YoonJoung Choi a & Sandra Bird a
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Crespondence to Madeleine Short Fabic (e-mail: ).
(Submitted: 01 September 2011 – Revised version received: 2012年2月16日 – 受付：2012年2月20日 – オンライン公開：2012年6月11日）
Bulletin of the World Health Organization 2012;90:604-612.doi: 10.2471/BLT.11.095513
はじめに
人口保健調査（DHS）プロジェクトは、主に米国国際開発庁（USAID）が資金提供し、その他のドナーやホスト国からの支援を受けて、1984年の開始以来、80カ国以上で230以上の全国代表・国際比較可能な世帯調査を実施してきた。 USAIDはこのプロジェクトに約3億8千万米ドル（US$）を投資し、1米ドルあたり約0.33米ドルのドナーおよびホスト国の寄付を活用している。 DHSの6つのフェーズのうち、最初の3つのフェーズは1984年から1997年にかけて実施されました。 その後、このプロジェクトはUSAIDのモニタリング・評価プロジェクトに組み込まれ、MEASURE DHSと改名された1
DHSは、1970年代および1980年代に実施された世界出生率調査および避妊具普及率調査から発展したものである。 DHSは元々、前身となる調査と同様、発展途上国における出生率、避妊、母子の健康、栄養に関する比較可能な人口ベースのデータを収集していた。 現在では、DHSの中核的な質問項目は、人口および健康に関するより幅広いトピックをカバーしています。 さらに、オプションのモジュール（ヒト免疫不全ウイルス（HIV）および後天性免疫不全症候群（AIDS）、マラリア、家庭内暴力など特定のテーマに関する一連の質問）を通じて、各国は特別な健康問題に関するデータを選択的に収集することができます。 バイオマーカーデータの収集を通じて、貧血、HIV感染、寄生虫症などの疾患の有病率も測定できる（図1）。 Demographic and Health Survey (DHS) timeline: Key survey question, module and biomarker milestones, 1985-2006
それぞれのDHSは国内機関、通常は国の統計局によって実施されています。 この機関は、データの質と国際的な比較可能性を確保するため、DHSプロジェクトからの技術支援を受けている。 技術支援はデータニーズや国内機関の既存の能力に応じて様々であり、通常、調査の計画・設計、データ収集、データ処理、報告書の作成・普及といったすべての段階にわたって提供される。 USAIDの資金援助により、一部の例外を除き、DHSのデータファイルと最終報告書はMEASURE DHSウェブサイト（www.measuredhs.com）を通じて一般に公開されています。1 データファイルは、調査間の比較可能性を高め、分析に利用しやすいように標準的な形式が採用されています。 最終報告書には、データ概要、調査デザイン、および質問票のコピーが含まれています。 また、ウェブサイトでは、データ収集と処理に関する詳細な情報を提供しており、分析を容易にする。
DHSの主な目的は、政策立案やプログラムの計画、モニタリング、評価のための質の高いデータを提供することである。 政策やプログラムのエビデンスベースを構築するためには、まずDHSのデータを情報に変換し、意思決定者がアクセスできるようにしなければならない。7-9 データを情報に変換するためには、DHSプロジェクトが調査報告書で発表する以上の堅牢な分析が不可欠である。 しかし、調査だけでは、政策やプログラムに影響を与えることはできない。 DHSは研究者の間ではデータソースとして広く認知されているが、研究者がDHSデータをどのように利用してきたか、また研究者によるデータ分析がどの程度政策やプログラムの意思決定者に提供されてきたかを体系的に検証した研究はない。 本研究の目的は、DHSのデータがどの程度査読付き研究論文に利用されているか、またそのような利用の傾向を定量化することである。 本研究で得られた知見は、DHSのデータがどのように情報に変換され、政策やプログラム上の利用に供されてきたかについての理解を深めることに寄与する。
方法
データ
1984年から2010年までにDHSプロジェクトで行われた全ての人口ベース調査について、www.measuredhs.com からデータを入手した。 収集した情報には、国、調査の種類、調査デザインの簡単な説明、フィールドワーク期間、特別な機能（バイオマーカーやオプションモジュールの組み込みなど）1
PubMedを検索し、DHSデータ（標準DHS、暫定または特別DHS、AIDS指標調査、マラリア指標調査などDHSプログラムに基づいて行われたあらゆる集団ベースの世帯調査からのデータ）について分析した査読付きの出版物を確認した。 検索キーワードは、人口動態調査、人口動態・健康調査、DHS、AIDS指標調査、AIS、マラリア指標調査、MISなど。 また、インドのNational Family Health Surveyなど、特定の国で使用されている標準的でない公式の調査名についても検索を行いました。 検索戦略には、全部で63のユニークな検索語が含まれている（Box 1）。 この最初の検索に基づき、2010年12月31日現在で1326件の論文を発見した
Box 1. PubMed
A. Demographic and Health Surveyのデータを分析した研究のシステマティックレビューを行うために使用した検索用語。 標準的な調査名（n = 8）
Demographic and Health Survey; Demographic AND Health Survey; DHS; AIDS Indicator Survey; HIV/AIDS Indicator Survey; AIS; Malaria Indicator Survey; MIS
B. 非標準の調査・研究名（n=55）
Bangladesh Maternal Health Services and Maternal Mortality Survey; Demographic and Maternal and Child Health Survey; Dominican Republic experimental study: an evaluation of fertility and child health information; Egypt indepth study on the reasons for nonuse of family planning; Encuesta Demográfica y de Salud Familiar; Encuesta de Prevalencia Demografía y Salud; Encuesta Demográfica y de Salud; 家族性人口統計調査、家族性人口統計調査-ENDES Continua、実験的人口統計調査、全国人口統計調査（ENDESA）、全国家族性健康調査、全国乳幼児健康調査。 国民健康調査（Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud）、ニカラグア国民健康調査（Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud）、ドミニカ共和国大使館での社会デモグラフィーおよびVIH/SIDA調査、人口と健康に関するパネル調査（EPPS); コンゴ共和国の人口統計と疾病指標に関する調査（ESISC- I）、人口統計と衛生に関する調査（EDS）、人口統計と衛生と多重指標に関する調査（EMMUS）、全国人口統計と衛生に関する調査（Enquête Nationale Démographique et Sanitaire）です。 モロッコにおける家族計画、健康状態、人口に関する全国調査（ENPS）、人口と健康に関する全国調査（ENPS-II）、パルディズムに関する全国調査（ENPS）、セネガルにおける健康指標に関する調査（ESIS）。 乳幼児死亡とパルディズムに関する調査（EMIP）、人口と家族に関する調査（EPSF）、SIDAの指標に関する調査、ネパールにおける家族計画の必要性を満たさないカップルの避妊不使用に関する要因、家族健康調査。 ガーナ母子保健調査、HIV/AIDSおよびマラリア指標調査、HIV/AIDS血清行動調査、インドネシア若年リプロダクティブヘルス調査、Inquérito Demográfico e de Saúde、Inquérito Demográfico e Sanitário、ヨルダン人口および家庭の健康調査。 健康に関する知識・態度・実践調査、知識・態度・実践調査、全国避妊具普及率調査、全国人口統計調査、全国家庭健康調査（NFHS）、ウガンダにおけるリプロダクティブ・アウトカムの交渉、ペルー実験的研究。 PNSMIPF（Pesquisa Nacional Sobre Demografia e Saúde）、PNSMIPF（Pesquisa Nacional Sobre Saude Materno-Infantil e Planejamento Familiar）、北東ブラジル家族健康調査、人口とAIDS指標調査（Pesquisa sobre Saúde Familiar no Nordeste Brasil）、出生率と子どもの健康情報についての評価。 Population and Family Health Survey; Reproductive and Child Health Survey; Segundo Inquérito Demográfico e de Saúde Reprodutiva; Sumve Survey on Adult and Childhood Mortality; Uzbekistan Health Examination Survey
次に以下の適格条件を満たす出版物を確認しました。 (i) DHSデータ（USAIDが支援するDHSプロジェクトの技術支援を受けて実施された調査から得られたデータ）の分析を含み、(ii) 英語の抄録が含まれている。
1326件の出版物のうち、1160件が適格基準に基づき、さらなるレビューの対象となった。 1,160件の出版物の引用はすべて、書誌参照データベースであるEndNote version X2.1 (Thomson Reuters, Carlsbad, United States of America) にダウンロードされた。 次のセクションで説明するその後の審査過程で、さらに43の出版物が適格基準を満たさないと判断された。 その結果、232の雑誌に掲載された1117の論文が最終的に得られた（図2）
Fig. Demographic and Health Surveyのデータを分析した研究のPubMed検索のフローチャート 1985-2010
測定と分析
論文をレビューする前に、本研究の著者でもある3人の査読者が、主要調査テーマを反映して研究テーマのリストを起草した。 このリストを改良するため、3人の査読者は25の要旨のサブセットを独自に調査し、主要な結果および独立変数に基づいて分類した。 次に、3人の査読者がそれぞれ割り当てた研究テーマを比較し、食い違いがあれば修正した。 最終的に、査読者は、特定した出版物を分類するために、13の研究テーマを特定した（表1）。 トピックの分類は、誤分類や査読者間のばらつきを最小限に抑えるため、意図的に広くした。 Demographic and Health Survey（DHS）データを使用した出版物の数、研究トピックおよび特別研究人口別、1985-2010
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すべての適格出版物は系統的に3つのサブセットに分けられ、3人の審査員にランダムに割り振られた。 査読者は、各出版物に最大3つの研究テーマを割り当て、ある出版物が13の事前定義されたテーマのいずれにも明確に当てはまらない場合は、その旨を記した。 これらの論文（n = 134）は、2名の査読者によって議論され、査読者のコンセンサスに基づいて分類された。 査読者は、DHSデータの2つの主要テーマである「人口と生殖に関する健康（PRH）」と「母子の健康と栄養（MCHN）」を構成する2つの大分類を作成しました（図3）。 出版物には、PRHとMCHNの両方の結果や独立変数が含まれていることが多いため、この2つのカテゴリーは相互に排他的ではない。 PRHカテゴリーには、次の3つのトピックのうち1つ以上を調査した論文が含まれる：生殖機能と家族計画、性的行動と知識、HIV/AIDSを含む性感染症。 母体健康・死亡率、子どもの健康・死亡率、栄養（成人肥満に関する研究を除く）の3つのテーマのうち1つ以上を調査した論文が母体健康・死亡率のカテゴリーに含まれる。 いずれのカテゴリーもDHSの結果をまとめた論文に割り当てられている
Fig.3. 人口保健調査のデータを分析した年間論文数（研究テーマ別）、1985-2010年
査読者は出版年、各研究の対象者の居住国・地域を特定した。 地域分類は以下の5つである。 アジア、ヨーロッパとユーラシア、ラテンアメリカとカリブ海諸国、中東、サハラ以南のアフリカ。 複数の国を含む研究集団は「複数国」、複数の地域を含む研究集団は「複数地域」として識別された。 また、複数の国のDHSデータを用いて時間的傾向を調べたものは「trend」とした。 また、新生児、若者（15-24歳）、夫婦、男性といった特殊な研究集団についても検討した。
最終段階として、年、国、地域、研究テーマごとの出版件数、国間比較や傾向分析のために複数の調査からデータを用いた出版件数の記述的分析を行った。 また、年ごと、国ごとの調査完了件数を算出し、さらに調査件数と出版件数の相関を評価した。 STATA 11 を用いて、グラフ解析と二変量線形回帰分析を行った。0 (Stata Corporation, College Station, USA).
Results
Survey data
1985年から2010年の間に84カ国で合計236件の家庭調査が行われ、そのうち197件は標準DHSであった。 標準的なDHSの年間件数は一定であったが、2000年代半ばにAISやMISが導入されたことにより、全DHSの年間件数は若干増加した（結果は示していない）
地域別では、49％がサブサハラ・アフリカで行われ、次いでアジア（20％）、ラテンアメリカ・カリブ海（18％）であった（表2）。 1国あたり平均2.8件の調査が実施された（標準偏差、SD：2.1、中央値：2）。 30カ国が1つの調査を実施し、54カ国が2つ以上の調査を実施し、10回の調査を実施したエジプトが最も多かった。 Demographic and Health Survey (DHS) プロジェクトで実施された人口レベル調査の完了数、1985-2010
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標準DHSの年間実施数は一定であったが、標準DHSで収集するデータの量と範囲は、5年ごとの世帯および女性の中核質問票への改訂と、通常は国の要望によるオプションモジュールの追加を通じて、時間とともに増加している（図表1）。 例えば、DHSプロジェクトの第1フェーズで25問から始まった世帯のコアアンケートは、第5フェーズの226問をピークに減少し、第6フェーズでは131問となっている。 この増加の多くは、HIV/AIDS、マラリア、母子保健（MCH）などの少数のトピックに起因するものである。 その結果、155の標準DHSがHIV/AIDSに関する知識や行動についてのデータを収集し、36がHIVバイオマーカーのデータも収集した。62がマラリアに関する行動についてのデータを収集し、6がマラリアバイオマーカーのデータも収集した。 そのうちの約40％は、Studies in Family Planning（n = 179）、Journal of Biosocial Science（n = 103）、Social Science and Medicine（n = 56）、Demography（n = 28）、 International Family Planning Perspectives（n = 24）、Social Biology（n = 24）という6誌で発表されたものであった。 図3に示すように、1985年に最初のDHSのデータが利用可能になって以来、年間の論文数は大幅に増加し、年平均で4.3件の論文増加が見られる。 1,117件の論文のうち、566件（51％）をPRH、605件（54％）をMCHNと分類した。 約13％の出版物（n = 145）は、PRHと母子手帳のどちらも扱っていなかった。 PRHと母子保健に関する論文数は年々増加しているが、母子保健を扱った論文の方がPRHを扱った論文よりも増加している（年平均2.09件追加）（表3）。 PRHやMCHNを扱わない論文の最近の増加は、主に成人の健康に関する論文（n = 21）と、データの質を含む調査方法に関する研究（n = 70）の増加を反映している（結果は示していない）
- Table 3. 論文総数と特定の研究テーマに関する論文数の関連性，1985～2010年：二変量線形回帰分析（n = 24）
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PRHカテゴリーの中で，HIV/AIDSに関する論文は過去10年間に大幅に増加し，2001～2010年の間に年間平均1.9件増加している（P値：0.007，二変量線形回帰）。 出生率や家族計画に関する年間論文数は1996年をピークに、1997年以降はほとんど変化していない（図4）。 人口とリプロダクティブ・ヘルス（PRH）および母子の健康と栄養（MCHN）に関する年間出版件数（トピック別、1985～2010年）
母子保健のカテゴリーでは、子どもの健康に関する出版物が最大の増加を示し（図4、表3）、特に過去10年間（2001年から2010年の間に年平均で3.6件追加）（P値: 0.007, 二変数線形回帰）
国別の出版物の数は、外れ値のバングラディッシュとインドを含めて、その国で実施したDHS調査数と関連があることがわかった（図5）。 二変量線形回帰分析では、調査が1つ増えるごとに、国別の出版物が3.5つ増えることが示唆されている（n = 84）。 また、国内または国をまたいだ複数のDHS調査のデータを分析した論文も、全論文の34％を占め、時間とともに劇的に増加した（図6）。 国レベルでの人口保健調査の数と出版物の関連性（n = 84）a
Discussion
DHSデータが急増するにつれ、DHSデータを分析した査読付き研究も増えている。 このような拡大により、情報の入手可能性が高まり、証拠に基づく政策やプログラム開発の基礎となる。 我々の分析では、研究発表におけるDHSデータの利用に関するいくつかの重要な傾向や、データ利用におけるいくつかのギャップが明らかになった。
まず、すべての保健関連分野で発表数が徐々に増加しているが、MCHNに関する発表はPRHに関する発表よりも多くなっている。 これは、2003年の第5期調査票改訂時に、中核調査票に母子保健に関する質問を追加し、母子保健関連のモジュールを追加したためか、あるいは、後述するように、資金調達の動向にあるのかもしれない＜1645＞＜6197＞。 このことは、調査に加えられた変更が、グローバルヘルスにおける新たなデータニーズに応えていることを示唆している。 例えば、DHSのデータに基づくHIV/AIDSに関する論文は、2001年の調査中のHIV検査の導入と2006年のAISの導入後に急増した。 同様に、1995年の女性の地位モジュールと1998年の家庭内暴力モジュールの導入後、DHSデータを利用したジェンダー関連の出版物が増加した。 第三に、成人の健康に関する質問事項（例：タバコの使用や糖尿病検査）の導入に伴い、DHSデータを用いた成人健康に関する出版物が最近増加していることから、DHSの変更が特定の健康分野におけるデータに対する新たなニーズに応えていることもうかがえる。 さらに、このような質問が追加されたということは、DHSプロジェクトが、成人健康問題の優先度が低いUSAIDやその他の国際ドナーだけでなく、ホスト国のデータニーズにも応えていることを示している。 つまり、DHSがデータニーズに対応していること、そして研究者がDHSのデータを利用して知識ベースを構築していることが、観察された傾向として示されている。 しかし、データが入手可能であり、研究コミュニティによって情報化され、査読付き出版物を通じて広められているにもかかわらず、これらの情報が意思決定者にどれだけ受け入れられているかを測定することは困難である。 私たちは、家族計画10、HIV/AIDS11,12、母子保健13といった特定の国際保健分野に対する米国政府の年間資金提供に関するデータを収集し、同じ問題に関するDHSの出版物の動向と資金提供の傾向を比較しました。 その結果、両者の間に高い相関関係があることが明らかになった。 例えば、DHSのデータを用いたHIV/AIDSの出版物は、世界のHIV/AIDSプログラムに対する米国政府の資金援助と高い相関がありました（ピアソンの相関係数：0.93、n＝16、P値0.01）>14。また、これらのデータを、すべてのテーマに関する年間のDHS出版物の総数と比較しました。 ここでもまた，資金調達と出版物の傾向には高い相関が見られた（ピアソンの相関係数：0.90，n＝18，P値0.01）。>
DHSデータを用いた分析は数多く発表されているものの，研究ギャップは依然として残っている。 例えば、水と衛生に関する出版物はほとんど見つからなかった（n=6）。 DHSは水源に関するデータを提供しているが、保存容器や他の水質要因に関するデータを収集していない-これはDHSの限界である。 同様に、DHSは家族計画のアンメット・ニーズに関するデータを提供する数少ない情報源の一つですが、このトピックを調査した、あるいは分析に共変数として含めた出版物は13件しか見つかりませんでした。 この発見は、真のギャップ、あるいは我々の検索用語の弱点を反映しているのかもしれない-アンメットニーズと需要はしばしば混同される。 特別調査からのデータに基づく研究報告も限られている。 ペルーでは 2004 年から毎年 DHS Continuous Survey を実施しているが，そのデータを用いた論文は 1 件のみであった． このギャップは、例えば、継続調査データの統計解析に伴う独特の課題など、いくつかの要因によって生じている可能性がある。 これらの例は、水と衛生や家族計画のアンメットニーズといった特定の分野におけるより多くの研究発表の必要性を強調するだけでなく、研究者の間で特別調査などの非伝統的なデータソースに対する認識を高めることの重要性をも示している。 まず、査読付き文献と灰色文献の両方でDHSデータを分析した研究の包括的な検索を行わなかったことである。 さらに、PubMedは、Population and Development Reviewのような、生物医学系ではないが健康志向のジャーナルで、DHSデータを用いた研究を発表していることが知られているものを検索できないため、PubMedに依存したことが結果に制約を与えた可能性がある。 第二に、トレンド分析や国横断的分析におけるDHSデータの利用を過小評価した可能性がある。これは、DHSデータセットとDHS以外の国代表データセット（例：MIクラスター調査）を比較したトレンド分析を除外したことや、検索条件が厳しすぎてDHSデータを用いた有名なグローバル系統分析がいくつか検出できなかったことが一因である15-19。第三に、審査員間のバラツキについて公式統計テストを行わなかったことである。 しかし、分類は広範であり、相互に排他的ではないため、誤分類は最小限であったと考えられる。 最後に、DHSのデータから生成された研究量を判断するベンチマークは存在しない。 このような制約があるにもかかわらず、我々の調査結果は、研究者がDHSデータをますます利用するようになり、その結果、保健プログラム担当者や政策立案者が重要な保健情報をますます利用できるようになっていることを示しています。 世界の疫学的プロファイルの変化を考慮すると、DHSプロジェクトは、データの質と比較可能性を維持しつつ、新しいタイプのデータの必要性に対応し続けなければなりません。 最後に、国やドナーは、統計能力を強化し、保健情報システムを改善するために、DHSが提供する機会を活用する方法を見つけなければならない」
Funding:
この投稿作品に対するいかなる組織からの支援もない。
競合する利益：
なし