成人の急性呼吸不全に対するECMOの使用については、1970年代半ばから議論されてきた。 Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure（CESAR）試験の結果が発表される前に、多くの肯定的な施設での経験と相反する、否定的な2つの無作為化対照試験があった 。 これらの無作為化試験は、症例選択、換気戦略、体外循環回路設計、および疾患管理が現代のプロトコルとは全く異なっていたため、現代のECMOとの関連性が疑問視されている。
CESARは、成人の呼吸不全に対するECMO紹介を従来の支持的重症治療と比較した現代初のランダム化比較試験である。 重要なのは、CESARでの介入はECMOセンターへの紹介であり、ECMOによる治療ではなかったことである。 実際、ECMOを紹介された患者のうち、実際にECMOを受けたのは75％に過ぎなかった。 このように適用が限定されているにもかかわらず、介入の2つの主要な効果は印象的であった。 第一に、ECMOが可能なセンターで重症呼吸不全の成人を管理することにより、従来の管理に比べて重度の障害を伴わない6ヵ月生存率が増加した。 第二に，ECMOが可能な施設に紹介することは，英国国民保健サービスの観点から費用対効果が高い． 主要転帰の絶対リスク低減率は16％であり，これは6.2人の患者を治療する必要数に換算される．
この試験の長所は、治療群への早期の割り付け、intention-to-treat分析、試験デザインへの輸送リスクの組み込み、および確実な経済分析であったことである。 そのデザインの先見性により，知見を実用的に考慮することができ，ECMOの使用に関するいくつかの未解決の問題を解決することができた。 重要なことは、この研究がECMOの使用のみという狭い問題ではなく、ECMOの紹介が有益であることを示していることである。 この区別により、研究結果をより広くとらえることができる。 重度の呼吸不全の成人の管理を担当する病院の圧倒的多数はECMO機能を有していないが、ECMO機能を有する施設に患者を紹介する決定には責任がある。
この研究の長所にもかかわらず、所見の一般化可能性と妥当性の両方に挑戦するいくつかの限界がある。 ECMOを考慮するよう無作為化された患者の管理は、症例数の多いエキスパートセンターで行われたため、小規模または経験の浅いセンターで同様の結果が得られるかどうかは疑問の余地がある。 さらに、この知見は英国の医療制度に特有のものであり、他の医療ネットワークに一般化できるものではないという議論もありうる。 実際、米ドルへの換算は、米国の視点からの費用対効果を反映したものというより、むしろ規模の大きさのためにのみ解釈されるべきものである。 6ヵ月時点で生存が確認されていたにもかかわらず、試験からの脱落を希望した従来群の患者3名は、重度の障害に関する情報が不足していたため、主要評価項目の算出から除外された。 著者らが指摘するように、これら3名の患者がすべて重度障害者であった、あるいは重度障害者ではなかったと仮定すると、主要評価項目の相対リスクはそれぞれ0.67（95％CI 0.48-0.94, p = 0.017）、0.72（同 0.51-1.01, p = 0.051）であったと思われる。 後者の比較では、主要評価項目が有意差の閾値をわずかに下回っている。
本試験のさらに気になる点は、従来の治療に無作為化された患者の管理プロトコルがなく、ECMO紹介グループが適切な標準治療と比較されたかどうか読者に疑問を残していることである。 著者らは，肺保護換気法の使用に関して，治療群間で23％の差があったことを指摘している。 従来型管理群ではこの戦略の遵守率が低かったことが、観察された死亡率の差を説明できるだろうか、あるいは、普遍的に試みられたが、基礎疾患の重症度により最重症患者には不可能だったのだろうか？ 2568>
CESAR試験は、現代の医療ネットワークにおけるECMO紹介の役割に関する我々の理解を明らかにするものであるが、この技術に関する最終的な審判を下すものではないと思われる。 CESAR試験の結果が，単にECMOセンター1施設や英国に限ったものではなく，重症呼吸不全の成人すべてに当てはまることを示すには，さらなる研究が必要である。 費用対効果の分析は心強いものであるが、全面的に採用する前に、他の医療環境でのモデル化が必要であろう。 結局のところ、ECMOは大量に使用されない高級品であり続け、そのため、費用対効果とは無関係に、紹介施設の重症呼吸不全の管理における地位を維持し続けるであろう。 H1N1型インフルエンザのような新たな問題は、ECMOの経済的負担を再考させることになるのだろうか？ もしそうであれば、紹介や転送を開始するためのプロトコルと同様に、この機能を持つ施設の最適な位置づけを決定する必要がある。 時間と状況が解決してくれるだろう。