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*Corresponding Author.の略。 M. Shariq Mukarram
Department of Internal Medicine
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
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Abstract

Background: 壊死性自己免疫性ミオパシーは，特発性炎症性ミオパシーの中でも比較的新しく認識された希少な疾患である． 臨床的には，クレアチンキナーゼ値の上昇を伴う左右対称の近位筋の疼痛と筋力低下を呈する。 これらのミオパチーは通常、免疫療法に良好な反応を示す免疫介在性ミオパチーである

症例提示。 本症例はアジア系の32歳男性で、6ヶ月前から左右対称の近位筋の筋力低下がみられた。 患者は広範な検査を受け、壊死性自己免疫性ミオパチーと診断された

結論。 壊死性自己免疫性ミオパシーの病態はまだ完全には解明されていない。 しかし、診断が遅れると、病状が急速に進行するため、合併症を引き起こす可能性がある。

キーワード

壊死性自己免疫性ミオパシー、シグナル認識粒子、ヒドロキシメチルグルタリルCo Aレダクターゼ、クレアチンキナーゼ、免疫グロブリン静注、インターロイキン1、特発性炎症性筋炎。 特発性肺疾患、混合結合組織病

はじめに

特発性炎症性筋疾患は、主に近位筋を冒す慢性自己免疫疾患の一群である。 これらは、筋および筋外症状からなる臨床症状によって識別される。 壊死性自己免疫性ミオパシーは，成人では発疹を伴わない進行性の近位筋の筋力低下で発症する。 6975>

Case presentation

A previously healthy 52-year-old male patient present in the rheumatology clinic with complaint of progressive weakness in upper and lower limters last six months. 座位からの立ち上がりや髪をとかすこと，着替えが困難であることが特徴であった。 また，手指の近位指節間関節，中手指節間関節，肩関節，膝関節など複数の関節に軽度の疼痛を訴えていた．

検査では、ESRが65mm/hrで、血清CK値が4418 units/L（正常範囲26-192）と著明に上昇していました。 この時点で、我々はさらにいくつかの調査を行うことを決定し、その間に筋生検を計画した。 筋電図に異常があり、筋原性単位で上肢と下肢の筋に軽度の活動性変性が認められました。 SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) は陽性で、HMGCoAR-IgG抗体は陰性であることが判明した。 大腿四頭筋の切開生検では，炎症性浸潤を認めず，壊死した筋線維が散在していた． Prednisolone 1 mg/kg/dayの投与が開始された。 しかし，ステロイド単独療法に抵抗性を示し，投与開始2カ月でCK値が3553 U/Lとなった． 免疫抑制療法をTab.にエスカレートさせた。 アザチオプリン0.80mg/kg/dayに増量し、6ヶ月後には着実に機能回復し、筋力も向上した。 ステロイドによる骨粗鬆症の予防としてカルシウムとビタミンDのサプリメントを、胃刺激性を避けるためにキャップ、オメプラゾールと一緒に投与された。 アザチオプリンの毒性をモニターするために、定期的な血液CPとLFTが推奨された。 アザチオプリン投与開始後6ヶ月目にCKが2100となった。 ステロイドは4週間かけて徐々に減量された。 患者は臨床的に著しく改善した。 現在、アザチオプリン0.5mg/kgを1日2回投与し、毎月定期的に経過観察している。

Discussion

NAMの自己免疫的側面は、大多数の患者でシグナル認識粒子と3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリル-共酵素還元酵素に対する自己抗体との関連によって明らかである。 HMGCRはスタチン製剤の薬理学的標的である。 したがって、これらの自己抗体は、スタチン系薬剤に曝露された患者に認められる。 ほとんどの患者さんでは、原因薬剤を中止すると改善します。 しかし、少数の症例では、薬剤を中止しても症状が持続することがあります。 スタチン製剤の使用以外でも、新生物や結合組織疾患を背景に発症することがあり、さまざまな悪性腫瘍との関連性が確立されています。

既にNAMと診断された63名の患者を対象とした研究では、そのうち22名がスタチン系薬剤、特にアトルバスタチンやシンバスタチンを投与されており、6名が消化管腺癌（大腸2、食道1）、肺腺癌、卵巣腺癌、胸腺腫などの癌に苦しんでいたことが示されています。 3名はCTDと稀に関連しており、そのうち2名は強皮症、もう1名はシェーグレン症候群を患っていた。 残りの32人は明らかな原因因子を持たず、特発性と呼ばれる。

臨床症状については、近位筋の筋力低下がこの病気の主症状とされている。 その他の症状としては、遠位および下肢の筋力低下があり、嚥下障害や呼吸困難を伴うこともある。

最近発表された症例報告によると、免疫介在性壊死性ミオパチーは、最初に頸部腫脹と嚥下困難の症状を呈することがあるとのことです。 NAMの診断には、臨床的、電気生理学的、病理学的なエビデンスが必要です。 CKの中央値は正常値より数倍高い。 SRP（IgG）またはHMGCR（IgG）の存在が必須である。 電気生理学的には、筋電図に記録されたミオパシーの特徴的な所見を示す必要がある。 診断のためのゴールドスタンダードは、筋生検で炎症性浸潤がほとんどない壊死した筋繊維が検出されることである。 抗 HMGCR を伴う NAM は、通常、スタチンの使用と関連しています。 これらの抗体の存在は、免疫療法への反応を予測させる。

Yves Troyらによる研究では、NAMを純粋な多発性筋炎の表現型を持つ疾患とした。 多発性筋炎の臨床像を持つ17名の患者のうち、14名がNAMであった。 この14名のうち12名は、過去にアトルバスタチンに暴露されていたため、スタチンによるNAMが疑われた。 これら12名の患者には、3-Hydroxy-methyl glutaryl Coenzyme-A reductaseに対する抗体があり、SRPに対する抗体はなかった。 同じ研究で、ミオパシーの3つのステージが特定された。 ステージ1は血清CKの単独上昇，ステージ2は血清CK上昇と筋力正常，筋電図異常，ステージ3は血清CK上昇と近位筋の筋力低下，筋電図異常である．

炎症性筋疾患には、NAMの他に、多発性筋炎、皮膚筋炎、封入体筋炎がある。 下表は、それぞれの主な特徴を比較したもので、診断に役立つと思われる。

表1. 異なるタイプの自己免疫性炎症性ミオパチーの特徴

NAMの治療には、コルチコステロイド、経口ステロイド温存免疫抑制剤（メトトレキサート、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル）およびIVIGが含まれる。 プレドニゾン単剤療法は、我々の患者で明らかになったように、通常、疾患のコントロールには不十分である。 免疫抑制剤の漸減または中止の際には、再発のリスクが高い。 多くの患者は複数の免疫抑制剤を必要とする。 難治性の場合は、メチルプレドニゾロン、IVIG、リツキシマブ、シクロホスファミド、シクロスポリンなどの積極的な治療が行われます。 IVIGは、免疫抑制剤に対して毒性を示す可能性のある人や免疫抑制剤に耐えられない人のために、免疫抑制剤の代替療法として使用されます。 特発性炎症性ミオパチーの治療薬としてもうひとつ注目されているのが、遺伝子組み換えのヒト化IL-1受容体拮抗薬であるアナキンラで、炎症性ミオパチーの筋肉組織ではIL-1の過剰発現が認められるため、この薬剤が使用されています。 臨床試験の結果、難治性筋炎の患者さん15名にAnakinraを投与したところ、12ヶ月間で7名の患者さんに良好な臨床効果が認められました。 この薬剤のIIM治療における有効性はまだ検討中であり、大規模な無作為化試験が必要である。

結論

NAMは様々な臨床症状を呈する重症の免疫介在性筋疾患であり、その症状は多岐にわたる。 早期診断と迅速な免疫抑制療法は、最適な予後とより良い臨床転帰のためのゴールドスタンダードであり続けている。

Consent

この症例報告の掲載にあたり、患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。

Competing interests

著者は、競合する利益がないことを宣言している。 臨床的アプローチと管理。 Front. Neurol. 7, 64 (2016).