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L’iniezione guidata dalla fluoroscopia di anestetici e corticosteroidi nelle articolazioni occipito-atlanto può trattare con successo il mal di testa occipitale e il dolore alla colonna vertebrale superiore.

Il dolore proveniente dalle articolazioni della colonna vertebrale superiore può essere causato da cambiamenti artritici o traumi come un colpo di frusta. Si pensa che le articolazioni della colonna vertebrale superiore siano anche una potenziale fonte di mal di testa occipitale. Dreyfuss ha mostrato per la prima volta il modello di dolore occipito-atlanto in volontari sani.1 Da allora ci sono stati casi di successo nel trattamento di cefalee occipitali e dolori al collo con un’iniezione guidata da fluoroscopia di anestetici e corticosteroidi nelle articolazioni occipito-atlanto. Questo trattamento però non è stato formalmente enunciato e provato con studi controllati randomizzati. Mentre non esistono studi controllati randomizzati, ci sono rapporti di casi di controllo del dolore dopo un’iniezione riuscita di anestetico locale o corticosteroide nell’articolazione occipito-atlanto.

In una diagnosi differenziale, si dovrebbero esplorare anche fonti non articolari di dolore spinale. Vari siti web forniscono una lista esaustiva di fonti extra-articolari (ad esempio, discovertebral, zigopofisarie) di dolore spinale. Un vecchio mnemonico familiare della scuola medica “VINDICATE” fornisce un reticolo per organizzare queste varie cause in vascolari, infiammatorie, neoplastiche, degenerative, infettive, disturbi del tessuto connettivo, disturbi autoimmuni, traumi ed endocrinopatie. Forse un approccio più utile è quello di categorizzare le stesse informazioni come ha fatto Macnab nel capitolo tre del Macnab’s Backache, 3rd Edition.2 Le grandi categorie elencate includono viscerogeno, neurogenico, vascolare, spondilogeno e psicogeno (vedi Appendice A). Questo è stato ulteriormente delineato in Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3rd Edition e Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Questo articolo si concentrerà sui casi in cui le articolazioni occipito-atlanto (C0-C1) sono state diagnosticate come fonte di mal di testa occipitale o dolore al collo.

Considerazioni particolari

Le iniezioni occipito-atlanto sono procedure impegnative, tecnicamente intense e pericolose. Non dovrebbero essere tentate da nessuno, di qualsiasi specialità, senza una vasta esperienza documentata nelle tecniche di iniezione guidate dalla fluoroscopia. La capacità di affrontare una rapida insorgenza di complicazioni pericolose per il sistema nervoso centrale, emodinamiche e respiratorie è obbligatoria. Il personale addestrato per questo compito deve monitorare costantemente e direttamente tutti i pazienti durante la procedura utilizzando pulsossimetria, ECG e monitoraggio respiratorio, come indicato e richiesto. Tutte le attrezzature necessarie per il trattamento di possibili complicazioni devono essere presenti nella stanza. La conoscenza del controllo delle vie aeree e l’attrezzatura per fornirlo dovrebbero essere immediatamente a portata di mano per ogni procedura.

Procedura

L’iniezione dell’articolazione occipito-atlanto (C0-C1) (articolazione craniocervicale) viene eseguita sotto guida fluoroscopica per posizionare un ago nell’articolazione occipito-atlanto allo scopo di rilasciare un’aliquota di farmaco nell’articolazione come anestetico locale a scopo diagnostico e/o corticosteroide a scopo putativamente terapeutico. La prima iniezione intra-articolare C0-C1 è stata riportata nel 19895 , dopodiché Dreyfus ha descritto tre casi nel 1994.6 I modelli di riferimento del dolore sono stati dimostrati da Dreyfuss7 e Fukui8 dopo che la distensione della capsula articolare in volontari normali ha generato dolore omolaterale posteriore superiore al collo con occasionale dolore temporale e occipitale. La prevalenza, tuttavia, è sconosciuta in quanto non vi è stata alcuna prova reciproca di queste articolazioni come fonte di dolore in pazienti con mal di testa. Ad eccezione delle modifiche della tecnica da parte di Dreyfuss e Pauza,9 non c’è stata altra letteratura dal 1994. Due discussioni, nessuna delle quali è stata corroborata da dati prospettici randomizzati controllati, sono quella della neurotomia a radiofrequenza pulsata di C1 di Racz et al e la proloterapia intra-articolare.10,11

Anatomia

L’articolazione occipito-atlanto è una vera articolazione sinoviale che è formata dall’articolazione della faccetta articolare superiore delle vertebre C1 e l’occipite, posizionata anteriolateralmente al canale spinale in opposizione alle vere articolazioni a z che sono posteriori-laterali allo stesso. Più semplicemente, è formata da condili occipitali appaiati e dalle faccette articolari superiori dell’atlante. Il movimento principale di questa articolazione è la flessione in avanti e all’indietro. Bogduk ha dimostrato che è innervata dal ramo ventrale C1.12,13 L’articolazione ha una capsula e si trova a cavallo del midollo spinale e del forame magno su entrambi i lati ed è a forma di V o di fagiolo, inclinata caudalmente e medialmente. L’arteria vertebrale si trova spesso sopra il terzo mediale dell’articolazione e corre medialmente e diagonalmente per entrare nel forame magno.14,15 Le figure da 1 a 5 illustrano l’anatomia dell’articolazione C0-C1, compresa la posizione dell’ago, gli arteriogrammi da diverse prospettive e un angiogramma CT riformattato con le posizioni relative delle anse laterali e mediali dell’arteria vertebrale.

Selezione del paziente

Anche se non ci sono studi che correlano la provocazione specifica del movimento, l’ipotesi innata basata sull’anatomia dell’articolazione C0-C1 è quella di un nodo doloroso accoppiato con un dolore occipitale unilaterale dominante ed eventualmente i modelli precedentemente menzionati dopo C2/3, C1/2 e, infine, che la cefalgia C3/4 sia stata esclusa nonostante 4-6 settimane di cure conservative aggressive. La premessa è di non fornire solo un sollievo dal dolore alla cefalea, ma di facilitare la riabilitazione delle restrizioni dei tessuti molli e/o delle anomalie del movimento articolare segmentale.

Complicanze potenziali

Come tutte le procedure di iniezione, le iniezioni occipito-atlanto sono soggette a complicazioni generiche possibili: infezione, sanguinamento, allergia all’iniettato, e perforazione delle strutture adiacenti. Nel contesto delle iniezioni occipito-atlanto, l’iniezione involontaria dell’arteria vertebrale, del midollo spinale e della dura circostante sono rischi significativi. Più specificamente, l’arteria vertebrale può essere perforata se il posizionamento dell’ago è troppo mediale, inferiore o laterale. Il sacco durale o il midollo spinale possono essere perforati se il posizionamento dell’ago è troppo mediale. Quindi la puntura del sacco durale e la penetrazione diretta del midollo spinale con l’ago sono complicazioni rare la cui incidenza dovrebbe essere minima se si pratica una buona tecnica. La vicinanza dell’arteria vertebrale all’articolazione atlanto occipitale rende la sua penetrazione una potenziale complicazione; tuttavia, è un evento che può essere riconosciuto prontamente iniettando una dose di prova di mezzo di contrasto prima di somministrare qualsiasi altro agente. L’incidenza di assorbimento involontario dell’arteria vertebrale durante questa procedura è sconosciuta. L’angiografia a sottrazione digitale ha dimostrato di migliorare l’individuazione dell’iniezione arteriosa involontaria,16 ma non c’è abbastanza letteratura sul suo uso nelle iniezioni C0-C1 e quindi attualmente non c’è consenso sull’opportunità o meno di impiegarla per questa procedura. A conoscenza dell’autore, è stato riportato un caso di sindrome locked-in durante l’esecuzione di un’iniezione C0-C1.

Contraindicazioni

Assolute

• Infezione sistemica.
• Il paziente non può o non vuole acconsentire alla procedura.
• Incapacità di utilizzare la soluzione di contrasto a causa di una nota reazione anafilattica.
• Evidenza di un’infezione localizzata non trattata nel campo procedurale.
• Diatesi emorragica nota (ematologica primaria o secondaria-anticoagulazione).
• Incapacità di valutare la risposta del paziente alla procedura.
• Pazienti incapaci di rimanere fermi durante la procedura.

Relativo

• Allergia agli iniettati (antinfiammatori non steroidei e anestetici).
• Gravidanza.
• Derrvazioni anatomiche-congeniali o chirurgiche-che compromettono la sicurezza e il successo della procedura.
• soppressione surrenalica.
• insufficienza cardiaca congestizia.
• Iperglicemia.
• Malattia coesistente che produce una significativa compromissione respiratoria o cardiovascolare.
• Immunosoppressione.

Attività richieste

In generale. A causa dei rischi potenziali gravi e pericolosi per la vita associati alle iniezioni occipito-atlanto, la procedura deve essere eseguita in una stanza dotata di ossigeno, aspirazione e attrezzature rianimatorie per gestire la pervietà delle vie aeree, la pressione sanguigna e il ritmo cardiaco. Sono richiesti l’accesso alla barella e la capacità di ottenere assistenza immediata da parte di personale esperto in rianimazione di emergenza.

Radiografia. La fluoroscopia è essenziale per lo svolgimento di questa procedura. La fluoroscopia mobile (arco a C) è preferita alla fluoroscopia fissa e verticale. La guida della tomografia computerizzata (TC) non è appropriata per questa procedura, in quanto non consente di rilevare l’iniezione intra-arteriosa attraverso la visualizzazione in tempo reale del flusso di contrasto. La procedura richiede una stanza dotata di un tavolo che non impedisca la visualizzazione fluoroscopica su più piani.

Materiali e farmaci di emergenza. L’operatore deve avere la capacità di riconoscere e trattare adeguatamente le complicazioni che possono sorgere durante la procedura. La compromissione di ventilazione, ossigenazione, perfusione e pervietà delle vie aeree deve essere affrontata immediatamente. Devono essere prontamente disponibili anche i farmaci per consentire i protocolli avanzati di supporto vitale cardiaco. È necessario un pronto accesso a un defibrillatore cardiaco. Si raccomandano strutture per la pulsossimetria, l’ECG, il monitoraggio della pressione sanguigna e il monitoraggio respiratorio.

Altri materiali

• Cannula endovenosa
• 25-gauge, ago corto smussato, da 2 a 3-1/2 pollici di lunghezza
• Due siringhe da 3.0 ml
• .0 ml siringhe
• Tubo di estensione di volume minimo
• Soluzioni batteriche per la preparazione della pelle e un vassoio di preparazione sterile standard
• Guanti sterili
• Tendaggi sterili

Medicinali ausiliari

• Soluzione endovenosa come 0.9% cloruro di sodio, o lactated Ringers; usato per mantenere la pervietà della cannula endovenosa.
• Sedativo ad azione breve come il Midazolam, se deve essere usata la sedazione.
• Gli antibiotici non sono richiesti.

Agenti per iniezione

• Materiale di contrasto solubile in acqua, non ionico, adatto per uso intravascolare e intratecale (Omnipaque o Isovue)
• Anestetici locali senza conservanti (es.bupivacaina 0,125%)
• Corticosteroidi (es. desametasone 10mg per ml, betametasone 6,0 mg per ml, triamcinolone acetato 40 mg per ml)

Procedimenti preliminari

Dati di base. I dati di base che documentano la gravità del dolore, la sua localizzazione, i movimenti che lo provocano e le attività della vita quotidiana che sono influenzate dal dolore dovrebbero essere registrati.

Consenso informato. Il paziente deve capire perché la procedura viene eseguita e comprendere tutti i potenziali rischi e benefici associati alla procedura. Il consenso informato deve essere ottenuto. I rischi includono, ma non sono limitati a, infezione, reazione allergica, ematoma, nessun cambiamento nel dolore o aumento del dolore, puntura durale con mal di testa spinale o aracnoidite, lesione del midollo spinale, sequestro, ictus e morte.

Il paziente deve essere avvertito che potrebbe sperimentare intorpidimento o debolezza nell’arto superiore dopo la procedura. Questo è un effetto normale dell’anestetico locale che viene iniettato e dovrebbe scomparire una volta che l’anestetico locale ha cessato di agire.

Preparazione del paziente e premedicazione. Il paziente dovrebbe sapere perché si sta sottoponendo alla procedura, cosa aspettarsi dalle procedure e cosa aspettarsi dal team medico.

Il paziente dovrebbe ricevere ordini standard NPO (niente per bocca) se vengono somministrati farmaci sedativi per via endovenosa. Questi standard NPO sono specifici dell’istituzione.

Se il paziente ha un’allergia nota al mezzo di contrasto, dovrebbe essere pre-trattato con bloccanti H1 e H2 e corticosteroidi prima della procedura. Gli standard di premedicazione sono specifici dell’istituzione.

Il camice e l’attaccatura dei capelli del paziente devono consentire la preparazione asettica della pelle, l’uso di monitor non invasivi, la visualizzazione radiologica, l’esecuzione tecnica della procedura e qualsiasi cura richiesta al paziente. Pertanto può essere necessario rasare minimamente l’area da preparare.

Una volta identificato il paziente e ottenuto un valido consenso informato scritto, il paziente viene portato nell’area della procedura. Viene stabilito l’accesso endovenoso. Si applicano i monitor. La sedazione cosciente per via endovenosa può essere impiegata per ridurre l’ansia del paziente e aiutarlo a tollerare la procedura, ma non è necessaria. L’ossigeno nasale supplementare è raccomandato per i pazienti sedati.

Tecnica degli aghi

Identificazione del bersaglio. Il paziente è posto in posizione prona con la testa leggermente flessa su un supporto per la testa. L’arco a C viene ruotato di 25-30 gradi in senso ipsilaterale e caudale in modo che la tesa occipitale non copra l’articolazione vera e propria, che apparirà mediale al processo mastoideo. Il bersaglio effettivo è sopra la lucenza articolare visualizzata, situata inferiormente alla linea articolare posteriore più cefalica. L’ago è diretto lungo il fascio verso lo spazio articolare sotto la tesa occipitale. Viene fatto avanzare fino a una posizione appena al di sopra della lucenza articolare visualizzata fino al contatto osseo. A questo punto, il braccio a C viene ruotato di 25 gradi verso il lato controlaterale per vedere la lucenza articolare posteriore del bersaglio e per vedere la traiettoria superiore e inferiore dell’ago rispetto all’articolazione. Mentre ci si sposta tra queste due viste, l’ago viene fatto avanzare nell’articolazione, che in una vera vista laterale dovrebbe coincidere con la giunzione posteriore dell’occipite e dell’atlante. Questa vista finale assicura che la guida dell’ago non si sposti inavvertitamente anteriormente e lateralmente verso l’ansa dell’arteria vertebrale ascendente. Le figure da 6 a 12 illustrano le varie viste della traiettoria dell’ago, così come le viste oblique ipsilaterali, oblique controlaterali e laterali della colonna cervicale superiore.

Per l’iniezione di agenti, si raccomanda una breve lunghezza di tubo a basso volume. Questo permette di cambiare le siringhe senza il rischio di spostare l’ago e impedisce l’avanzamento involontario dell’ago durante l’iniezione. A causa delle piccole dimensioni dell’ago della procedura, il sangue o il liquor potrebbero non essere recuperati all’aspirazione anche se l’ago si trova in un vaso o nello spazio subaracnoideo.

Sotto fluoroscopia diretta, in tempo reale, viene iniettato un piccolo volume di materiale di contrasto non ionico (1,0 ml o meno). La soluzione dovrebbe disperdersi nell’articolazione.

È essenziale osservare l’iniezione del materiale di contrasto e cercare l’iniezione intra-arteriosa involontaria. Se l’ago è stato mal posizionato, o se l’arteria vertebrale ha un corso aberrante, l’iniezione può essere nell’arteria vertebrale.

Nella vista a 25-30 gradi, l’iniezione intra-arteriosa si manifesta con una clearance molto rapida del materiale di contrasto iniettato nei suddetti anelli di distribuzione dell’arteria vertebrale. In questo caso, l’ago deve essere ritirato e non si devono tentare altre iniezioni. La procedura dovrebbe essere riprogrammata fino a dopo un periodo abbastanza lungo perché la puntura sia guarita. Questa precauzione evita che qualsiasi materiale iniettato successivamente penetri inavvertitamente nella puntura e acceda al vaso.

Solo un piccolo volume di materiale di contrasto è necessario per opacizzare l’articolazione occipito-atlanto. Una volta che l’iniezione di materiale di contrasto è stata identificata per essere in una posizione accettabile dell’ago con un’adeguata dispersione della soluzione, si ottengono filmati spot nei tre piani sopra descritti (le viste obliqua ipsilaterale, obliqua controlaterale e laterale vera). Le soluzioni terapeutiche (anestetico locale e corticosteroidi) possono quindi essere somministrate lentamente. Lo spazio articolare è piuttosto piccolo. Pertanto, piccoli volumi di soluzione sono sufficienti per ottenere la copertura del bersaglio, fino a 1 cc.

Cura post-procedurale. Dopo il completamento dell’iniezione, l’ago viene rimosso e il paziente viene trasferito in un’area di attesa per l’osservazione. Il tempo di recupero e di osservazione dovrebbe essere appropriato per qualsiasi sedazione cosciente endovenosa impiegata, così come per facilitare la valutazione di qualsiasi compromissione della funzione intellettuale, la tolleranza dell’assunzione orale, la valutazione dei risultati immediati del blocco neurale e la risposta del dolore alla procedura.

Le istruzioni post-procedura, compreso chi chiamare o dove andare per qualsiasi cura urgente/emergente post-procedura, e le istruzioni di routine di follow-up sono fornite al paziente prima della dimissione dalla struttura. Il paziente dovrebbe essere dimesso sotto la tutela di un adulto responsabile. I pazienti non devono essere autorizzati a guidare da soli a casa dopo questa procedura.

Al momento della dimissione, ogni paziente deve essere intervistato riguardo ai cambiamenti nei sintomi che si verificano dopo la procedura. Una valutazione del dolore utilizzando una scala analogica visiva e un disegno del dolore post-procedura dovrebbero essere ottenuti per il confronto con i dati di base ottenuti prima della procedura.

I diari del dolore, sia a breve termine (valutazione del dolore ogni ora per le prime sei ore dopo l’iniezione), che la valutazione del dolore quotidiano durante i primi dieci giorni sono utili per valutare la risposta. La valutazione della risposta post-procedura è meglio eseguita da un professionista diverso dall’iniettore. È preferibile che sia lo stesso medico a valutare il paziente per la valutazione del dolore e il diagramma del dolore sia prima che dopo la procedura. Una nuova valutazione, a circa due settimane, è appropriata per determinare la risposta precoce a questo intervento.

Il sollievo completo del dolore sia locale che riferito durante il movimento tipico del paziente che provoca dolore nel periodo immediatamente successivo alla procedura è una risposta favorevole. Ciò implica che l’anestetico è stato consegnato con precisione e con successo al sito responsabile del dolore. Tuttavia, questo non annuncia necessariamente un buon risultato terapeutico. Questo è determinato solo dalla valutazione a lungo termine del risultato.

Applicazione

Il sollievo completo dei sintomi alla prima valutazione di follow up è un risultato favorevole. In tal caso, non è necessario un ulteriore intervento.

Un miglioramento significativo dei sintomi per un breve periodo seguito da una graduale ricomparsa dei sintomi per diverse settimane è una risposta favorevole ma incompleta e invita a ripetere la procedura. In tal caso, l’iniezione non dovrebbe essere ripetuta in meno di due settimane.

Le iniezioni ripetute dovrebbero essere basate sulla risposta. A meno che non ci sia un miglioramento definitivo in termini di diminuzione della gravità dei sintomi, riduzione della frequenza e della durata degli episodi ricorrenti, e miglioramento della funzione, non si dovrebbero eseguire ulteriori iniezioni. Nessun protocollo fisso come una serie di tre iniezioni eseguite a intervalli di due settimane dovrebbe essere impiegato.

Il sollievo dal dolore nell’immediato periodo post-procedura che dura solo la durata dell’anestetico locale ha un certo valore diagnostico. Implica che l’iniezione ha fornito anestetico a una fonte di dolore. La mancanza di una risposta prolungata, tuttavia, indica che le iniezioni ripetute non sono indicate. Qualunque sia la causa e il meccanismo del dolore, la mancata risposta indica che la patologia non risponde agli steroidi e che ulteriori iniezioni non saranno probabilmente di alcun beneficio.

Il fallimento completo dell’iniezione per fornire alcun sollievo ai sintomi implica che la fonte o il meccanismo del dolore non è stato affrontato da questa particolare iniezione. In questo caso, dovrebbe essere considerata un’altra fonte di dolore. Se necessario, possono essere intrapresi studi diagnostici appropriati.

Parametri pratici

devono avere conoscenza dell’anatomia pertinente e della patologia spinale, esperienza nell’uso della fluoroscopia per la visualizzazione, e abilità nell’esecuzione del posizionamento preciso dell’ago. I medici devono essere in grado di:

• Identificare l’anatomia cervicale rilevante tramite palpazione e ispezione.
• Identificare le strutture rilevanti sui raggi X.
• Posizionare l’arco a C nelle viste sopra descritte e identificare l’anatomia rilevante.
• Mantenere la visualizzazione e l’identificazione dell’anatomia rilevante durante tutta la procedura.
• Ottenere l’accesso all’articolazione occipito-atlanto con un massimo di due punture della pelle.
• Ottenere l’accesso all’articolazione occipito-atlanto con un massimo di dieci regolazioni dell’ago.
• Effettuare il posizionamento finale dell’ago con una manipolazione fine dell’ago entro il tempo di fluoroscopia consentito.
• Riconoscere e comprendere il significato della diffusione del mezzo di contrasto nell’articolazione occipito-atlanto.
• Riconoscere e interpretare correttamente le iniezioni intravascolari.
• Il tempo totale di fluoroscopia dovrebbe essere limitato a due minuti.

Il posizionamento dell’ago occipito-atlanto dovrebbe procedere con una minima necessità di regolare la traiettoria dell’ago. Il disagio del paziente dovrebbe essere minimo. La procedura viene eseguita lentamente ma non richiede molto tempo a causa della distanza limitata che l’ago deve attraversare. Una posizione soddisfacente dell’ago dovrebbe essere raggiunta in meno di due minuti, impiegando non più di un minuto di esposizione fluoroscopica. I medici che non sono in grado di dedicare il tempo necessario per un’impostazione precisa del fluoroscopio per una visualizzazione ideale o che non sono in grado di realizzare il posizionamento dell’ago non dovrebbero intraprendere questo intervento. Il potenziale di complicazioni catastrofiche nel caso di una disavventura tecnica durante l’esecuzione di un’iniezione occipito-atlanto richiede che il professionista sia abile ed esperto nell’esecuzione di procedure di iniezione precise. L’esperienza e l’abilità dovrebbero necessariamente essere acquisite con l’esecuzione di procedure con un minore potenziale di complicazione catastrofica come le iniezioni transforaminali nella colonna lombare, le iniezioni di faccette lombari o cervicali e i blocchi di branca mediale.

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