Cardiovascular Reflexes
De eerste evaluatie van een normale autonome controle van het cardiovasculaire systeem is de posturale respons van de bloeddruk en de polsslag. De patiënt moet ten minste 2 minuten op de rug liggen voordat de bloeddruk en de polsslag worden opgenomen. De bloeddruk moet met tussenpozen van 2 minuten worden geregistreerd wanneer de patiënt 8 tot 10 minuten staat of totdat symptomen optreden. De patiënten moeten tijdens deze oefening zorgvuldig worden geobserveerd om hypotensie tot syncope te voorkomen. Er moet assistentie beschikbaar zijn om te voorkomen dat de patiënt letsel oploopt door te vallen. Als syncope optreedt, moet de patiënt onmiddellijk met het hoofd omlaag en de benen omhoog worden gebracht om de cerebrale perfusie te herstellen.
Verschanderingen in de hartslag kunnen worden geregistreerd met een continue ritmestrook op een conventioneel elektrocardiogram dat gedurende 30 seconden vóór en 60 seconden na het staan wordt afgenomen. Bij normale personen is de reflexmatige versnelling van de hartslag ongeveer 15 seconden na het opstaan maximaal en neemt deze ongeveer 30 seconden na het opstaan af tot een bijna-supine snelheid. Als de hartslag niet toeneemt bij de ontwikkeling van symptomatische orthostatische hypotensie, wijst dit op een autonome disfunctie.
De Valsalva manoeuvre is een veelgebruikte methode om normale of gestoorde autonome controle van bloeddruk en hartslag te beoordelen. De test vereist de handhaving van geforceerde uitademing tegen weerstand gedurende ten minste 7 en, optimaal, gedurende 15 seconden. De fysiologische respons op de Valsalva-manoeuvre is verdeeld in vier fasen. In de eerste fase neemt de bloeddruk licht toe als gevolg van een verhoogde intrathoracale druk. Naarmate de geforceerde uitademing wordt voortgezet, nemen de gemiddelde arteriële druk en de polsdruk af. Tijdens de tweede fase begint de hartslag te stijgen. De derde fase begint met het loslaten van de geforceerde uitademing en bestaat uit een verdere daling van de bloeddruk door een plotselinge daling van de intrathoracale druk, en de stijging van de hartfrequentie houdt aan of kan zelfs nog sneller gaan. De vierde fase gaat gepaard met een verhoogde cardiale output, “overshoot” hypertensie, en tenslotte een reflex bradycardie. Bij autonome disfunctie daalt de bloeddruk geleidelijk zolang de geforceerde uitademing kan worden volgehouden en de hartslag niet toeneemt. Tijdens de vierde fase is er geen sprake van “overshoot” van de bloeddruk, maar slechts van een geleidelijk herstel van de bloeddruk van vóór de Valsalva-manoeuvre, en treedt er geen reflexbradycardie op.
De veranderingen in bloeddruk en polsslag tijdens de Valsalva-manoeuvre doen zich in enkele seconden voor en kunnen alleen nauwkeurig worden geregistreerd met een intraarterieel registratieapparaat. Door de manoeuvre verscheidene malen te herhalen na rustpauzes van 3 tot 5 minuten, is het echter gewoonlijk mogelijk het optreden van de fase 4-bloeddrukoverschrijding met een conventionele sfygmomanometer te documenteren. Evenzo maakt een continue ritmestrook van een elektrocardiogram tijdens verscheidene Valsalva-manoeuvres, onderbroken door rustpauzes, waarneembare, meetbare veranderingen in de hartslag mogelijk die niet zouden kunnen worden waargenomen door radiale palpatie of apicale auscultatie. Even betrouwbare resultaten kunnen worden verkregen met de patiënt in een zittende of liggende positie.
Een subtiele maar belangrijke aanwijzing voor autonome disfunctie is de afwezigheid van ademhaling-geassocieerde sinusaritmie. Een continue conventionele elektrocardiogram ritmestrook wordt opgenomen terwijl de patiënt wordt geïnstrueerd langzaam en diep te ademen met een snelheid van 6 ademhalingen per minuut. De hartslag neemt normaal toe met de inademing en af met de uitademing, en bij een ademhalingsfrequentie van 6 per minuut is het verschil tussen de snelste en de langzaamste hartslag gewoonlijk meer dan 15 slagen per minuut. Verschillen van 10 slagen per minuut of minder worden waargenomen bij autonome disfunctie.
Extra tests van cardiovasculaire respons kunnen aan het bed worden uitgevoerd om de autonome integriteit te evalueren. Het opwekken van mentale stress in de vorm van een mentaal rekenprobleem veroorzaakt vaak een kleine (minder dan 10 mm Hg) stijging van de systolische bloeddruk. Evenzo leidt het onderdompelen van een extremiteit (voet of hand) in ijswater gedurende 1 tot 3 minuten tot een stijging van de systolische bloeddruk in het niet-ondergedompelde lidmaat. Het probleem met deze beide tests is dat normale personen niet reageren met een verhoogde systolische druk, zodat het uitblijven van een reactie niet noodzakelijkerwijs betekent dat er sprake is van een autonome disfunctie. Tenslotte kan de integriteit van het autonome systeem worden beoordeeld met behulp van een handdynamometer, een apparaat dat de kracht van de handgreep meet. Bij deze test moet de patiënt gedurende 3 tot 4 minuten 30% van de maximale handgreepkracht handhaven. De manoeuvre veroorzaakt een stijging van de systolische bloeddruk bij normale personen.