Abstract
Osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS) treedt op na snelle overcorrectie van ernstige chronische hyponatriëmie, meestal bij patiënten met een predispositie zoals chronisch alcoholisme, ondervoeding, of leverziekte. Zelden herstellen patiënten volledig. Wij rapporteren een geval van ODS secundair aan overcorrectie van ernstige hyponatriëmie met pathognomonische klinische en radiologische tekenen die tot een volledig neurologisch herstel leiden. Een gedetailleerd verloop van de gebeurtenissen, een overzicht van de literatuur en optimale en agressieve beheersstrategieën worden besproken. In de literatuur bestaat enige controverse over de prognose van deze patiënten. Ons doel hier is aan te tonen dat, met agressieve therapie en langdurige zorg, herstel mogelijk is bij deze patiënten.
1. Inleiding
Osmotic Demyelination Syndrome (ODS) ook bekend als centrale pontine myelinolysis (CPM) werd voor het eerst beschreven door Adams et al. in 1958 bij alcoholisten en ondervoeden die vervolgens spastische quadriplegie, pseudobulbar palsy, en variërende gradaties van encefalopathie of coma ontwikkelden als gevolg van acute, niet-inflammatoire demyelinisatie van de pons . ODS treedt voornamelijk op bij een te snelle correctie van ernstige hyponatriëmie (serumnatrium <120 mEq/L) die langer dan twee tot drie dagen aanwezig is. Het merendeel van de ODS-gevallen treedt op bij een aanvankelijke natriumconcentratie van ≤105 mEq/L . Sterns et al. toonden aan dat correctie met >12 mEq/L in 24 uur of >18 mEq/L in 48 uur geassocieerd was met posttherapeutische neurologische complicaties wanneer de initiële natriumconcentratie ≤105 mEq/L .
Verschillende factoren lijken de gevoeligheid voor ODS te verhogen, waaronder alcoholisme, ondervoeding, leverziekte, en hypokaliëmie en de duur van de hyponatriëmie . Studies bij dieren hebben aangetoond dat hersenbeschadiging niet optreedt wanneer hyponatriëmie van <1 dag snel wordt gecorrigeerd. Dezelfde behandeling leidt echter tot fatale demyelinisatie als de hyponatriëmie >2 dagen aanhoudt.
De klinische verschijnselen van ODS treden gewoonlijk pas 2-6 dagen na snelle overcorrectie van ernstige hyponatriëmie op. De symptomen, vaak onomkeerbaar of gedeeltelijk omkeerbaar, omvatten dysarthrie, dysfagie, paraparese of quadriparese, bewegingsstoornissen, verwardheid, desoriëntatie, obtundatie, en coma . Ernstig getroffen patiënten kunnen “opgesloten” raken; ze zijn wakker maar niet in staat om te bewegen of te communiceren.
Behandeling bestaat vaak uit het opnieuw verlagen van de natriumconcentratie en agressieve ondersteunende behandeling, meestal in de intensive care setting . Overlijden komt vaak voor, meestal secundair aan geassocieerde complicaties (beademingsafhankelijkheid, longontsteking, veneuze trombose, longembolie, en spierafbraak) met herstel, vaak gedeeltelijk, na enkele maanden.
2. Voorstelling
Een 54-jarige man met chronisch alcoholisme presenteerde zich met veranderde mentale status. Hij had geen andere medische voorgeschiedenis, afgezien van meerdere presentaties aan de hulpdiensten voor alcoholintoxicatie/ontwenningsverschijnselen. Hij gebruikte geen medicatie. Bij de presentatie waren zijn vitale functies binnen de normale grenzen. Zijn Glasgow Coma Scale (GCS) was 15. Hij was alert, wakker, maar gedesoriënteerd op tijd. Lichamelijk onderzoek was niet onthullend. CT-scan van de hersenen was negatief voor enige acute pathologie. Laboratoriumonderzoek toonde een serum alcoholgehalte van <10 mg/dL en urine drug toxicologie was negatief.
Het volledige metabolische paneel toonde een serum natriumconcentratie van 102 mEq/L, kalium 2.4 mEq/L, chloride 54 mEq/L, bicarbonaat 38 mEq/L, bloedureumstikstof 8 mg/dL, creatinine 0,62 mg/dL, magnesium 2,2 mg/dL, fosfor 2,3 mg/dL, albumine 3,6 g/dL, alkalische fosfatase 116 U/L, aspartaat aminotransferase 117 U/L, alanine aminotransferase 122 U/L, en bilirubine 0,9 mg/dL. Zijn plasma osmolaliteit was 212 mOsm/kg.
Op de spoedeisende hulp kreeg hij twee 1-liter bolussen 0,9% zoutoplossing intraveneus toegediend. Zijn serumkalium werd aangevuld met kaliumchloride 40 mEq intraveneus en 80 mEq oraal. Vervolgens werd een intraveneuze infusie van 0,9% zoutoplossing gestart met een snelheid van 100 ml/uur. Serumnatriumconcentraties en andere elektrolyten werden periodiek gecontroleerd (tabel 1). Zijn serumnatriumconcentratie was 106 mEq/L na 8 uur, maar steeg tot 112 mEq/L na 16 uur, op welk moment de 0,9% zoutoplossing infusiesnelheid werd verlaagd tot 60 ml/uur. De patiënt was op de uitgangswaarde gebleven en er werd begonnen met een regelmatig dieet. Na 24 uur had zijn serumnatriumconcentratie 118 mEq/L bereikt. Pogingen om de natriumconcentratie te verlagen werden ondernomen door te starten met 5% dextrose in water intraveneus met 200 ml/uur. De natriumconcentratie schommelde in het bereik van 114-119 mEq/L gedurende de volgende 48 uur. De serumnatriumconcentratie steeg geleidelijk met 3-4 mEq/L per dag tot 123-128 mEq/L van dag 4-7 voordat op dag 12 normale waarden werden waargenomen.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tijdens de eerste 6 dagen van de presentatie bleef de patiënt wakker, alert, georiënteerd op persoon en plaats. Daarna werd hij echter slaperig en werkte niet mee aan lichamelijk onderzoek, had urine-incontinentie en ontwikkelde uiteindelijk veranderingen in de spraak, verhoogde tonus van de bovenste ledematen en paraplegie op dag 13 van de presentatie. In deze periode slaagde hij er ook niet in om te slikken, waardoor een nasogastrische buis (NGT) moest worden geplaatst. CT van de hersenen zonder contrast werd herhaald en toonde geen acute pathologie. MRI van de hersenen kon aanvankelijk niet worden uitgevoerd om technische redenen. In de daaropvolgende dagen verloor hij het vermogen om woorden uit te spreken, kon alleen antwoorden door te knikken, en was aanvankelijk niet in staat om zijn bovenste ledematen omhoog te brengen, voordat hij dit vermogen ook in de onderste ledematen verloor. MRI van de hersenen, uitgevoerd in de derde week na de presentatie, toonde veranderingen die pathognomonisch waren voor centrale pontine myelinolyse, waarbij de periferie van de pons werd gespaard, hetgeen de klinische verdenking bevestigde.
In de daaropvolgende weken tot maanden werden agressieve fysiotherapie, spraaktherapie en voedingsondersteuning voortgezet op de algemene neurologische afdeling. Een maand na het begin van de symptomen begon hij geleidelijk tekenen van verbetering te vertonen en was aanvankelijk alleen in staat om enkele woorden te vormen, daarna zinnen, en daarna zinnen. Na anderhalve maand vertoonde hij, behalve dysfagie waarvoor hij afhankelijk was van NGT-voeding, een duidelijke verbetering in de tetraparese. Gewijzigde bariumslik toonde stille aspiratie met vloeistoffen zonder reflexieve reactie op aspiratiegebeurtenissen, waardoor plaatsing van een percutane endoscopische maagsonde (PEG) 2 maanden na de presentatie nodig was. Hij slaagde niet in herhaalde slikevaluaties en de PEG-tube bleef op zijn plaats gedurende een periode van 80 dagen totdat hij uiteindelijk in staat was om orale gepureerde voeding te verdragen.
3. Discussie
ODS is een zeldzame neurologische aandoening beschreven door Adams et al. in de jaren 1950. Meestal wordt ODS gezien na snelle overcorrectie van serumnatrium bij patiënten met ernstige chronische hyponatriëmie (serumnatrium <120 mEq/L). Het merendeel van de ODS-gevallen treedt op bij een aanvankelijke serumnatriumconcentratie van <105 mEq/L. Alcoholisme, ondervoeding, leverziekte, hypoxie en hypokaliëmie predisponeren deze patiënten voor het ontwikkelen van ODS. Bij onze patiënt waren chronisch alcoholisme en ondervoeding waarschijnlijk bijdragende factoren.
Hyponatriëmie wordt gedefinieerd als de relatieve overmaat aan water ten opzichte van de serumnatriumconcentratie. Hypotone hyponatriëmie tast de hersenen aan door het binnendringen van water in de hersenen, wat leidt tot hersenoedeem. Cellulaire adaptatie door de hersenen herstelt echter het hersenvolume door in eerste instantie binnen een paar uur een verlies van elektrolyten te veroorzaken (“snelle adaptatie”) en dan uiteindelijk het hersenvolume te normaliseren door het verlies van organische osmolyten over een aantal dagen (“langzame adaptatie”) . In het geval van chronische hyponatriëmie leidt een snelle correctie van het serumnatrium tot een verhoogde extracellulaire toniciteit, vochtverschuiving naar het extracellulaire compartiment, en uitdroging van de hersencellen als gevolg van weinig aanpassingstijd . Aangezien oligodendrocyten gevoeliger zijn voor dit soort schade, leidt dit tot degeneratie en vernietiging van de myeline .
De klinische manifestaties van ODS zijn typisch vertraagd gedurende 2-6 dagen na het insult. Zoals bij onze patiënt, kunnen de eerste symptomen zich presenteren met een gedeprimeerd bewustzijn, dysarthrie of mutisme, en bijkomende symptomen die zich in de daaropvolgende 1-2 weken manifesteren, waaronder quadriparese, verminderd gevoel, en moeilijkheden met de coördinatie. In de meest ernstige toestand kan myelinolyse leiden tot coma, “locked-in” syndroom, en de dood.
MRI is vaak de beeldvorming van keuze. Bij onze patiënt toonde T2-gewogen MRI klassieke hyperintense of gebieden van demyelinisatie van de pons consistent met ODS. Helaas konden we aanvankelijk de MRI pas in de derde week na het begin van de symptomen uitvoeren om technische redenen. Onze verdenking bleef echter hoog en we gingen door met agressieve ondersteunende maatregelen met het oog op de symptomen. Vertraagde beeldvorming heeft de voorkeur om de diagnose te bevestigen, omdat conventionele beeldvorming (MRI en CT) de klinische manifestaties in de eerste twee weken vertraagt.
De unieke presentatie van onze patiënt maakt dit geval opmerkelijk met betrekking tot de gedetailleerde timing van de gebeurtenissen. Na de eerste beschreven pathognomonische symptomen, vertoonde hij geleidelijk verbetering en uiteindelijk, een opmerkelijk, volledig herstel van de tetraparese met anderhalve maand. Ondanks duidelijke verbeteringen in de motoriek en de spraak, bleef de dysfagie gedurende bijna vierenhalve maand aanhouden en bleef hij afhankelijk van NGT-voedingen en later PEG-sondevoeding. Ondanks meerdere mislukte pogingen, werden er regelmatig herhaalde slikonderzoeken uitgevoerd. Zoals Louis G et al. aantoonden in een cohort van 36 patiënten met ODS die op de intensive care werden behandeld, hadden 32 van de patiënten mechanische beademing nodig, 69 procent overleefde, en 56 procent van de overlevenden hield slechts minimale neurologische restverschijnselen over. Bovendien was de aanvankelijke ernst van de ziekte geen voorspeller van de prognose op lange termijn. Singh et al. voerden een grondig literatuuronderzoek uit met behulp van meerdere databanken om alle case series van ODS-patiënten te identificeren die gepubliceerd waren van 1959 tot januari 2013. Er werden 2602 artikelen geïdentificeerd bestaande uit 541 patiënten met ODS waarvan 51,9% een gunstig herstel vertoonde en 24,8% overleed.
Daarom dringen wij, ongeacht de initiële ernst van de symptomen, aan op agressieve vroege behandeling met inbegrip van dagelijkse fysiotherapie, logopedie en optimale voedingsondersteuning met inbegrip van vroege plaatsing van een PEG-sonde in plaats van te streven naar vroege comfortmaatregelen. Het duurt maanden voordat de verbeteringen in mentatie en functionele capaciteit merkbaar zijn. Wij suggereren sterk dat soortgelijke patiënten agressief moeten worden verzorgd omdat volledig herstel mogelijk is.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.