Free Press

Psychotherapie: Speeltherapie

Speeltherapie wordt vaak toegepast bij kinderen, omdat zij waarschijnlijk niet op een bank gaan zitten om hun dromen op te roepen of deelnemen aan de traditionele gesprekstherapie. Deze techniek maakt gebruik van een therapeutisch proces van spelen om “cliënten te helpen psychosociale moeilijkheden te voorkomen of op te lossen en optimale groei te bereiken” (O’Connor, 2000, p. 7). Het idee is dat kinderen hun hoop, fantasieën en trauma’s uitspelen met behulp van poppen, knuffeldieren en zandbakfiguurtjes (Figuur 1). Speltherapie kan ook gebruikt worden om een therapeut te helpen een diagnose te stellen. De therapeut observeert hoe het kind omgaat met speelgoed (b.v. poppen, dieren en huiselijke omgeving) in een poging om de wortels van het verstoorde gedrag van het kind te begrijpen. Speltherapie kan non-directief of directief zijn. Bij niet-directieve speltherapie worden kinderen aangemoedigd om hun problemen te verwerken door vrij te spelen terwijl de therapeut observeert (LeBlanc & Ritchie, 2001). Bij directieve speltherapie biedt de therapeut meer structuur en begeleiding in de speelsessie door onderwerpen voor te stellen, vragen te stellen en zelfs met het kind te spelen (Harter, 1977).

Figuur 1. Deze vorm van speltherapie staat bekend als sandplay of sandtray therapie. Kinderen kunnen een driedimensionale wereld opzetten met behulp van verschillende figuren en voorwerpen die overeenkomen met hun innerlijke toestand (Kalff, 1991). (credit: Kristina Walter)

Psychotherapie: Gedragstherapie

In de psychoanalyse helpen therapeuten hun patiënten in hun verleden te kijken om onderdrukte gevoelens bloot te leggen. In gedragstherapie gebruikt een therapeut leerprincipes om cliënten te helpen ongewenst gedrag te veranderen – in plaats van diep in iemands onderbewustzijn te graven. Therapeuten met deze oriëntatie geloven dat disfunctioneel gedrag, zoals fobieën en bedplassen, kan worden veranderd door cliënten nieuw, meer constructief gedrag aan te leren. Gedragstherapie maakt gebruik van zowel klassieke als operante conditioneringstechnieken om gedrag te veranderen.

Een vorm van gedragstherapie maakt gebruik van klassieke conditioneringstechnieken. Therapeuten die deze technieken gebruiken geloven dat disfunctioneel gedrag geconditioneerde reacties zijn. Door het toepassen van de conditioneringsprincipes, ontwikkeld door Ivan Pavlov, proberen deze therapeuten hun cliënten te herconditioneren en zo hun gedrag te veranderen. Emmie is acht jaar oud, en plast ’s nachts vaak in haar bed. Ze is uitgenodigd voor verschillende logeerpartijtjes, maar ze wil niet gaan vanwege haar probleem. Met behulp van een soort conditioneringstherapie begint Emmie te slapen op een vochtgevoelig matje dat is aangesloten op een alarm. Als er vocht op het matje komt, gaat het alarm af en wordt Emmie wakker. Als dit proces vaak genoeg herhaald wordt, ontwikkelt Emmie een associatie tussen urineren en wakker worden, en dit stopt het bedplassen. Emmie heeft nu drie weken niet in haar bed geplast en kijkt uit naar haar eerste logeerpartijtje dit weekend.

Een veelgebruikte therapeutische techniek van klassieke conditionering is counterconditionering: een cliënt leert een nieuwe reactie op een stimulus die eerder een ongewenst gedrag heeft uitgelokt. Twee tegenconditioneringstechnieken zijn aversieve conditionering en exposure therapie. Aversieve conditionering gebruikt een onaangename stimulus om ongewenst gedrag te stoppen. Therapeuten passen deze techniek toe om verslavend gedrag, zoals roken, nagelbijten en drinken, te elimineren. Bij aversietherapie gaan cliënten een bepaald gedrag vertonen (zoals nagelbijten) en worden ze tegelijkertijd blootgesteld aan iets onaangenaams, zoals een lichte elektrische schok of een vieze smaak. Na herhaalde associaties tussen de onaangename stimulus en het gedrag, kan de cliënt leren het ongewenste gedrag te stoppen.

Aversietherapie wordt al jaren effectief gebruikt bij de behandeling van alcoholisme (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Een gebruikelijke manier waarop dit gebeurt, is met behulp van een chemisch middel dat bekend staat als Antabuse. Wanneer iemand Antabuse inneemt en vervolgens alcohol drinkt, treden onaangename bijwerkingen op zoals misselijkheid, braken, verhoogde hartslag, hartkloppingen, zware hoofdpijn en kortademigheid. Antabuse wordt herhaaldelijk gecombineerd met alcohol totdat de cliënt alcohol associeert met onaangename gevoelens, waardoor het verlangen van de cliënt om alcohol te consumeren afneemt. Antabuse creëert een geconditioneerde afkeer van alcohol omdat het de oorspronkelijke plezierreactie vervangt door een onplezierige.

In blootstellingstherapie probeert een therapeut de angsten of angst van cliënten te behandelen door hen het object of de situatie voor te leggen die hun probleem veroorzaakt, met het idee dat ze er uiteindelijk aan zullen wennen. Dit kan gebeuren via de werkelijkheid, verbeelding of virtuele werkelijkheid. Exposure therapie werd voor het eerst gerapporteerd in 1924 door Mary Cover Jones, die wordt beschouwd als de moeder van de gedragstherapie. Jones werkte met een jongen genaamd Peter die bang was voor konijnen. Haar doel was om Peter’s angst voor konijnen te vervangen door een geconditioneerde respons van ontspanning, wat een respons is die onverenigbaar is met angst (figuur 2). Hoe heeft ze dat gedaan? Jones begon met een gekooid konijn aan de andere kant van de kamer bij Peter te zetten terwijl hij zijn middag snack at. In de loop van een aantal dagen, verplaatste Jones het konijn steeds dichter naar de plaats waar Peter zat met zijn snack. Na twee maanden blootgesteld te zijn geweest aan het konijn terwijl Peter ontspande met zijn snack, was Peter in staat het konijn vast te houden en te aaien terwijl hij at (Jones, 1924).

Figuur 2. Exposure therapie is erop gericht de reactie op een geconditioneerde stimulus (CS) te veranderen. Een ongeconditioneerde stimulus wordt steeds opnieuw gepresenteerd vlak na de presentatie van de geconditioneerde stimulus. Deze figuur toont de conditionering zoals die werd uitgevoerd in de studie van Mary Cover Jones uit 1924.

Dertig jaar later verfijnde Joseph Wolpe (1958) de technieken van Jones, waardoor we de gedragstherapeutische techniek van de blootstellingstherapie kregen die vandaag de dag wordt gebruikt. Een populaire vorm van blootstellingstherapie is systematische desensitisatie, waarbij een kalme en aangename toestand geleidelijk wordt geassocieerd met toenemende niveaus van angstopwekkende stimuli. Het idee is dat je niet nerveus en ontspannen tegelijk kunt zijn. Als je dus kunt leren je te ontspannen wanneer je wordt geconfronteerd met omgevingsstimuli die je nerveus of angstig maken, kun je uiteindelijk je ongewenste angstreactie elimineren (Wolpe, 1958) (figuur 3).

Figuur 3. Deze persoon lijdt aan arachnofobie (angst voor spinnen). Door middel van exposuretherapie leert hij hoe hij zijn angst onder ogen kan zien in een gecontroleerde, therapeutische omgeving. (credit: “GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Hoe werkt exposuretherapie? Jayden is doodsbang voor liften. Er is hem nog nooit iets ergs overkomen in een lift, maar hij is zo bang voor liften dat hij altijd de trap neemt. Dat was geen probleem toen Jayden nog op de tweede verdieping van een kantoorgebouw werkte, maar nu heeft hij een nieuwe baan op de 29e verdieping van een wolkenkrabber in het centrum van Los Angeles. Jayden weet dat hij geen 29 trappen kan lopen om elke dag op zijn werk te komen, dus besloot hij een gedragstherapeut om hulp te vragen. De therapeut vraagt Jayden om eerst een hiërarchie op te stellen van situaties die met liften te maken hebben en die angst en bezorgdheid oproepen. De situaties variëren van milde angst zoals nerveus zijn rond de andere mensen in de lift, tot de angst om een arm tussen de deur te krijgen, tot paniek veroorzakende situaties zoals vast komen te zitten of het knappen van de kabel. Vervolgens gebruikt de therapeut progressieve ontspanning. Ze leert Jayden hoe hij elk van zijn spiergroepen kan ontspannen, zodat hij een slaperige, ontspannen en comfortabele gemoedstoestand bereikt. Als hij eenmaal in deze toestand is, vraagt ze Jayden om zich een licht angstige situatie voor te stellen. Jayden staat voor de lift en denkt erover om op de belknop te drukken.

Als dit scenario Jayden angst inboezemt, steekt hij zijn vinger op. De therapeut vertelt Jayden dan de scène te vergeten en terug te keren naar zijn ontspannen toestand. Ze herhaalt dit scenario keer op keer totdat Jayden zich kan voorstellen dat hij zonder angst op de belknop drukt. Na verloop van tijd gebruiken de therapeut en Jayden progressieve ontspanning en verbeelding om alle situaties in Jayden’s hiërarchie te doorlopen totdat hij ongevoelig wordt voor elke situatie. Hierna beginnen Jayden en de therapeut te oefenen wat hij zich voorheen alleen voorstelde in therapie, waarbij hij geleidelijk van het drukken op de knop naar het daadwerkelijk rijden in een lift gaat. Het doel is dat Jayden binnenkort in staat zal zijn om de lift helemaal naar de 29e verdieping van zijn kantoor te nemen zonder enige angst te voelen.

Soms is het te onpraktisch, te duur of te gênant om angstopwekkende situaties na te bootsen, dus een therapeut kan blootstellingstherapie in virtuele realiteit toepassen door een simulatie te gebruiken om angsten te helpen overwinnen. Blootstellingstherapie in virtuele realiteit is effectief gebruikt om tal van angststoornissen te behandelen, zoals angst voor spreken in het openbaar, claustrofobie (angst voor afgesloten ruimten), aviofobie (vliegangst) en posttraumatische stressstoornis (PTSS), een trauma- en stressorgerelateerde stoornis (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Sommige gedragstherapieën maken gebruik van operante conditionering. Herinner u wat u hebt geleerd over operante conditionering: We hebben de neiging om gedrag te herhalen als het wordt versterkt. Wat gebeurt er met gedrag dat niet wordt versterkt? Ze worden uitgeblust. Deze principes kunnen worden toegepast om mensen met een breed scala aan psychologische problemen te helpen. Zo zijn operante conditioneringstechnieken om positief gedrag te versterken en ongewenst gedrag te bestraffen, een effectief middel gebleken om kinderen met autisme te helpen (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Deze techniek wordt Applied Behavior Analysis (ABA) genoemd. In deze behandeling worden kind-specifieke bekrachtigers (b.v. stickers, lof, snoep, bellen, en extra speeltijd) gebruikt om autistische kinderen te belonen en te motiveren wanneer zij gewenst gedrag vertonen, zoals op een stoel gaan zitten wanneer dat gevraagd wordt, een groet verbaliseren, of oogcontact maken. Straf zoals een time-out of een scherpe “Nee!” van de therapeut of ouder kan worden gebruikt om ongewenst gedrag, zoals knijpen, krabben, en trekken aan haren te ontmoedigen.

Een populaire operante conditionering interventie wordt de token economie genoemd. Dit omvat een gecontroleerde omgeving waar individuen worden versterkt voor wenselijk gedrag met tokens, zoals een poker chip, die kunnen worden ingewisseld voor items of privileges. Token economies worden vaak gebruikt in psychiatrische ziekenhuizen om de medewerking en activiteit van patiënten te verhogen. Patiënten worden beloond met penningen wanneer ze positief gedrag vertonen (bijvoorbeeld hun bed opmaken, hun tanden poetsen, op tijd naar de cafetaria komen en sociale contacten leggen met andere patiënten). De penningen kunnen ze later inwisselen voor extra tv-tijd, privékamers, bezoek aan de kantine, enzovoort (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).