Free Press

Overzicht

Myoclonische epilepsie bij zuigelingen is een zeldzame, op zichzelf staande, idiopathische gegeneraliseerde epilepsie die zich gewoonlijk voordoet tussen de leeftijd van 6 maanden en 2 jaar. Het wordt gekenmerkt door het optreden van myoclonische aanvallen als het unieke type aanval (verwacht eenvoudige koortsaanval) dat optreedt bij normale zuigelingen, hetzij spontaan of geïnduceerd door onverwachte akoestische of tactiele stimuli (reflexvariant). Het resultaat op lange termijn is meestal gunstig, met het verdwijnen van de aanvallen en een normale cognitieve werking. Uit rapporten over een langere evolutie blijkt echter dat ongeveer 20% van de patiënten andere aanvalstypes hebben, vooral in de adolescentie, en dat ongeveer 39% voornamelijk milde tot ernstige cognitieve stoornissen heeft. De reflexvariant van dit syndroom heeft een betere prognose, waarbij bijna alle patiënten binnen enkele weken of maanden na het begin van de ziekte aanvalsvrij worden, zelfs zonder behandeling. Het syndroom moet gedifferentieerd worden van andere epileptische en niet-epileptische aandoeningen die zich presenteren met myoclonische schokken. De auteur beschrijft de klinische en EEG manifestaties, epidemiologie, pathofysiologie, differentiële diagnose en behandeling van deze vrij goedaardige vroege idiopathische myoclonische epilepsie.

Kernpunten

	– Myoclonische epilepsie bij kinderen (vroeger “benigne myoclonische epilepsie bij kinderen” genoemd) omvat 2 vormen: 1 met overwegend spontane aanvallen en 1 met overwegend reflexmatige aanvallen die worden uitgelokt door onverwachte akoestische en tactiele stimulatie. Spontane en reflexmatige aanvallen kunnen bij dezelfde zuigeling voorkomen.
	– Myoclonische epilepsie in de zuigelingenleeftijd is een vroege vorm van mogelijk genetische idiopathische gegeneraliseerde epilepsie.
	– De epileptische aanvallen zijn zelfbegrenzend, farmacoresponsief en kunnen zonder behandeling overgaan.
	– Ondanks volledige remissie van de aanvallen is het cognitieve resultaat op lange termijn abnormaal bij ongeveer 30% van de patiënten, meestal in de orde van lichte stoornissen en zelden ernstig. De factoren voor dit ongunstige resultaat blijven onbekend.
	– De reflexvariant is echt goedaardig, met vroege beëindiging van de aanvallen en een normale neurocognitieve ontwikkeling.

Historische noot en terminologie

Dravet en Bureau beschreven in 1981 “benigne myoclonische epilepsie in de zuigelingenleeftijd” bij 7 normale kinderen met het begin van myoclonische aanvallen in de eerste 3 levensjaren (Dravet en Bureau 1981). Het syndroom werd gedefinieerd als bestaande uit alleen myoclonische aanvallen, met uitzondering van zeldzame eenvoudige koortsaanvallen, met een goede prognose wat betreft respons op therapie en cognitieve functies. Voordien werd vroegtijdige goedaardige myoclonische epilepsie gemeld bij 3 zuigelingen in een studie van vroeg ontstane epilepsieën (Dalla Bernardina et al 1978), maar zonder bekende follow-up. In 1977 gaf Jeavons de naam ”myoclonische epilepsie van de kinderleeftijd” aan een soortgelijk syndroom, beginnend op de leeftijd van 3 jaar (Jeavons 1977). Tot op heden zijn ongeveer 200 gevallen gemeld. De goedaardigheid van het syndroom is in twijfel getrokken, wat heeft geleid tot een naamsverandering in “myoclonische epilepsie bij zuigelingen” (Engel 2006; Zuberi en O’Regan 2006). “Idiopathische myoclonische epilepsie bij kinderen” is voorgesteld (Dravet en Vigevano 2008). De ILAE Commission on Classification and Terminology stelde aanvankelijk voor om “idiopathisch” te vervangen door “genetisch” (Berg et al 2010), maar adviseerde meer recent dat ofwel idiopathisch ofwel genetisch kan worden gebruikt (Scheffer et al 2017).

Ricci en medewerkers beschreven 6 normale zuigelingen met reflexmatige myoclonische schokken uitgelokt door onverwachte (startle) auditieve of tactiele stimuli (Ricci et al 1995). De aanvallen begonnen voor de leeftijd van 2 jaar met een snelle remissie na 3 tot 12 maanden. Zij stelden voor dat dit een nieuwe “reflex myoclonische epilepsie van de kinderleeftijd” is, een leeftijdsafhankelijk idiopathisch gegeneraliseerd epilepsiesyndroom, met een kennelijk goede prognose (Ricci e.a. 1995). Tot op heden zijn er ongeveer 80 gevallen beschreven door andere auteurs (Verrotti et al 2013b). Er wordt over gedebatteerd of deze reflexvorm een variant is van de myoclonische epilepsie in de kindertijd of een zelfstandig stimulusgevoelig syndroom.

In het ILAE-voorstel wordt myoclonische epilepsie in de kindertijd inclusief de reflexvariant ingedeeld bij de neonatale/infantiele epileptische syndromen (Berg et al 2010). Hieronder volgt een volledige beschrijving uit het ILAE epilepsiehandboek (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 2014):

Overzicht. Dit epilepsiesyndroom komt niet vaak voor. Myoclonische aanvallen zijn het enige aanvalstype dat bij aanvang wordt gezien. Infrequente koortsaanvallen kunnen ook voorkomen. Myoclonische aanvallen kunnen worden geactiveerd door fotostimulatie bij een vijfde van de patiënten, terwijl anderen myoclonische aanvallen kunnen hebben die worden opgewekt door plotseling lawaai of aanraking. Cognitieve, gedragsmatige en motorische problemen kunnen voorkomen. De aanvallen zijn zelfbeperkend en houden binnen 6 maanden tot 5 jaar na het begin op te bestaan. Gegeneraliseerde convulsieve aanvallen kunnen zelden voorkomen tijdens de tienerjaren.

Noot. Zelfbeperkend verwijst naar aanvallen met een hoge waarschijnlijkheid van spontane remitting op een voorspelbare leeftijd.

Klinische context. Dit syndroom wordt gekenmerkt door het begin van myoclonische aanvallen tussen de leeftijd van 6 maanden en 2 jaar, en in sommige gevallen is een vroeger (4 maanden) of later (2 tot 4 jaar) begin gemeld. Myoclonische aanvallen kunnen worden opgewekt door fotostimulatie bij sommige patiënten of door plotseling lawaai of aanraking bij anderen. Infrequente koortsaanvallen kunnen bij ongeveer 10% van de patiënten worden waargenomen. De aanvallen verdwijnen binnen 6 maanden tot 5 jaar na het begin, maar gegeneraliseerde convulsies kunnen in de tienerjaren bij 10% tot 20% van de patiënten worden waargenomen. Patiënten met lichtgevoeligheid kunnen aanvallen hebben die moeilijker onder controle te krijgen zijn. Mannen hebben twee keer zoveel kans om getroffen te worden als vrouwen. Antecedenten en geboortegeschiedenis zijn onopvallend. Hoofdomtrek en neurologisch onderzoek zijn normaal. Cognitieve, motorische en gedragsproblemen worden gemeld, vooral als de aanvallen niet onder controle zijn.

Aanvallen. Myoclonische aanvallen worden gezien. Deze zijn voornamelijk van het hoofd (wat knikken veroorzaakt), de oogballen (die omhoog rollen), de bovenste ledematen (waardoor de armen omhoog en naar buiten zwaaien), en het middenrif (wat resulteert in vocalisatie). In zeldzame gevallen zijn ook de onderste ledematen aangedaan, waardoor men kan vallen. De schokken kunnen enkelvoudig zijn of in een reeks voorkomen en kunnen variëren in ernst. Het reactievermogen blijft behouden; het kan echter verminderd zijn als er clusters van schokken in een reeks voorkomen. Schokken kunnen in alle toestanden optreden (alertheid, slaperigheid, trage slaap, en bij het ontwaken).

Patiënten kunnen hebben:

	– Eenvoudige koortsstuipen (gezien bij 10%, komt niet vaak voor)
	– Gegeneraliseerde convulsieve aanvallen (gezien bij 10% tot 20% van de patiënten in de tienerleeftijd, komt niet vaak voor)
	– Vroegtijdige absence-aanvallen zijn gemeld bij tot 20% van de myoclonische epilepsiepatiënten in de kindertijd.
	– Evolutie naar jeugdige myoclonische epilepsie kan voorkomen.
	– Evolutie naar resistente epilepsie is gemeld in case-reports.
	– Evolutie naar myoclonisch-astatische epilepsie is gemeld in case reports.

Uitsluitend. Andere epileptische aanvallen zijn niet toegestaan.

EEG-achtergrond. Het achtergrond EEG is normaal.

Interictaal EEG. Het interictale EEG is normaal.

Activatie. Slaap kan het EEG activeren, en gegeneraliseerde spike-en-golf en polyspike-en-golf kunnen optreden, met of zonder begeleidende myoclonische schokken klinisch. Bij een vijfde van de patiënten is er sprake van lichtgevoeligheid, waarbij myoclonische schokken worden uitgelokt door lichtstimulatie. Bij 10% van de patiënten kunnen myoclonische schokken worden geactiveerd door plotseling geluid of aanraking, zowel in wakkere toestand als in slaap.

Ictaal EEG. Myoclonische schokken gaan gepaard met gegeneraliseerde spike-en-golf of polyspike-en-golf ontladingen.

Imaging. Neuroimaging is normaal.

Genetica. Het overervingspatroon is onbekend, maar is waarschijnlijk genetisch.

Familiegeschiedenis van toevallen/epilepsie. Een familiegeschiedenis van koortsaanvallen of epilepsie wordt bij een derde van de patiënten gezien.

Differentiële diagnose.

	– Dravet syndroom: myoclonische aanvallen komen frequent voor, echter meestal in het tweede levensjaar en worden voorafgegaan door een periode van gevoeligheid voor koortsachtige convulsies.
	– Hypnogogic jerks
	– Hyperekplexia
	– Benigne myoclonus van vroege kinderjaren of benigne spasmen van kinderjaren