September 21, 2011
Door Felix Martinez Jr, M.D.
Vanaf vele jaren heeft Incyte Diagnostics “reactieve cytologische veranderingen” of “goedaardige cellulaire veranderingen” gerapporteerd voor cellen in een Pap-uitstrijkje met vergrote, niet-dysplastische kernen. Deze Pap bevinding is niet-specifiek en is gewoonlijk secundair aan een inflammatoir of herstellend proces.
In de dagen vóór de ASCUS rapportering en HPV testen, identificeerden “reactieve” bevindingen een categorie van Pap bevinding die niet volledig normaal was in zijn verschijning, en die geen dysplastische cellen bevatte. Deze niet-specifieke nucleaire vergrotingsbevinding werd “Klasse II” genoemd in het oude Papanicolaou-klassensysteem, en werd gewoonlijk gevolgd door een herhaalde Pap-test om er zeker van te zijn dat de veranderingen verdwenen waren. Deze diagnose was soms een bron van verwarring voor zowel de patiënten als hun verzorgers, omdat de bevinding noch normaal, noch abnormaal was, en niet voldoende was om een behandeling te rechtvaardigen. Ook waren er (en zijn er nog steeds) geen consensus richtlijnen voor de klinische behandeling van patiënten met deze Pap bevinding.
| Terminologie die wordt gebruikt om niet-neoplastische nucleaire vergroting binnen een Pap-uitstrijkje te omschrijven: | |||
| Papanicolaou klasse II | Atypia | ||
| Benigne Atypia | Benigne Cellulaire Veranderingen | ||
| Benigne Nucleaire Vergroting | Niet-specifieke Reactieve Veranderingen | Niet-specifieke Reactieve Veranderingen | Niet-specifieke Reactieve Veranderingen |
| inflammatoire atypie | proplasie | ||
| reactieve celveranderingen | niet-specifieke nucleaire vergroting | non-specifieke Nucleaire Vergroting | |
| Reactieve Atypie | |||
Een wijze oude gynaecoloog vertelde me eens hoe hij deze resultaten aan zijn patiënten uitlegde: “Ik gebruik graag het oude Papanicolaou-klassensysteem, omdat cijfers begrijpelijk zijn voor de patiënt. Ik vertel ze dat, op een schaal van 1 tot 5, waarbij 1 normaal is en 5 kanker – en waarbij 3 het punt is waarop ik actie onderneem – hun uitslag een 2 was. Ik stel ze dan gerust dat Klasse 2 bevindingen niets zijn om je zorgen over te maken en dat deze bevindingen meestal vanzelf overgaan. Ik zou hen dan vertellen dat – om zeker te zijn – we haar Pap over 6 maanden zouden herhalen in plaats van een jaar om de bevinding te controleren.”
Sinds 1989 zijn er verschillende belangrijke ontwikkelingen geweest op het gebied van cytologie die de categorie van reactieve veranderingen tot klinische veroudering hebben gemaakt.
Een van die ontwikkelingen was het bedenken van de term “Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS)” door een grote groep deskundigen die bijeenkwamen in Bethesda, Maryland, eerst in 1988, daarna opnieuw in een update conferentie in 2001. De aanbevelingen van de eerste conferentie werden “The Bethesda System For Standardization Of Reporting Of Cervical Cytology”.
Bethesda 2001 verdeelde bevindingen van ASCUS in twee categorieën, ofwel “van onbepaalde betekenis” (ASC-US) of “kan HSIL niet uitsluiten” (ASC-H). De nieuwere term ASC-H vertegenwoordigde ongeveer 5-10% van alle ASC-gevallen en bleek een significante positieve voorspellende waarde te hebben voor de bevindingen die tussen ASC-US en HSIL vallen, zodat de aanbeveling voor ASC-H onmiddellijke colposcopie werd, ongeacht de resultaten van hrHPV.
Bethesda ’88 creëerde een algemene categorie terminologie van “Benigne Cellulaire Veranderingen” (BCC) om verschillende Pap bevindingen te omvatten, waaronder reactieve veranderingen, de aanwezigheid van organismen, en verschillende andere niet-neoplastische aandoeningen.
Ook in 2001 werd de vroegere categorie-rubriek “ASCUS, gunstig reactief” gecombineerd tot de categorie die vroeger “goedaardige cellulaire veranderingen (BCC)” werd genoemd, samen met de categorie “binnen de normale grenzen”, en vormden ze samen één categorie, “negatief voor intra-epitheliale laesie of maligniteit” (NILM) genoemd. De BCC-categorie werd facultatief genoemd om als een afzonderlijke lijnbevinding in het cytologieverslag te vermelden.
Een van de belangrijkste resultaten van de Bethesda-conferenties was het schrappen van de termen “atypisch” en “atypie” uit de terminologie die wordt gebruikt om reactieve veranderingen te beschrijven, en deze termen alleen te gebruiken voor bevindingen waarbij men zich zorgen maakt over de mogelijkheid van een neoplastische of preneoplastische laesie.
Een andere ontwikkeling is de snelle vooruitgang op het gebied van HPV-tests geweest. De uitgebreide ASCUS and LSIL Long Term Follow-Up Study (ALTS) die in 1995 door de National Institutes of Health werd gepubliceerd, valideerde reflex HPV-tests als klinisch effectief, kosteneffectief en de voorkeursmethode voor het volgen van vrouwen met een diagnose van ASCUS. Het wordt onderschreven door de ASCCP (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology), waar reflex HPV-tests een sleutelrol spelen in de praktijkalgoritmen voor patiënten met afwijkingen die bij een Pap-uitstrijkje worden ontdekt.
Samengevat worden in een laboratorium reactieve veranderingen in een Pap geïdentificeerd, bevestigd als niet-neoplastisch en vervolgens gerapporteerd als een ‘Negatieve’ bevinding, met een duidelijk onderscheid tussen de bevinding en ASCUS of LSIL, zonder het gebruik van HPV-tests.
Het doel van Incyte Diagnostics is om cytologische interpretaties op een duidelijke en relevante manier aan de clinicus te communiceren en duidelijke richtlijnen voor klinisch management te bieden. Zo zal de lang gerapporteerde “Reactieve” bevinding nu worden gerapporteerd als “Negatief”, en onze patiëntenvoorlichtingskaart (zie afbeelding 1) is buiten gebruik gesteld. De kaart was jarenlang een zeer nuttig instrument voor patiëntenvoorlichting, maar is nu, in een nieuw tijdperk, “uit het rek gehaald”.