In 1980 schreef Albert Ellis,4 de grondlegger van de rationele emotieve therapie, in het Journal of Consulting and Clinical Psychology dat er een onweerlegbaar oorzakelijk verband bestond tussen religie en emotionele en geestelijke ziekten. Volgens de Canadese psychiater Wendall Watters “is aangetoond dat de christelijke leer en liturgie de ontwikkeling ontmoedigen van volwassen omgangsvormen en van de vaardigheden in menselijke relaties die mensen in staat stellen op een adaptieve manier om te gaan met de angst die veroorzaakt wordt door stress. “5(p148) In het meest extreme geval wordt alle religieuze ervaring bestempeld als psychose.6
Psychiaters zijn over het algemeen minder religieus dan hun patiënten en daarom hebben zij de rol van religieuze factoren in het helpen van patiënten om met hun ziekten om te gaan niet op waarde geschat.7 Het is pas in de laatste paar jaar dat de houding ten opzichte van religie is veranderd onder professionals in de geestelijke gezondheidszorg. In 1994 werd “religieuze of spirituele problemen” geïntroduceerd in de DSM-IV als een nieuwe diagnostische categorie die professionals uitnodigde om de overtuigingen en rituelen van de patiënt te respecteren. Recentelijk is er een toename geweest van systematisch onderzoek naar religie, spiritualiteit en geestelijke gezondheid. Een literatuuronderzoek van voor 2000 leverde 724 kwantitatieve studies op, en sinds die tijd is het onderzoek op dit gebied enorm toegenomen.8 Het bewijs suggereert dat religieuze betrokkenheid over het algemeen bevorderlijk is voor een betere geestelijke gezondheid. Bovendien gebruiken patiënten met psychiatrische stoornissen vaak religie om met hun leed om te gaan.9,10
In recente studies onderschrijft minstens 50% van de ondervraagde psychiaters het standpunt dat het gepast is om te informeren naar het religieuze leven van hun patiënten.11-13 Dat de religieuze zorgen van patiënten serieus worden genomen, blijkt uit het feit dat de American Psychiatric Association richtlijnen heeft opgesteld over conflicten tussen de persoonlijke religieuze overtuigingen van psychiaters en de psychiatrische praktijk. De Accreditation Council for Graduate Medical Education neemt in haar psychiatrische opleidingseisen, didactische en klinische instructie op over religie en spiritualiteit in de psychiatrische zorg.
Godsdienst en depressie
Studies onder volwassenen laten vrij consistente relaties zien tussen niveaus van religiositeit en depressieve stoornissen die significant en invers zijn.8,14 Religieuze factoren worden krachtiger naarmate de stress in het leven toeneemt.15 Koenig en collega’s8 benadrukken het feit dat voor 2000 meer dan 100 kwantitatieve studies de relaties tussen religie en depressie onderzochten. Van de 93 observationele studies vond tweederde lagere percentages depressieve stoornissen met minder depressieve symptomen bij personen die religieuzer waren. In 34 studies die geen vergelijkbaar verband vonden, vonden slechts 4 studies dat religieus zijn geassocieerd was met meer depressie. Van de 22 longitudinale studies vonden 15 dat een grotere religiositeit mildere symptomen en een snellere remissie bij follow-up voorspelde.
Smith en collega’s14 voerden een meta-analyse uit van 147 studies waarbij bijna 100.000 proefpersonen betrokken waren. De gemiddelde inverse correlatie tussen religieuze betrokkenheid en depressie was 20,1, wat opliep tot 0,15 in gestresste populaties. Religie blijkt remissie te bevorderen bij patiënten met medische en psychiatrische aandoeningen die een depressie hebben vastgesteld.16,17 De overgrote meerderheid van deze onderzoeken heeft zich gericht op het christendom; er is een gebrek aan onderzoek naar andere religieuze groepen. Sommige onderzoeken wijzen op een verhoogde prevalentie van depressie bij Joden.18
Depressie is belangrijk om te behandelen, niet alleen vanwege het emotionele leed, maar ook vanwege het verhoogde risico op zelfmoord. In een systematische review die 68 studies onderzochten, zochten onderzoekers naar een relatie tussen religie en zelfmoord.8 Daaronder rapporteerden 57 studies minder zelfmoorden of een negatievere houding ten opzichte van zelfmoord onder de meer religieuze mensen. In een recent Canadees cross-sectioneel onderzoek werd religieuze aanwezigheid geassocieerd met verminderde zelfmoordpogingen in de algemene bevolking en bij mensen met een psychische aandoening, onafhankelijk van de effecten van sociale steun.19 Religieuze leer kan zelfmoord voorkomen, maar sociale steun, troost en betekenis ontleend aan religieus geloof zijn ook belangrijk.
Meer recente studies geven aan dat de relatie tussen religie en depressie complexer kan zijn dan eerder werd aangetoond. Niet alle religieuze overtuigingen en variabelen zijn noodzakelijkerwijs gerelateerd aan een betere geestelijke gezondheid. Factoren zoals denominatie, ras, geslacht en soorten religieuze coping kunnen de relatie tussen religie of spiritualiteit en depressie beïnvloeden.20,21 Negatieve religieuze coping (boos zijn op God, zich in de steek gelaten voelen), het onderschrijven van negatieve steun van de religieuze gemeenschap, en verlies van geloof correleren met hogere depressiescores.22 Zoals Pargament en collega’s23(p521) stellen: “Het is niet genoeg om te weten dat het individu bidt, naar de kerk gaat, of religieuze televisie kijkt. Metingen van religieuze coping moeten specificeren hoe het individu gebruik maakt van religie om stressoren te begrijpen en ermee om te gaan.”
Er zijn maar weinig studies die specifiek ingaan op de relatie tussen spiritualiteit en depressie. In sommige gevallen zou spiritualiteit (in tegenstelling tot religie) geassocieerd kunnen worden met hogere percentages depressie.24 Aan de andere kant is er een substantiële negatieve associatie tussen spiritualiteit en de prevalentie van depressieve ziekte, vooral bij patiënten met kanker.25,26
Verontrusting, religie en spiritualiteit
Gezien de alomtegenwoordigheid van angst en religie, is het verrassend hoe weinig onderzoek er is gedaan naar de relatie tussen de twee. Het onderzoek naar religieuze en spirituele kwesties bij angst blijft achter bij onderzoek naar psychische stoornissen zoals depressie en psychose. Religieuze overtuigingen, praktijken en coping kunnen de prevalentie van angst verhogen door de inductie van schuldgevoelens en angst. Aan de andere kant kunnen religieuze overtuigingen troost bieden aan mensen die angstig en angstig zijn. Studies over angst en religie hebben gemengde en vaak tegenstrijdige resultaten opgeleverd die kunnen worden toegeschreven aan een gebrek aan gestandaardiseerde maten, slechte steekproefprocedures, het niet controleren op bedreigingen voor de validiteit, beperkte beoordeling van angst, bias van de experimentator, en slechte operationalisering van religieuze constructen.27
Enkele studies hebben de relaties onderzocht tussen religiositeit en specifieke angststoornissen zoals obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSD). In tegenstelling tot de opvattingen van Freud,28 die religie zag als een vorm van universele obsessionele neurose, suggereert het empirische bewijs dat religie geassocieerd is met hogere niveaus van obsessionele persoonlijkheidskenmerken maar niet met hogere niveaus van obsessionele symptomen. Religie kan mensen aanmoedigen om scrupuleus te zijn, maar niet in obsessionele mate.29,30 Hoewel is gevonden dat religie het vermogen om met trauma’s om te gaan positief beïnvloedt en iemands religieuze ervaring kan verdiepen, hebben anderen gevonden dat religie weinig of een negatief effect heeft op symptomen van PTSS.31
De relaties tussen gegeneraliseerde angst en religieuze betrokkenheid lijken complex te zijn. In een uitgebreid overzicht van de relatie tussen religie en gegeneraliseerde angst in 7 klinische studies en 69 observationele studies, ontdekten Koenig en collega’s8 dat de helft van deze studies lagere niveaus van angst aantoonden bij meer religieuze mensen, 17 studies meldden geen associatie, 7 meldden gemengde resultaten, en 10 suggereerden verhoogde angst bij de meer religieuze mensen.
Iemands sterke religieuze overtuigingen kunnen het omgaan met existentiële kwesties vergemakkelijken, terwijl degenen die zwakkere overtuigingen hebben of hun overtuigingen in twijfel trekken een verhoogde angst kunnen vertonen.32 Deze tegenstrijdige bevindingen kunnen worden verklaard door het feit dat onderzoekers verschillende maatstaven voor religiositeit hebben gebruikt. Andere studies hebben zich gericht op doodsangst. Onderzoek in de Verenigde Staten en in het buitenland wijst op verschillen tussen kerkgenootschappen en op verschillende effecten van religie en spiritualiteit en benadrukt de complexe relaties tussen religieuze en culturele factoren.33 Studies over angst en religie hebben tot nu toe de nadruk gelegd op cognitieve aspecten van angst in plaats van op fysiologische aspecten. Toekomstige studies zouden ook fysiologische parameters moeten omvatten.
In de literatuur is een aantal paden besproken waarlangs religie/spiritualiteit depressie/angst beïnvloedt: meer sociale steun; minder drugsmisbruik; en het belang van positieve emoties, zoals altruïsme, dankbaarheid en vergeving in het leven van mensen die religieus zijn. Bovendien bevordert religie een positief wereldbeeld, beantwoordt het sommige waarom-vragen, bevordert het zingeving, kan het maladaptieve coping ontmoedigen, en bevordert het andersgerichtheid.
Religie en coping bij schizofrenie
Onderzoek naar schizofrenie en religie heeft voornamelijk religieuze wanen en hallucinaties met religieuze inhoud onderzocht. Recentelijk is er echter een groeiende belangstelling voor religie als copingstrategie en als factor in herstel.34 Religieuze wanen zijn in verband gebracht met slechtere uitkomsten, slechtere therapietrouw, en een ernstiger ziektebeloop.35
Een aantal onderzoeken suggereert dat religieuze overtuigingen en praktijken een centrale rol kunnen spelen in het herstelproces en de reconstructie van een functioneel zelfgevoel bij psychose.36 Aan de andere kant ontdekten Mohr en collega’s37 dat, hoewel religie hoop, doel en betekenis inboezemde in het leven van sommige mensen met psychose, het bij anderen juist geestelijke wanhoop teweegbracht. Patiënten meldden ook dat religie de psychotische symptomen verminderde, evenals het risico op zelfmoordpogingen, middelengebruik, het niet volgen van de behandeling en sociaal isolement.
Gezien het feit dat de meeste religies het gebruik van middelen die een negatieve invloed hebben op lichaam en geest actief ontmoedigen, is het niet verwonderlijk dat studies over het algemeen een sterk negatief verband aantonen tussen middelenmisbruik en religieuze betrokkenheid. In een overzicht van 134 studies die de relaties tussen religieuze betrokkenheid en middelenmisbruik onderzochten, vond 90% minder middelenmisbruik onder de meer religieuzen.8 Deze bevindingen worden bevestigd door recentere nationale enquêtes en studies naar alcohol- en drugsgebruik bij Afro-Amerikanen, Latijns-Amerikanen en inheemse Amerikanen die eveneens negatieve associaties aangeven tussen religieuze betrokkenheid en middelenmisbruik.38-41
De negatieve effecten van religieuze betrokkenheid
Negatieve psychologische effecten van religieuze betrokkenheid omvatten overmatige toewijding aan religieuze praktijken die kunnen resulteren in een breuk van het gezin. Verschillen in de mate van religiositeit tussen echtgenoten kan leiden tot echtelijke disharmonie. Religie kan een star denken bevorderen, een te grote afhankelijkheid van wetten en regels, een nadruk op schuld en zonde, en een veronachtzaming van persoonlijke individualiteit en autonomie. Een overmatig vertrouwen in rituelen en gebed kan het zoeken van psychiatrische hulp vertragen en daardoor de prognose verslechteren. In het meest extreme geval kan het strikt aanhangen van de ideologie van een beweging zelfmoord in de hand werken.
Clinische implicaties
Religieuze kwesties zijn belangrijk bij de beoordeling en behandeling van patiënten, en daarom moeten clinici openstaan voor het effect van religie op de geestelijke gezondheid van hun patiënten. Het is echter belangrijk dat clinici de grenzen niet overschrijden.
Hoe kunnen clinici dan ingaan op het spirituele leven van hun patiënten? Blass42 en Lawrence en Duggal43 hebben het belang benadrukt van onderwijs over spiritualiteit in het psychiatrische curriculum, waarbij co-assistenten leren over de principes van spirituele beoordeling. Er zijn een aantal protocollen over hoe te vragen naar spiritualiteit, zoals de HOPE-vragenlijst (Sidebar).44
Na het afnemen van een gedetailleerde spirituele anamnese, moeten zorgverleners patiënten helpen te verduidelijken hoe hun religieuze overtuigingen en praktijken het ziektebeloop beïnvloeden, in plaats van advies te geven over religie. Wat ook zijn of haar religieuze achtergrond is, de morele houding van de beroepsbeoefenaar moet neutraal zijn, zonder te proberen de overtuigingen van de patiënt te manipuleren. Artsen moeten zich ervan bewust zijn hoe hun eigen religieuze overtuigingen het therapieproces beïnvloeden.45 Directe religieuze interventie, zoals het gebruik van gebed, blijft controversieel.46
Een seculiere therapeut die de religieuze overtuigingen van de patiënt niet deelt, kan toch effectief zijn, zolang hij alert is op de noodzaak van gevoeligheid voor religieuze kwesties en de noodzaak om zich te scholen in de overtuigingen en praktijken van de religie. Soms kunnen de religieuze opvattingen van de patiënt in strijd zijn met de medische/psychotherapeutische behandeling, en therapeuten moeten trachten het wereldbeeld van de patiënt te begrijpen en, indien nodig, de geestelijkheid raadplegen. Het kan aangewezen zijn om leden van de religieuze gemeenschap te betrekken om steun te bieden en rehabilitatie te vergemakkelijken.
Religie of spiritualiteit kunnen therapeutische implicaties hebben voor de geestelijke gezondheid. Uit gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat religieuze interventies bij religieuze patiënten het herstel van angst en depressie bevorderen.47,48 Psycho-educatieve groepen die zich richten op spiritualiteit kunnen leiden tot meer begrip voor problemen, gevoelens en spirituele aspecten van het leven.49
Een focus voor toekomstig onderzoek
Naast het verbreden van de huidige onderzoeksfocus op de effecten van christelijke overtuigingen op de geestelijke gezondheid, zijn er nog een aantal andere kwesties die empirisch onderzoek rechtvaardigen:
– De relaties tussen angst/depressie en specifieke vormen van religieuze coping
– De relaties tussen psychose en normatieve religieuze ervaringen
– De ontwikkeling van nieuwe religieuze therapieën en de beoordeling van hun effectiviteit
– De ethiek van betrokkenheid van clinici bij religieuze zaken
– Hoe samenwerking tussen clinici en geestelijken kan worden vergemakkelijkt
1. Charcot JM. Leçon d’ouverture. Progrès Médical. 1882;10:336.
2. Freud S. Toekomst van een illusie. In: Strachey J, getrans-ed. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Richmond, UK: Hogarth Press; 1927.
3. Crossley D. Religious experience within mental illness: opening the door on research. Br J Psychiatry. 1995;166:284-286.
4. Ellis A. Psychotherapy and atheistic values: a response to A. E. Bergin’s “Psychotherapy and religious values.” J Consult Clin Psychol. 1980;48:635-639.
5. Watters WW. Deadly Doctrine: Health, Illness and Christian God-Talk. Buffalo: Prometheus Books; 1992.
6. Mandel AJ. Naar een psychobiologie van transcendentie: God in de hersenen. In: Davidson RJ, Davidson JM, eds. De Psychobiologie van Bewustzijn. New York: Plenum Press; 1980.
7. Neeleman J, Persaud R. Waarom verwaarlozen psychiaters religie? Br J Med Psychol. 1995;68:169-178.
8. Koenig HG, McCullough ME, Larson DB. Handbook of Religion and Health. Oxford: Oxford University Press; 2001:514-554.
9. D’Souza R. Do patients expect psychiatrists to be interested in spiritual issues? Australas Psychiatry. 2002;10:44-47.
10. Tepper L, Rogers SA, Coleman EM, et al. The prevalence of religious coping among persons with persistent mental illness. Psychiatr Serv. 2001;52:660-665.
11. Baetz M, Griffin R, Bowen R, et al. The association between spiritual and religious involvement and depressive symptoms in a Canadian population. J Nerv Ment Dis. 2004;192:818-822.
12. Curlin FA, Odell SV, Lawrence RE, et al. The relationship between psychiatry and religion among U.S. physicians. Psychiatr Serv. 2007;58:1193-1198.
13. Lawrence RM, Head J, Christodoulou G, et al. Clinicians’ attitudes to spirituality in old age psychiatry. Int Psychogeriatr. 2007;19:962-973.
14. Smith T, McCullough M, and Poll J. Religiousness and depression: evidence for a main effect and the moderating influence of stressful life events. Psychol Bull. 2003;129:614-636.
15. Wink P, Dillon M, Larsen B. Religion as moderator of the depression-health connection. Research on Aging. 2005;27:197-220.
16. Koenig HG. Religion and remission of depression in medical inpatients with heart failure/pulmonary disease.J Nerv Ment Dis. 2007;195:389-395.
17. Bosworth HB, Park KS, McQuoid DR, et al. The impact of religious practice and religious coping on geriatric depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18:905-914.
18. Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman MM. Kwetsbaarheid van Joden voor affectieve stoornissen. Am J Psychiatry. 1997;154:941-947.
19. Rasic DT, Belik SL, Elias B, et al; Swampy Cree Suicide Prevention Team. Spirituality, religion and suicidal behavior in a nationally representative sample. J Affect Disord. 2009;114:32-40.
20.Petts RJ, Jolliff A. Religion and adolescent depression: the impact of race and gender. Rev Religious Res. 2008;49:395-414.
21. Ano GG, Vasconcelles EB. Religious coping and psychological adjustment to stress: a meta-analysis. J Clin Psychol. 2005;61:461-480.
22. Dew RE, Daniel SS, Goldston DB, et al. A prospective study of religion/spirituality and depressive symptoms among adolescent psychiatric patients. J Affect Disord. 2009 May 16; .
23. Pargament KI Koenig HG, Perez LM. De vele methoden van religieuze coping: ontwikkeling en eerste validatie van de RCOPE. J Clin Psychol. 2000;56:519-543.
24. Baetz M, Bowen R, Jones G, Koru-Sengul T. How spiritual values and worship attendance relate to psychiatric disorders in the Canadian population. Can J Psychiatry. 2006;51:654-661.
25. Fehring RJ, Miller JF, Shaw C. Spiritual well-being, religiosity, hope, depression, and other mood states in elderly people coping with cancer. Oncol Nurs Forum. 1997;24:663-671.
26. Nelson CJ, Rosenfeld B, Breitbart W, Galietta M. Spirituality, religion, and depression in the terminally ill. Psychosomatiek. 2002;43:213-220.
27. Shreve-Neiger A, Edelstein BA. Religion and anxiety: a critical review of the literature. Clin Psychol Rev. 2004;24:379-397.
28. Freud S. Obsessieve handelingen, religieuze praktijken. In: Strachey J, getrans-ed. Herdrukt (1953â1974) in de Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Deel 7. Londen: Hogarth Press; 1907.
29. Lewis CA. Cleanliness is next to godliness: religiositeit en obsessiviteit. J Religion Health. 1998;37:49-61.
30. Tek C, Ulug B. Religiosity and religious obsessions in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2001;104:99-108.
31. Connor KM, Davidson JR, Lee LC. Spirituality, resilience, and anger in survivors of violent trauma: a community survey. J Trauma Stress. 2003;16:487-494.
32. Harris JI, Schoneman SW, Carrera SR. Approaches to religiosity related to anxiety among college students. Men Health Religion Cult. 2002;5:253-265.
33. Abdel-Khalek AM. Angst voor de dood in Spanje en vijf Arabische landen. Psychol Rep. 2003;93:527-528.
34. Mohr S, Huguelet P. De relatie tussen schizofrenie en religie en de implicaties voor de zorg. Swiss Med Wkly. 2004;134:369-376.
35. Siddle R, Haddock G, Tarrier N, Faragher EB. Religious delusions in patients admitted to hospital with schizophrenia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:130-138.
36. Lindgren KN, Coursey RD. Spirituality and serious mental illness: a two-part study. Psychosoc Rehab J. 1995;18:93-111.
37. Mohr S, Brandt PY, Borras L, et al. Toward an integration of spirituality and religiousness into the psychosocial dimension of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163:1952-1959.
38. National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University. Zo waarlijk helpe mij God: drugsmisbruik, religie en spiritualiteit. November 2001. http://www.casacolumbia.org/templates/publications_reports.aspx. Geraadpleegd op 20 november 2009.
39. Nasim A, Utsey SO, Corona R, Belgrado FZ. Religiosity, refusal efficacy, and substance use among African-American adolescents and young adults. J Ethn Subst Abuse. 2006;5:29-49.
40. Marsiglia FF, Kulis S, Nieri T, Parsai M. God forbid! Substance use among religious and non-religious youth. Am J Orthopsychiatry. 2005;75:585-598.
41. Stone RA, Whitbeck LB, Chen X, et al. Traditional practices, traditional spirituality, and alcohol cessation among American Indians. J Stud Alcohol. 2006;67:236-244.
42. Blass DM. A pragmatic approach to teaching psychiatry residents the assessment and treatment of religious patients. Acad Psychiatry. 2007;31:25-31.
43. Lawrence RM, Duggal A. Spiritualiteit in psychiatrische opleiding en training. J R Soc Med. 2001;94:303-305.
44. Anandarajah G, Hight E. Spirituality and medical practice: using the HOPE questions as a practical tool for spiritual assessment. Am Fam Physician. 2001;63:81-89.
45. Fallot R. Spiritualiteit en religie in herstel: enkele actuele vraagstukken. Psychiatr Rehabil J. 2007;30:261-270.
46. Koenig HG. Religion and mental health: what should psychiatrists do? Psychiatr Bull. 2008;32:201-203.
47. Azhar MZ, Varma SL. Cognitieve psychotherapie voor intrinsiek religieuze cliënten: een twee jaar follow-up. Malaysian J Psychiatry. 1999;7:19-29.
48. Propst LR, et al. Comparative efficacy of religious and nonreligious cognitive-behavioral therapy for the treatment of clinical depression in religious individuals. J Consult Clin Psychol. 1992;60:94-103.
49. Kehoe N. Spiritualiteitsgroepen bij ernstige psychische aandoeningen. South Med J. 2007;100:647-648.