Free Press

De toekomst van de Affordable Care Act (ACA) blijft onzeker nu de grondwettigheid van de wet opnieuw zal worden beoordeeld door het Amerikaanse Hooggerechtshof in de zaak California v. Texas1 (in de lagere rechtbanken bekend als Texas v. U.S.). De pleidooien zijn gepland voor dinsdag 10 november 2020. Deze lopende rechtszaak betwist de bepaling van de ACA over de minimaal noodzakelijke dekking (bekend als het individuele mandaat) en doet vragen rijzen over het voortbestaan van de hele wet. Het individuele mandaat bepaalt dat de meeste mensen een minimumniveau van ziekteverzekeringsdekking moeten aanhouden; wie dat niet doet, moet een financiële boete betalen (bekend als de gedeelde verantwoordelijkheid) aan de IRS. Het individuele mandaat werd in 2012 door een vijfkoppige meerderheid van het Hooggerechtshof in NFIB v. Sebelius gehandhaafd als een constitutionele uitoefening van de belastingbevoegdheid van het Congres.

In de Tax Cuts and Jobs Act (TCJA) van 2017 stelde het Congres de gedeelde verantwoordelijkheidsbetaling vanaf 1 januari 2019 vast op nul dollar, wat leidde tot de huidige rechtszaak. In december 2019 bevestigde het U.S. Court of Appeals for the 5th Circuit het besluit van de trial court dat het individuele mandaat niet langer grondwettelijk is omdat de bijbehorende financiële boete niet langer “ten minste enige inkomsten” voor de federale overheid oplevert.2 Maar in plaats van te beslissen of de rest van de ACA moet worden neergehaald, stuurde de 5th Circuit de zaak terug naar de trial court voor aanvullende analyse. Het Hooggerechtshof heeft er nu echter mee ingestemd de zaak te herzien.

De ACA blijft van kracht zolang de rechtszaak loopt. Maar als de wet uiteindelijk geheel of grotendeels wordt verworpen, zal dit complexe en verstrekkende gevolgen hebben voor het gezondheidszorgstelsel van de natie en bijna iedereen op de een of andere manier treffen. Een groot aantal ACA-bepalingen zou kunnen worden geëlimineerd, waaronder bescherming voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, subsidies om individuele ziektekostenverzekeringen betaalbaarder te maken, uitgebreide toegang tot Medicaid, dekking van jonge volwassenen tot 26 jaar onder de verzekeringspolissen van hun ouders, dekking van preventieve zorg zonder een deel van de kosten voor de patiënt, het dichten van het donutgat onder Medicare’s geneesmiddelenuitkering, en een reeks belastingverhogingen om deze initiatieven te financieren.

Dit persbericht beantwoordt de belangrijkste vragen over de rechtszaak in afwachting van een beslissing van het Hooggerechtshof over het voortbestaan van de ACA.

1. Wie daagt de ACA uit?

Een groep van 20 staten, onder leiding van Texas, klaagde de federale overheid aan in februari 2018, met als doel de hele ACA te laten vernietigen (de “staatsklagers”).3 Deze staten worden vertegenwoordigd door 18 Republikeinse procureurs-generaal en 2 Republikeinse gouverneurs. Na Democratische overwinningen in de tussentijdse verkiezingen van 2018 trokken twee van deze staten, Wisconsin en Maine, zich begin 2019 terug uit de zaak, waardoor 18 staten overblijven die de ACA in hoger beroep aanvechten (figuur 1).4

Twee individuen voegden zich in april 2018 bij de rechtszaak in de rechtbank, als eisers die de ACA aanvechten.5 Deze eisers zijn zelfstandige inwoners van Texas die beweren dat het individuele mandaat hen verplicht om een ziektekostenverzekering te kopen die ze anders niet zouden kopen, hoewel er geen boete is als ze geen dekking kopen.

2. Wat is het standpunt van de federale regering in de zaak, en hoe is het in de loop van de tijd veranderd?

Tijdens de rechtszaak heeft de federale regering de grondwettelijkheid van het individuele mandaat van de ACA niet verdedigd. In plaats daarvan is de federale regering het eens met de eisers van de staat en individuele eisers dat het individuele mandaat niet langer grondwettelijk is onder de belastingbevoegdheid van het Congres als gevolg van de TCJA-bepaling die de financiële boete op nul stelt.6 Het is ongebruikelijk dat de federale regering een standpunt inneemt dat niet probeert een federale wet te handhaven.

In tegenstelling tot de eisers betoogde de federale regering voor de rechtbank dat alleen de ACA-beschermingen voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, waaronder gegarandeerde uitgifte en community rating, samen met het individuele mandaat zouden moeten worden vernietigd. De federale regering nam het standpunt in dat deze bepalingen niet effectief kunnen functioneren zonder het individuele mandaat, maar dat de rest van de ACA moet kunnen blijven bestaan.

Notably, de federale regering veranderde haar standpunt terwijl de zaak in hoger beroep was bij de 5th Circuit (figuur 2). Ten eerste nam de federale regering wat de 5th Circuit een “significante verandering in procespositie “7 noemde, door te besluiten de beslissing van de rechtbank te steunen dat het individuele mandaat onlosmakelijk verbonden is met de gehele ACA.8 Deze verandering kwam nadat de federale regering in hoger beroep was gegaan, met het verzoek aan de 5th Circuit om de beslissing van de rechtbank te herzien. Vervolgens bracht de federale overheid nieuwe argumenten naar voren over de omvang van de genoegdoening die de rechtbank zou moeten toekennen, door te stellen dat de federale overheid moet worden verboden om alleen de ACA-bepalingen uit te voeren die de eisers schade berokkenen. De federale regering heeft bijvoorbeeld “verschillende strafrechtelijke statuten geïdentificeerd die worden gebruikt om individuen te vervolgen die ons gezondheidszorgsysteem bedriegen” die deel uitmaken van de ACA waarvan zij vindt dat ze moeten overleven.9 De federale regering heeft ook voor het eerst in de 5th Circuit betoogd dat elk verbod op handhaving van de ACA alleen in de eisende staten zou moeten gelden.10

De federale regering vraagt het Hooggerechtshof om haar te verbieden alleen de ACA-bepalingen te handhaven waarvan is vastgesteld dat ze de individuele eisers schaden. Hoewel de federale regering stelt dat de gehele ACA ongeldig moet worden verklaard (omdat het individuele mandaat niet langer grondwettelijk is en niet kan worden losgekoppeld van de rest van de wet), wil de federale regering niet dat het Hof haar verbiedt om nog steeds delen van de wet uit te voeren. In plaats daarvan wil de federale regering een meer beperkte remedie: zij stelt dat “relief should reach only the enforcement of the ACA provisions that letsed the individual plaintiffs. “11 De federale regering heeft niet duidelijk aangegeven welke specifieke ACA-bepalingen in deze categorie vallen en vraagt het Hooggerechtshof om de zaak terug te sturen naar de lagere rechtbanken om deze kwestie te bepalen.12

3. Wie verdedigt de ACA?

Andere 17 staten, aangevoerd door Californië, kregen toestemming van de rechtbank om tussen te komen in de zaak en de ACA te verdedigen (de “state intervener-defendants”). Vervolgens stond de 5th Circuit nog eens vier staten toe om in hoger beroep in de zaak tussen te komen, waarmee het totale aantal staten dat de ACA verdedigde in de zaak op 21 kwam.13 Daarnaast dienden zes staten een amicus brief in bij het Hooggerechtshof ter ondersteuning van de ACA (figuur 1).

De 5th Circuit stond ook toe dat het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden in de zaak tussenkwam om de ACA in hoger beroep te verdedigen.14 Het 5e Circuit heeft echter niet beslist of het Huis de status heeft om het beroep door te zetten.15 De status van de staatsinterveniënten en/of het Huis is in deze zaak van bijzonder belang, aangezien de federale overheid de ACA niet verdedigt (figuur 3). Bij het Hooggerechtshof betwisten de partijen niet, en het Hof heeft niet gevraagd om een briefing over de mogelijkheid van Californië om in beroep te gaan (Californië en het Huis hebben beide certific-petitions ingediend waarin dezelfde kwesties aan de orde worden gesteld, en het Hof heeft de petitie van Californië aanvaard).

. Texas

4. Wat heeft het 5e Circuit beslist?

Het 5e Circuit heeft een 2:1 beslissing genomen waarbij het individuele mandaat ongrondwettig wordt verklaard en de zaak wordt teruggestuurd naar de rechtbank voor een aanvullende analyse over de vraag of de rest van de ACA kan overleven. Er zijn drie belangrijke kwesties in deze zaak: (A) de vraag of de partijen de bevoegdheid van de rechtbank kunnen inroepen; (B) de vraag of het individuele mandaat van de ACA, zoals gewijzigd door de TCJA, grondwettelijk is; en (C) de vraag of, als het mandaat ongrondwettelijk is, het kan worden losgekoppeld van de rest van de ACA, of dat, anderzijds, andere bepalingen van de ACA ook ongeldig moeten worden verklaard. Figuur 4 illustreert de juridische vragen en mogelijke uitkomsten in de zaak.

(A) The parties have standing to litigate the case.

The 5th Circuit decided that the case presented a live controversy for it to resolve, despite the unusual alignment of the parties’ positions. Hoewel de federale overheid “in almost complete agreement on the merits of the case” is met de eisers, heeft zij ook aangegeven dat zij de ACA zal blijven handhaven tenzij of totdat een rechter een definitieve uitspraak doet waarbij de wet wordt vernietigd.16 De staatsinterveniënten hebben de status om in beroep te gaan omdat zij schade zouden ondervinden van het verlies van federale ACA-financiering, zoals de financiering van de Medicaid-uitbreiding en het Medicaid Community First Choice verzorgingsprogramma, als de beslissing van de rechtbank wordt bevestigd.17

De 5th Circuit heeft besloten dat zowel de individuele eisers als de staatseisers de status hebben om de ACA voor de rechter aan te vechten. De procesbevoegdheid zorgt ervoor dat federale rechtbanken beslissen over daadwerkelijke zaken of controverses, zoals vereist door de Amerikaanse grondwet. Procesbevoegdheid is essentieel voor de rechter om over een zaak te kunnen oordelen en kan daarom niet worden afgewezen. Om een procesbevoegdheid te verkrijgen, moet een partij een schade lijden die concreet en actueel is of dreigt te worden, die redelijkerwijs kan worden herleid tot het gewraakte gedrag en die waarschijnlijk zal worden hersteld door een gunstige uitspraak van de rechter. De 5th Circuit was het eens met de rechtbank dat de individuele eisers standing hebben omdat ze geld hebben uitgegeven dat ze anders, zonder het individuele mandaat, niet zouden hebben uitgegeven om een ziektekostenverzekering te kopen.18 De 5th Circuit besloot ook dat de staatseisers standing hebben omdat ze kosten maken door het individuele mandaat omdat ze moeten controleren welke staatswerknemers een minimale essentiële dekking hebben.19

Het dissent kwam tot de tegenovergestelde conclusie en vond dat noch de individuele noch de staatseisers standing hebben om de zaak aanhangig te maken. Volgens de dissent is elke schade die de individuele eisers hebben ondervonden “geheel aan zichzelf te wijten” omdat hen “absoluut niets” zal overkomen als zij geen verzekering kopen om aan het individuele mandaat te voldoen nu de boete is vastgesteld op nul.20 De dissent concludeerde ook dat de staatsklagers geen standing hebben omdat ze geen bewijs hebben geleverd waaruit blijkt dat “ten minste enkele staatswerknemers zich hebben ingeschreven in door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering” of dat “iemand zich heeft ingeschreven in hun Medicaid-programma’s uitsluitend vanwege de niet-afdwingbare dekkingsvereiste. “21

(B) Het individuele mandaat is ongrondwettelijk nadat de TCJA de financiële boete op nul heeft gesteld.

De 5th Circuit besloot dat het individuele mandaat zoals gewijzigd door de TCJA ongrondwettelijk is. De rechtbank was het eens met de staats- en individuele eisers en de bewering van de federale regering dat de eis om enige inkomsten te genereren “essentieel” is voor de eerdere bevinding van het Hooggerechtshof in NFIB dat het individuele mandaat kon worden gered als een geldige uitoefening van de bevoegdheid van het Congres om belasting te heffen.22 Zonder dat kenmerk is het mandaat een bevel om een ziektekostenverzekering te kopen, wat, zoals het Hooggerechtshof in NFIB oordeelde, een ongrondwettelijke uitoefening is van de bevoegdheid van het Congres om de interstatelijke handel te reguleren.

De dissent concludeerde dat het individuele mandaat grondwettelijk blijft omdat de TCJA-wijziging “een wet is die niets doet. “23 De dissent redeneerde dat de TCJA de tekst van de dekkingsvereiste niet heeft gewijzigd en daarom het individuele mandaat niet heeft veranderd in een verplicht bevel om een verzekering te kopen. In plaats daarvan “veranderde het Congres de parameters” van de keuze om al dan niet een verzekering af te sluiten van het betalen van een belastingboete tot “helemaal geen gevolgen. “24

(C) De analyse van de trial court over de vraag of het individuele mandaat scheidbaar is van de rest van de ACA was onvolledig.

De 5th Circuit stuurde de zaak terug naar de trial court voor een aanvullende analyse over welke ACA-bepalingen moeten overleven zonder het individuele mandaat. De rechtbank richtte zich ten onrechte op de intentie van het Congres in 2010 bij het aannemen van de ACA en had in plaats daarvan moeten kijken naar de intentie van het Congres bij het aannemen van de TCJA en het op nul zetten van de gedeelde verantwoordelijkheidsbetaling in 2017.25 Daarbij had de rechtbank “een fijnere kam moeten gebruiken…. . en een diepgaander onderzoek instellen naar welke bepalingen van de ACA het Congres heeft bedoeld om onlosmakelijk verbonden te zijn met het individuele mandaat. . us its best judgement to determine how best to break the ACA down into constituent groups, segments, or provisions to be analyzed. “26

The 5th Circuit also directed the trial court to consider the federal government’s new argument that any order prohibiting enforcement of the ACA should extend only to provisions that blessed the plaintiffs and apply only in the plaintiff states. De rechtbank kan nagaan of de federale regering dit argument tijdig heeft aangevoerd en of het precedent van het Hooggerechtshof een dergelijke beperking van het rechtsmiddel ondersteunt.27

De dissent bekritiseerde het verzuim van de meerderheid om de zaak terug te sturen naar de trial court in plaats van de scheidbaarheidskwestie op te lossen. Scheidbaarheid is een rechtsvraag, die de 5th Circuit had kunnen oplossen zonder de zaak terug te sturen naar de trial court. De dissent was het met de meerderheid eens dat de scheidbaarheid moet worden getoetst aan de intentie van het Congres bij het aannemen van de TCJA in 2017. De dissent concludeerde echter dat het feit dat het Congres het bedrag van de belastingboete in nul veranderde terwijl de rest van de ACA van kracht bleef, aangeeft dat het Congres de bedoeling had dat alle andere bepalingen van kracht bleven.28

5. Wat gebeurt er bij het Hooggerechtshof?

Het Hooggerechtshof heeft ermee ingestemd om vier juridische vragen in de zaak te beoordelen. Ten eerste zal het Hof nagaan of Texas en de individuele eisers bevoegd zijn om de rechtszaak aan te spannen om het individuele mandaat aan te vechten. Als dat het geval is, zal het Hof bepalen of de TCJA het individuele mandaat ongrondwettig heeft gemaakt. Als het mandaat ongrondwettig is, zal het Hof beslissen of de rest van de ACA kan overleven. Tot slot, als de hele ACA ongeldig wordt verklaard, zal het Hof beslissen of de hele wet in het hele land onuitvoerbaar moet zijn of dat het alleen onuitvoerbaar moet zijn voor zover de bepalingen de individuele eisers schaden.

De zaak zal worden betoogd bij het Hooggerechtshof op 10 november 2020. Het Hof heeft een uur en twintig minuten uitgetrokken voor het pleidooi, met 40 minuten voor elke kant. Californië zal 30 minuten pleiten van de tijd die is ingeruimd voor de partijen die de ACA verdedigen, terwijl het Huis de resterende 10 minuten zal bepleiten. De tijd voor de partijen die de ACA aanvechten zal gelijk verdeeld worden tussen de federale regering en Texas, met 20 minuten voor elk. Het Hof heeft de motie van Ohio en Montana om deel te nemen aan het pleidooi als amici curiae ter ondersteuning van geen van beide partijen afgewezen. De beslissing zou pas aan het eind van de termijn in juni 2021 kunnen vallen.

Vooruitblik

Als het Hooggerechtshof vindt dat het individuele mandaat ongrondwettelijk is en alleen die bepaling ongeldig verklaart, zal het praktische resultaat in wezen hetzelfde zijn als de ACA nu bestaat, zonder een afdwingbaar mandaat. Als het Hooggerechtshof het standpunt inneemt dat de federale regering tijdens de rechtszaak heeft ingenomen en zowel het individuele mandaat als de bescherming voor mensen met reeds bestaande aandoeningen ongeldig verklaart, dan blijft de federale financiering van premiesubsidies en de Medicaid-uitbreiding bestaan en is het aan de staten om de verzekeringsbeschermingen al dan niet opnieuw in te voeren. Het Hooggerechtshof zou ook kunnen beslissen dat Texas en de individuele eisers niet de status hebben om de rechtszaak aan te spannen, waardoor de ACA zoals die nu bestaat van kracht zou kunnen blijven.

De meest verstrekkende gevolgen, die bijna elke Amerikaan op de een of andere manier beïnvloeden, zullen zich voordoen als het Hooggerechtshof uiteindelijk besluit dat de ACA geheel of grotendeels moet worden vernietigd, zoals de federale regering nu betoogt. Het aantal niet-ouderen die onverzekerd zijn, daalde met 18,6 miljoen tussen 2010 en 2018, toen de ACA in werking trad. De ACA bracht belangrijke veranderingen in de individuele verzekeringsmarkt, waaronder het verplicht stellen van bescherming voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, het creëren van verzekeringsmarktplaatsen en het toestaan van premiesubsidies voor mensen met lage en bescheiden inkomens. De ACA bracht ook andere ingrijpende veranderingen aan in het hele gezondheidszorgsysteem, waaronder het uitbreiden van Medicaid tot volwassenen met een laag inkomen; het verplichten van particuliere verzekeringen, Medicare, en Medicaid-uitbreiding tot dekking van preventieve diensten zonder een deel van de kosten voor de patiënt; het geleidelijk opheffen van de dekkingskloof van Medicare-geneesmiddelen op recept; het verminderen van de groei van Medicare-betalingen aan zorgverleners en verzekeraars; het opzetten van nieuwe nationale initiatieven ter bevordering van de volksgezondheid, de kwaliteit van de zorg, en hervormingen van de leveringssystemen; en het toestaan van een verscheidenheid aan belastingverhogingen om deze veranderingen te financieren. Al deze bepalingen kunnen ongedaan worden gemaakt als de ACA geheel of grotendeels door de rechter wordt vernietigd, en het zou enorm ingewikkeld zijn om deze bepalingen te ontkoppelen van het totale gezondheidszorgsysteem.

Voorlopig blijft de ACA van kracht. De oorspronkelijke beslissing van de rechtbank dat de hele ACA ongeldig moet worden verklaard, is nooit uitgevoerd en is vernietigd door het 5e Circuit. Bovendien heeft de Trump-regering aangegeven dat het van plan is om door te gaan met de handhaving van de ACA terwijl het beroep in behandeling is. Hoewel de beslissing van het Hooggerechtshof in de zaak pas in juni 2021 zou kunnen vallen, zal de beslissing van het Hof om de zaak nu te herzien, zonder te wachten tot de lagere rechtbanken hun herziening hebben voltooid, de tijd dat de toekomst van de ACA onzeker blijft tot een minimum beperken.29 Als het Hooggerechtshof er niet mee had ingestemd om de zaak nu te herzien, zou de rechtszaak waarschijnlijk nog enkele jaren hebben voortgeduurd, terwijl de rechtbank een nieuwe beslissing over de scheidbaarheid nam en die beslissing vervolgens werd herzien door de 5th Circuit, alvorens terug te keren naar het Hooggerechtshof. Nog steeds, 10 jaar na de invoering, is de enige zekerheid voor de ACA in de nabije toekomst dat er voortdurende onzekerheid is over het uiteindelijke voortbestaan ervan.