NEW YORK – “Iniziare basso, andare piano” è il mantra tipico della psicofarmacologia infantile, ma potrebbe fare un enorme disservizio ai bambini con disturbi d’ansia.
Mentre gli antidepressivi possono davvero aiutare questi bambini, la maggior parte dei medici usa una dose troppo bassa per controllare efficacemente i sintomi, il dott. John T. Walkup ha detto in un aggiornamento di psicofarmacologia sponsorizzato dall’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
“Se si usa una dose troppo bassa, non si ottiene la qualità dell’effetto che si potrebbe,” ha detto il Dr. Walkup, vice presidente di psichiatria infantile e adolescenziale al New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. “Questo lascia i bambini con lo stigma di essere sotto medicina e lo stigma di avere un trattamento residuo. Non riesco a pensare a niente di più cattivo da fare a un bambino. Per favore, per favore, pensate a spingere le dosi di questi farmaci in modo da dare ai bambini la possibilità di rispondere al meglio che possono.”
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) hanno dimostrato benefici per i bambini ansiosi, ma quasi nessuno dosi giovani pazienti nelle quantità studiate, ha detto. Il Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study è un esempio di successo di dosi più elevate di SSRI (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
“Per favore, pensate a spingere le dosi di questi farmaci in modo da dare ai bambini la possibilità di rispondere al meglio che possono.”
Lo studio di 12 settimane ha randomizzato 488 bambini con disturbi d’ansia alla terapia cognitivo-comportamentale, sertralina, o una combinazione di entrambi. Il design del dosaggio era flessibile; ai medici è stato detto di aumentare la dose fino a quando i sintomi sono scomparsi o si sono verificati effetti collaterali.
“Questa era una titolazione forzata. Abbiamo iniziato con 25 mg/giorno per una settimana, siamo passati a 50 mg/giorno la seconda settimana, siamo rimasti lì per un mese, e poi abbiamo titolato fino a 100 mg e 150 mg. Non appena abbiamo visto effetti collaterali, o se il bambino era in remissione, abbiamo fatto marcia indietro.”
Dopo 12 settimane, la dose media giornaliera di sertralina nel gruppo di combinazione era di 134 mg/giorno. Nel gruppo di sola sertralina, due bambini si ritirarono dal trattamento a causa di un effetto avverso. Nel gruppo di combinazione, non ci sono stati ritiri per effetti avversi. Il farmaco è stato efficace – il 60% dei bambini nel gruppo di soli farmaci è migliorato significativamente, così come l’81% di quelli nel gruppo di terapia combinata.
Ma la dose finale di sertralina era fino a cinque volte superiore alla dose di 25-37,5 mg/giorno comunemente usata nella comunità psichiatrica, ha detto il dottor Walkup. “Con una dose così bassa, si avranno molti trattamenti parziali e remissioni incomplete. Il tipo di titolazione visto negli studi clinici di successo spinge alla massima dose sicura, mentre la maggior parte di ciò che i medici cercano è la dose efficace più bassa. Il problema con questo è che si sottopassa, si sottotratta, e si lasciano i bambini paralizzati dal recupero parziale.”
Il dottor Walkup consiglia una revisione della letteratura per i medici che non hanno familiarità con la titolazione forzata degli SSRI. “Guardate le prove e se non state dosando nell’arco di tempo e nei dosaggi usati in quelle prove, probabilmente state andando troppo lentamente e troppo in basso. Pensate a dove dovreste essere prima di chiamare un farmaco un fallimento e fermarlo.”
Un altro ostacolo per alcuni è la prescrizione off-label, ha notato. La Food and Drug Administration ha approvato quattro SSRI per il disturbo ossessivo-compulsivo e due per la depressione. Ma nessuno dei farmaci è approvato per l’ansia da disturbo non ossessivo-compulsivo.
Nonostante gli studi positivi, “La possibilità che uno di questi farmaci sia mai approvato dalla FDA è minima o nulla”, ha detto il dottor Walkup. “Quindi, se avete intenzione di seguire le prove nel trattamento dell’ansia infantile, dovrete prescrivere off-label e dovrete essere a vostro agio con questo.”
Il dottor Walkup ha rivelato che è un consulente della Shire Pharmaceuticals e ha ricevuto il sostegno alla ricerca da Abbott Laboratories, Lilly e Pfizer.