Free Press

Treatment

Treatment choices fall into four main categories: nonpharmacologic, pharmacologic, complementary and alternative, and surgical. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie należy rozpocząć od najbezpieczniejszych i najmniej inwazyjnych terapii, zanim przejdzie się do bardziej inwazyjnych, drogich terapii. Wszyscy pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów powinni otrzymywać przynajmniej część terapii z dwóch pierwszych kategorii. Postępowanie chirurgiczne powinno być zarezerwowane dla tych, u których nie ma poprawy po zastosowaniu terapii behawioralnej i farmakologicznej oraz u których ból jest nie do opanowania i dochodzi do utraty funkcji.

Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej zostały zalecone przez amerykańskie i brytyjskie towarzystwa specjalistyczne.7,8 Na rycinie 5 przedstawiono podejście typu stepped-care w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów.

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Leczenie niefarmakologiczne często rozpoczyna się od ćwiczeń fizycznych. W randomizowanym badaniu klinicznym porównano nadzorowane ćwiczenia w warunkach domowych z brakiem ćwiczeń u 786 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Program ćwiczeń składał się z ćwiczeń wzmacniających mięśnie oraz ćwiczeń zakresu ruchu. Badacze stwierdzili istotną statystycznie poprawę w potwierdzonej skali objawów choroby zwyrodnieniowej stawów po 6, 12, 18 i 24 miesiącach.9

W przeglądzie Cochrane dotyczącym ćwiczeń w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych stwierdzono, że ćwiczenia na lądzie mogą powodować krótkotrwałe zmniejszenie bólu i poprawę funkcji fizycznych.10 W podobnym przeglądzie Cochrane dotyczącym ćwiczeń w wodzie w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych wykazano poprawę, ale wyniki nie były tak wiarygodne.11 W randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem 200 osób porównano edukację prowadzoną przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z ćwiczeniami nadzorowanymi przez fizykoterapeutę. Program ćwiczeń pod nadzorem miał lepsze wyniki krótkoterminowe, ale po 36 tygodniach nie odnotowano już różnic.12

Terapeutyczne ultradźwięki są metodą fizykoterapii często stosowaną w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. W przeglądzie Cochrane dotyczącym tej metody stwierdzono, że chociaż odnotowano statystycznie istotną poprawę w wizualnie analogowych skalach bólu po zastosowaniu terapeutycznych ultradźwięków w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, znaczenie kliniczne tych zmian jest wątpliwe.13 Autorzy stwierdzili, że badania miały zbyt małą moc, aby właściwie określić skuteczność terapeutycznych ultradźwięków w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego lub biodrowego. W przeglądzie Cochrane dotyczącym przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów nie stwierdzono istotnej klinicznie poprawy w zakresie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych.14

Ponieważ otyłość jest uważana za główny czynnik ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów, w badaniach sprawdzano, czy zmniejszenie masy ciała poprawia wyniki leczenia. W metaanalizie dotyczącej redukcji masy ciała i choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych stwierdzono, że utrata masy ciała o 5% w stosunku do wartości wyjściowej była wystarczająca do zmniejszenia niepełnosprawności.15 Dodatkowo, ból i niepełnosprawność zmniejszyły się, jeśli pacjenci stracili więcej niż 6 kg.15 Ćwiczenia aerobowe są ważne dla utraty masy ciała, ale mogą stanowić wyzwanie u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów nośnych. W takich przypadkach pomocne może być pływanie, trening eliptyczny, jazda na rowerze i ćwiczenia górnych partii ciała.

Inne niefarmakologiczne metody leczenia obejmują usztywnienie i szynowanie w celu wsparcia bolesnych lub niestabilnych stawów. Laska może pomóc w zmniejszeniu obciążenia wagowego u osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub kolanowego, ale musi być odpowiednio dopasowana i używana po stronie przeciwnej do chorego stawu.3

LEKI FARMAKOLOGICZNE

Podstawą leczenia łagodnej choroby zwyrodnieniowej stawów jest acetaminofen.16 Jest on niedrogi, bezpieczny i skuteczny. W przeglądzie Cochrane z 2006 r. stwierdzono, że acetaminofen jest lepszy niż placebo w leczeniu łagodnej choroby zwyrodnieniowej stawów i porównywalny z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), ale z mniejszą liczbą działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.16 Pacjentów należy poinstruować, aby przyjmowali od 650 do 1000 mg acetaminofenu do czterech razy dziennie w celu złagodzenia objawów choroby zwyrodnieniowej stawów. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zaleca przyjmowanie nie więcej niż 4000 mg acetaminofenu dziennie, aby uniknąć toksycznego wpływu na wątrobę. Ponadto ostrzega pacjentów, aby byli świadomi zbieżnego stosowania innych leków dostępnych bez recepty lub na receptę, które mogą zawierać acetaminofen.17

Gdy acetaminofen nie kontroluje objawów lub gdy objawy są umiarkowane do ciężkich, zaleca się terapię NLPZ. NLPZ jako klasa mają przewagę nad acetaminofenem w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów.16 Pacjentów przyjmujących NLPZ należy ostrzec przed działaniami niepożądanymi, które mogą obejmować krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia czynności nerek i wzrost ciśnienia tętniczego (liczba koniecznych działań niepożądanych = 12).16 Nie przeprowadzono wielu badań porównujących leki niesteroidowe, dlatego zaleca się stosowanie tańszych produktów generycznych (np. ibuprofen, naproksen, diklofenak). Inhibitory cyklooksygenazy-2, takie jak celekoksyb (Celebrex), charakteryzują się lepszym profilem bezpieczeństwa pod względem działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego,18 ale są drogie i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.19 W tabeli 2 wymieniono leki powszechnie stosowane w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów, typowe dawkowanie i względne koszty.